（一）心律失常分析中應注意的問題

1．對心律失常相關癥狀的評價 對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷應注意如下。

（1）動態(tài)心電圖24h的心搏總數(shù)、最高竇性心律、平均竇性心律、伴房性快速心律失常（慢－快綜合征）、伴房室傳導阻滯或過緩的逸搏（逸搏間期2s，提示雙結(jié)病變）。

（2）診斷必須結(jié)合臨床綜合判斷。分析心房顫動病人動態(tài)心電圖時，要注意24h內(nèi)的最長RR間歇以及伴有的臨床癥狀、出現(xiàn)時間、臨床用藥和電解質(zhì)情況綜合分析。①長RR間期伴頭暈、黑矇、暈厥者，應予重視給予治療；②無癥狀而以夜間出現(xiàn)為主，白天活動心率≥130／min，則為干擾、隱匿傳導和迷走神經(jīng)影響的結(jié)果；③對應用洋地黃和控制心室率藥物者，應結(jié)合24h平均心率及是否有室性心律失常決定用藥。對于間歇性心房顫動的病人，心房顫動結(jié)束時恢復竇性搏動的第1個間期有助于我們評價患者的竇房結(jié)功能。在心房顫動的患者如果見到均齊的心室率可以見于以下幾種情況：心房顫動三度房室傳導阻滯伴交界性逸搏或室性逸搏心律；心房顫動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭映实缺壤聜?；心房顫動結(jié)束恢復竇性心律；心房顫動同時伴交界性心動過速或室性心動過速。對快速性心律失常應打印發(fā)做前后全貌心電圖，標注發(fā)作時間、持續(xù)時間及終止方法，有助于心動過速的鑒別和臨床意義分析。

2．心律失常的危險分層 持續(xù)室性心動過速、多形型室性心動過速、心室顫動等?？蓪е卵鲃恿W異常，屬復雜性或惡性室性心律失常。對室性期前收縮的危險分層應結(jié)合臨床：有眩暈、黑矇癥狀者；有器質(zhì)性心臟病，特別伴心功能不全者；室性期前收縮呈頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)者，以及在急性心肌梗死或QT間期延長基礎上發(fā)生的R－on－T現(xiàn)象，屬高危情況。

（二）動態(tài)心電圖診斷心肌缺血應注意的問題

1．注意體位、心動過速和干擾偽差引起的非缺血性ST段改變 體位性ST段改變可表現(xiàn)為ST段下移或ST段抬高，引起假陽性結(jié)果，其有下列特點。

（1）突然發(fā)生和消失，不伴胸痛和心律變化。

（2）同時影響同導聯(lián)R波振幅。

（3）下移開始時常伴一過性基線粗大波動。

（4）持續(xù)時間可短為數(shù)秒，也可＞30min。

（5）對照不同體位心電圖有助明確。動態(tài)心電圖判定缺血性ST段改變應排除下列情況：左心室肥大、束支傳導阻滯、藥物影響（地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥）、心房顫動、心房撲動。

2．不斷完善心肌缺血診斷標準 目前無統(tǒng)一標準。1999年ACC／AHA動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”標準中間隔時間從≥1min改為≥5min，更符合臨床心肌缺血發(fā)生規(guī)律。2003年北京動態(tài)心電圖學術(shù)會補充意見如下。

（1）心肌缺血性ST段改變持續(xù)時間≤30min（即＞30min可排除缺血性ST段改變）。

（2）缺血性ST段下移80%伴有心率加快，并隨（缺血加重）ST段下移加重，心率進一步加快，ST／HR比值趨向穩(wěn)定。

（3）缺血性ST段下移伴有胸痛、心律失常是缺血性ST段下移的特點。

3．注意無痛性心肌缺血 無痛性心肌缺血是冠心病最常見的缺血表現(xiàn)，為有癥狀心肌缺血的3～4倍。動態(tài)心電圖是發(fā)現(xiàn)無痛性心肌缺血的重要方法，在應用中應注意：無痛性心肌缺血的診斷必須在確診冠心病的前提下；必須排除非缺血性ST段改變。

4．運動試驗與動態(tài)心電圖檢測心肌缺血的比較

（1）動態(tài)心電圖檢測的心肌缺血閾值低（缺血閾值：ST段下移1mm時的心率，閾值越低提示冠狀動脈病變越重），運動試驗陽性者，動態(tài)心電圖檢測僅有25%～30%證實有缺血存在。

（2）運動試驗檢出的心肌缺血的程度與動態(tài)心電圖檢測缺血發(fā)生的頻率和持續(xù)時間明顯相關。

（3）動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀心肌缺血有特殊的診斷價值，并且能對心肌缺血作出定量分析，有助于指導治療和評價預后。

5．心肌缺血總負荷的應用 心肌缺血總負荷是對冠心病心肌缺血的定量分析，對判斷預后和指導治療均有一定意義，其應用時應注意：心肌缺血總負荷與其后冠狀動脈事件明顯相關；從理論上講心肌缺血總負荷有助于評估干預療效。但實際上每天都可因情緒和生活狀態(tài)的較大變化，使動態(tài)心電圖記錄評價療效十分困難。

（三）分析起搏動態(tài)心電圖注意的問題

在分析起搏動態(tài)心電圖時需要注意以下幾點。

1．起搏器的工作方式。

2．起搏器工作的基本參數(shù)。

3．起搏器的一些特殊參數(shù)，如模式轉(zhuǎn)換心房率，最大傳感器驅(qū)動頻率等。

4．起搏器置入的時間。

（四）分析動態(tài)心電圖心率變異性注意的問題

心率變異性是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的共同作用決定的，其不僅是自主神經(jīng)活動的指標，也是評價心肌梗死患者猝死、糖尿病神經(jīng)病變、充血性心力衰竭等的敏感指標。目前認為，急性心肌梗死存活者的心率變異性是預測長期預后的一個有價值的指標。也有研究認為，心率變異性是充血性心力衰竭病人心臟性死亡的獨立預測因素。影響心率變異性的因素很多，因此，這種預測同時具有很大的不確定性。在分析中應注意以下幾點。

1．在時域分析中以長時程24h為宜，特別是急性心肌梗死后的判斷不宜取任意時間段分析。如觀察藥物反應或心律失常發(fā)作前后變化，則可根據(jù)需要取不同的時段，計算幾何法指標，時間不得少于20min。各項指標不能相互取代。

2．在頻域分析中長程和短程分析應嚴格區(qū)分，根據(jù)研究內(nèi)容正確選擇長程或短程分析，兩者不能互相取代，兩者所得的結(jié)果也不能比較。

3．采樣頻率應在250～500Hz，短程分析采樣過程中最好避免期前收縮、漏搏等情況。

（許 琳）

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