一、適應(yīng)證及應(yīng)用原則

術(shù)后患兒常因心功能不全、呼吸衰竭、腎功能不全、消化道出血等情況，不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或僅憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足能量的供給，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)。PN是指將各種營養(yǎng)素經(jīng)胃腸道以外的途徑（靜脈系統(tǒng)）進(jìn)行補(bǔ)充。當(dāng)它作為惟一營養(yǎng)供給方式時(shí)，稱為完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）；如患兒可經(jīng)胃腸道獲得部分營養(yǎng)物質(zhì)，尚需經(jīng)靜脈補(bǔ)充不足部分，稱為部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）。

心臟手術(shù)后，只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法進(jìn)行或不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。對(duì)于預(yù)計(jì)將長期使用呼吸機(jī)的患兒，可在術(shù)后第2天血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即開始使用腸外營養(yǎng)，一旦胃腸道功能恢復(fù)，則應(yīng)盡可能保持部分經(jīng)消化道喂養(yǎng)，將腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行，當(dāng)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)量達(dá)到50ml／（kg·d）時(shí)停用腸外營養(yǎng)過渡到TEN。

二、靜脈營養(yǎng)的輸注途徑與方法

1．輸注途徑 分為周圍靜脈途徑和中心靜脈途徑，心外科術(shù)后患兒由于多具備深靜脈導(dǎo)管，以使用中心靜脈途徑為主。必要時(shí)也可采取經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。

2．輸注方法

（1）持續(xù)輸注法：將全天預(yù)制的營養(yǎng)液在24h內(nèi)勻速輸入體內(nèi)的方法，是心外科術(shù)后患兒常用的方法。

（2）循環(huán)輸注法：將全天預(yù)制的營養(yǎng)液在12～18h輸入體內(nèi)的方法。此方法可以減少由于持續(xù)輸注引發(fā)的肝毒性，但因輸注時(shí)間內(nèi)液體負(fù)荷量較大且停止時(shí)易引起血糖的突然變化，故不適用于小嬰兒及心功能不全的患兒。

三、營養(yǎng)素的成分及用法

（一）葡萄糖

葡萄糖作為糖類，是腸外營養(yǎng)時(shí)最主要的非蛋白能量來源，每克葡萄糖可提供3．4kcal熱量。

小兒靜脈營養(yǎng)中使用葡萄糖的注意事項(xiàng)如下。

1．糖濃度 周圍靜脈腸外營養(yǎng)的糖濃度一般為8%～10%，最高為13%，但對(duì)血管刺激較大，易引發(fā)靜脈炎。中心靜脈腸外營養(yǎng)可用較高的濃度，自10%～15%開始，逐漸增加，可達(dá)30%～50%。

2．糖速度 葡萄糖的輸注速度不宜太快，可從5mg／（kg· min）開始，逐漸加大，在無外源胰島素的情況下，最高糖速可達(dá)9mg／（kg·min），超過此速度或血糖＞140mg／dl時(shí)應(yīng)按5g葡萄糖：1U胰島素比例補(bǔ)充外源性胰島素。中心靜脈腸外營養(yǎng)的最高糖速可達(dá)15～20mg／（kg·min），但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，以防高血糖和滲透性利尿的發(fā)生。

糖速的計(jì)算公式為：糖速［mg／（kg·min）］＝［糖濃度（%）× 100×營養(yǎng)液輸注速度（ml／h）］／［體重（kg）×6］。

3．糖／脂肪雙能源供能系統(tǒng) 為保證正氮平衡，使氨基酸僅用于組織修復(fù)生長而非供能來源，氮／非蛋白質(zhì)能量比應(yīng)達(dá)到1∶（150～200）（即每供給1g氮同時(shí)提供150～200kcal的非蛋白質(zhì)能量）。單以葡萄糖作為非蛋白質(zhì)能源將對(duì)機(jī)體造成很多危害，故靜脈營養(yǎng)中需加入脂肪乳以構(gòu)成雙能源供能系統(tǒng)，糖／脂肪的供能比例為5∶5或6∶4。

4．其他 如患兒既往血糖穩(wěn)定，突然出現(xiàn)對(duì)輸注葡萄糖不耐受的情況，應(yīng)警惕感染或敗血癥的發(fā)生。

（二）氨基酸

氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成成分，每克氨基酸可提供4kcal熱量。氨基酸的主要功能是進(jìn)行組織修復(fù)和蛋白質(zhì)合成，因此，為維持正氮平衡，避免氨基酸作為能量來源，應(yīng)保證足夠的氮／非蛋白質(zhì)能量比。

小兒靜脈營養(yǎng)中氨基酸的使用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)如下。

1．小兒體內(nèi)的氨基酸除維持蛋白質(zhì)平衡外，還需滿足生長發(fā)育的需要，需要量較成人多，且各年齡段也有所不同：早產(chǎn)兒2．5～3．5g／（kg·d），足月兒、嬰兒2．5～3g／（kg·d），1-3歲2～2．5g／（kg·d），4-12歲2g／（kg·d）。

2．新生兒、小嬰兒由0．5g／（kg·d）、年長兒由1g／（kg·d）起用，每日增加0．5g／（kg·d），直至該年齡的需要量。

3．小兒氨基酸制劑所含氨基酸種類較多，必需氨基酸和非必需氨基酸按不同年齡特點(diǎn)進(jìn)行配制，提高了整體利用率。針對(duì)小兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟的特點(diǎn)，氨基酸注射液中還含有半必需氨基酸。如?；撬峥纱龠M(jìn)新生兒腦和視網(wǎng)膜的發(fā)育；精氨酸可刺激生長激素分泌，防止高氨血癥、促進(jìn)高分解狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成、改善免疫功能等。另外，肝功能不全及肝性腦病時(shí)需使用支鏈氨基酸，其可以競(jìng)爭(zhēng)性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障；腎功能不全時(shí)需使用腎病用氨基酸，其富含必需氨基酸、組氨酸、精氨酸，可糾正因腎功能不全引起的體內(nèi)氨基酸代謝失調(diào)。

（三）脂肪乳

脂肪乳是大豆油或紅花油與大豆磷脂或卵磷脂、甘油、水混合制成的乳化劑，分為10%、20%、30%3種濃度，每克脂肪可提供9kcal熱量。靜脈營養(yǎng)中加入脂肪，具有提供能量和脂肪酸的雙重作用，對(duì)于維持機(jī)體正常的生理功能具有重要意義。先天性心臟病術(shù)后各種營養(yǎng)素中以脂肪消耗最多，如供給不足，脂肪異化亢進(jìn)可引起心臟收縮力下降，脂肪酸缺乏會(huì)增加毛細(xì)血管通透性、加重組織滲出、影響創(chuàng)傷愈合。靜脈營養(yǎng)中脂肪成分的相對(duì)增加可抑制術(shù)后蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體恢復(fù)。

小兒靜脈營養(yǎng)中使用脂肪乳的注意事項(xiàng)如下。

1．一般患兒進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)，先使用糖、氨基酸、維生素及微量元素1～2d，再加入脂肪乳，但對(duì)于代謝性酸中毒、呼吸衰竭、敗血癥等危重患兒，因其能量需求大，最好在腸外營養(yǎng)的早期即加入脂肪乳，利于以有限的液量提供更多的能量。

2．新生兒、嬰兒的脂肪需要量為3～3．5g／（kg·d），年長兒為2．5～3g／（kg·d）。一般用20%的脂肪乳，自0．5g／（kg·d）起用，每日增加0．5g／（kg·d），直至該年齡的需要量。每日脂肪乳的輸注時(shí)間應(yīng)≥16h。

3．根據(jù)碳鏈的長短不同，脂肪乳可分為長鏈三酰甘油（long chain triglyceride，LCT）和中鏈三酰甘油（medium chain triglyceride，MCT）。MCT因具有分子量小、水溶性好、提供能量較高、生物利用過程中不需肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)、氧化迅速、不易造成肝脂肪浸潤等特點(diǎn)，較LCT更適用于小兒。胸導(dǎo)管損傷或右房壓高的患兒常因脂肪不耐受而發(fā)生乳糜血癥，使用MCT可緩解這種情況。但MCT單用時(shí)不能提供必需脂肪酸且易引起腹瀉，故目前多是將MCT與LCT按1∶1比例制成物理混合乳劑。

4．靜脈使用脂肪乳后，在常規(guī)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血小板、血脂、肝功能等情況。當(dāng)患兒出現(xiàn)脂肪超負(fù)荷綜合征（黃疸、貧血、肝脾大、細(xì)胞脂肪變性、高脂血癥等，血小板減少）或發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)禁用脂肪乳。新生兒使用脂肪乳可出現(xiàn)呼吸暫停、心動(dòng)過速、皮疹、發(fā)熱等情況，需仔細(xì)觀察。

5．正常心肌細(xì)胞供能的60%～70%來自游離脂肪酸，但在缺氧和酸中毒等情況下心肌細(xì)胞對(duì)營養(yǎng)素的適應(yīng)能力顯著減弱，過高的脂肪酸可能會(huì)加重心肌損害，而葡萄糖的利用較好，仍應(yīng)作為主要的供能底物。

（四）電解質(zhì)

電解質(zhì)包括鉀、鈉、鈣、鎂、氯、磷等，與機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及心肌細(xì)胞的正常工作密切相關(guān)。心外科圍術(shù)期常因大量利尿治療引起這些元素的波動(dòng)，應(yīng)根據(jù)臨床需要及時(shí)補(bǔ)充。

（五）維生素

由于手術(shù)及其他應(yīng)激，機(jī)體的抗氧化能力減弱，維生素A、維生素E、維生素C等維生素具有抗氧化功能，長期腸外營養(yǎng)也可引起維生素B1、維生素K等維生素的缺乏，因此應(yīng)注意補(bǔ)充這些維生素。常用的水溶性維生素制劑如水樂維他，脂溶性維生素制劑如維他利匹特，用法均為1ml／（kg·d），每日總量不超過10ml。

（六）微量元素

靜脈營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充的微量元素有鋅、銅、錳、鉻等，常用制劑如安達(dá)美，用法為1ml／（kg·d），每日總量不超過10ml，使用時(shí)應(yīng)避免過量中毒。

（七）其他重要營養(yǎng)成分

1．肉堿 小嬰兒特別是早產(chǎn)兒由于出生時(shí)體內(nèi)肉堿儲(chǔ)備較少、生物合成有限，且在感染等應(yīng)激狀況下肉堿更加缺乏，因此近年來肉堿也被認(rèn)為是術(shù)后營養(yǎng)支持必需的營養(yǎng)素。肉堿有促生長、增加蛋白質(zhì)合成、提高脂肪利用率的作用，在長期靜脈營養(yǎng)或出現(xiàn)脂肪耐受不良及肉堿缺乏癥的患兒中更應(yīng)積極補(bǔ)充。外源性左旋肉堿的口服劑型如東維力、靜脈劑型如可益能，用量為50mg／（kg·d）。

2．谷氨酰胺 谷氨酰胺是體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，其重要作用在于維護(hù)腸黏膜的完整結(jié)構(gòu)與正常功能、減少菌群易位、降低細(xì)菌與腸道黏膜的附著力，是一類非常有前途的營養(yǎng)素成分。作為快速代謝細(xì)胞（如腸黏膜上皮細(xì)胞、各種免疫細(xì)胞）的首選能源物質(zhì)，在手術(shù)創(chuàng)傷、感染、胃腸功能受損等應(yīng)激狀態(tài)下，血清谷氨酰胺濃度明顯下降，且下降程度、持續(xù)時(shí)間與疾病的嚴(yán)重程度及病死率呈正相關(guān)，因此，術(shù)后需要及時(shí)補(bǔ)充。雖然腸外補(bǔ)充谷氨酰胺的利用率較腸內(nèi)好，但其溶解度非常低、水溶液不穩(wěn)定，故目前臨床使用的靜脈營養(yǎng)中不含有谷氨酰胺，僅有口服制劑（如麥滋林）。

3．生長激素 研究表明，生長激素能夠明顯改善應(yīng)激后的代謝反應(yīng)，降低蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)氮平衡、增加脂肪氧化，對(duì)腸道黏膜有明顯的促進(jìn)生長分化的作用。因此，生長激素近年來也成為術(shù)后危重患兒或營養(yǎng)不良患兒的選擇，用法為0．2～0．4U／（kg· d），皮下注射。

四、營養(yǎng)液的配制方法及要求

1．嚴(yán)格無菌操作，由專人在專門的無菌制劑室配制。

2．將所有營養(yǎng)素成分配制在同一聚氯乙烯無菌袋中（all in one，AIO），保證無空氣進(jìn)入袋內(nèi)引發(fā)氣栓，禁止加入營養(yǎng)素以外的任何藥物，使用前于4℃冰箱保存，輸注時(shí)室溫≤25℃，24h內(nèi)輸注完畢。

3．配液步驟：將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素加入氨基酸或葡萄糖液中，將脂溶性維生素加入脂肪乳中。將添加各種營養(yǎng)素的氨基酸或葡萄糖液注入營養(yǎng)袋中，最后加入脂肪乳劑，輕輕混合搖勻。

4．高濃度制劑滲透壓應(yīng)控制在600mmol／L，最高≤700mmol／L。

五、并發(fā)癥及防治

1．導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 因心外科術(shù)后多采用中心靜脈腸外營養(yǎng)方式，較常見的為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，臨床應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)無菌操作觀念，發(fā)生感染后應(yīng)盡早明確病原、完成抗感染療程。

2．代謝相關(guān)性并發(fā)癥 因小兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟、臟器耐受性差，PN可引起各種代謝紊亂，常見的葡萄糖代謝紊亂有高血糖及高滲性非酮癥昏迷、低血糖、二氧化碳潴留等，脂肪代謝紊亂有脂肪超負(fù)荷綜合征、肝功能異常、膽汁淤滯等，氨基酸代謝紊亂有高氨血癥、高氯性代謝性酸中毒等。另外，還可發(fā)生電解質(zhì)失衡、維生素缺乏與中毒等并發(fā)癥，臨床應(yīng)遵循靜脈營養(yǎng)的實(shí)施原則，循序漸進(jìn)，動(dòng)態(tài)觀察與監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、積極予以糾正。

患兒一旦胃腸道功能恢復(fù)，應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)，將PN、EN二者結(jié)合完成設(shè)定熱量直至完全過渡到TEN。

六、營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

危重患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持，特別是PN時(shí)必須按時(shí)進(jìn)行代謝及臟器功能的監(jiān)測(cè)，通過監(jiān)測(cè)結(jié)果可以明確營養(yǎng)支持的效果，制訂出更合理的營養(yǎng)計(jì)劃，同時(shí)也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正相關(guān)并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)主要包括以下內(nèi)容。

1．液體平衡：嚴(yán)格記錄每日出入量。入量包括所有靜脈輸注液量、口服液量、管道沖洗液量，出量包括大小便、胃腸引流、體腔引流、傷口滲出及不顯性失水量（特別是在高代謝狀態(tài)下），根據(jù)每日出量考慮入量的多少及液體成分。小兒體液入量要以每千克體重來計(jì)算，精確到以毫升為單位。

2．電解質(zhì)及血?dú)夥治觯红o脈營養(yǎng)開始的早期，要特別注意其對(duì)體液酸堿平衡及電解質(zhì)的影響，至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血?dú)獠⒓皶r(shí)糾正電解質(zhì)失衡。

3．血糖、尿糖：術(shù)后患兒特別是危重者糖代謝不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)較大，故應(yīng)據(jù)臨床需求動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，病情穩(wěn)定后，每12小時(shí)查血糖1次，每24小時(shí)查尿糖1次。

4．血常規(guī)檢查：一般每24小時(shí)檢查1次，可以提示感染和及時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪超負(fù)荷引起的血小板下降、貧血等情況。

5．血生化檢查：包括清蛋白、總蛋白、肝腎功能、血脂等，這些檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)多種原因引起的代謝紊亂，開始PN時(shí)每3天監(jiān)測(cè)1次，病情穩(wěn)定后每周監(jiān)測(cè)1次。

6．免疫功能測(cè)定：總淋巴計(jì)數(shù)及其百分比、T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白的測(cè)定有助于評(píng)定患兒營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持的效果，有條件者可每2～3周1次。

7．條件允許可進(jìn)行氨基酸、微量元素的測(cè)定。

8．每日測(cè)定體重、身高、頭圍，注意排除水腫對(duì)體重的影響。

9．每周進(jìn)行1次營養(yǎng)評(píng)估。

（張燕搏）