【病歷摘要】 男，4歲，因“發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴呼吸急促2天”，于2010年8月14日入院。入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，可咳出較多白色泡沫樣痰，伴發(fā)熱，熱型不規(guī)則，每日發(fā)熱1～2次，體溫波動(dòng)在37．5～38．5℃，最高達(dá)40．2℃，于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注頭孢呋辛鈉3天、紅霉素3天，具體劑量不詳，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，入院前2天咳嗽加重，痰中帶有少量血絲，并伴有呼吸急促，故就診。門(mén)診以肺炎收入院。既往健康，無(wú)哮喘病家族史，無(wú)結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)異物吸入史。

體格檢查：T 37．8℃，P 100次／分，R 60次／分，BP 95／65mmHg，一般狀態(tài)可，呼吸急促，咽充血，雙肺部呼吸音粗，聞及散在呼氣相哮鳴音，心臟查體無(wú)異常，腹平軟，肝上界第6肋間，肝肋下3．0cm，質(zhì)地軟，邊緣銳。

輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)7．51×109／L，中性粒細(xì)胞比例0．615，淋巴細(xì)胞比例0．226，肺CT：右肺上葉尖段明顯實(shí)變，雙肺內(nèi)多發(fā)條片狀高密度影，提示雙肺間質(zhì)性炎癥。

入院診斷：肺炎。

【第一次查房】 （入院后1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病情如上。

住院醫(yī)師：本患兒臨床特點(diǎn)有①幼兒，起病急。②以發(fā)熱、咳嗽，加重伴呼吸急促為主癥。③無(wú)結(jié)核病史及接觸史，無(wú)明確異物吸入史。④查體：呼吸急促，肺部呼吸音粗，呼氣相干啰音，肝上界下移。⑤輔助檢查：肺部CT提示右肺上葉實(shí)變，雙肺多發(fā)條狀高密度影。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，分類無(wú)異常。首先考慮肺炎，由于患兒右上肺實(shí)變，雙肺間質(zhì)性炎癥改變，病原上考慮肺炎支原體等不典型微生物感染可能性大，故目前治療上給予阿奇霉素抗感染、霧化布地奈德、沙丁胺醇平喘消炎治療。但患兒為何近2日咳嗽加重伴明顯呼吸急促，能否用間質(zhì)性肺炎完全解釋？下一步應(yīng)如何處理？請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。

主治醫(yī)師：從本患兒病史、查體及輔助檢查結(jié)果看，肺炎存在，肺部CT提示右肺上葉實(shí)變，其余呈間質(zhì)性改變，病程已1周，故考慮肺炎支原體等不典型微生物感染可能性最大。同時(shí)需與以下疾病鑒別。①肺結(jié)核：右上肺實(shí)變需警惕肺結(jié)核，但患兒無(wú)結(jié)核病史及接觸史、已接種卡介苗，無(wú)乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺CT未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，不支持肺結(jié)核，待結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)進(jìn)一步除外，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查，取支氣管內(nèi)膜活檢、分泌物涂片等協(xié)助診斷。②支氣管異物：患兒呼吸急促、肺部有呼氣相干啰音，注意支氣管異物，但異物在上肺少見(jiàn)，且患兒家長(zhǎng)否認(rèn)異物吸入史，肺部CT未見(jiàn)明確異物影，本病可能性不大，必要時(shí)行纖維支氣管鏡探查協(xié)助診治。尚需完善以下檢查：肺炎支原體抗體、血清C反應(yīng)蛋白，協(xié)助判斷病原，纖維支氣管鏡協(xié)助明確病因及治療。目前治療方面同意住院醫(yī)師方案，抗感染、平喘、對(duì)癥支持。密切注意病情變化。

教授：同意主治醫(yī)師的分析、診斷和處理方案。肺炎支原體感染可以表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咳嗽，肺部水泡音不明顯，胸部X線片或肺CT呈現(xiàn)大葉性炎癥改變或間質(zhì)性肺炎改變，待病原學(xué)回報(bào)明確。肺結(jié)核可能性不大，理由同上述分析?；純喝朐呵?日咳嗽開(kāi)始加重伴明顯呼吸急促，應(yīng)警惕支氣管異物的可能性，但本病多無(wú)發(fā)熱、好發(fā)于下肺，影像學(xué)檢查特征性改變?yōu)榫窒扌苑螝饽[、肺不張、縱隔擺動(dòng)等，部分可見(jiàn)異物影?；純悍尾緾T改變呈雙肺彌漫性間質(zhì)性炎癥，實(shí)變位于上肺，本病可能性不大，但不能完全除外不典型的支氣管異物合并炎癥，建議行纖維支氣管鏡檢查，一方面協(xié)助診斷，另一方面可協(xié)助局部消炎、化痰或取出異物等治療。

【第二次查房】 （入院后2天）

住院醫(yī)師：患兒入院后至今晨咳嗽、呼吸急促減輕，可咳出黃色黏痰，有少量鮮紅色血絲，仍有發(fā)熱，體溫可達(dá)38．5℃，無(wú)寒戰(zhàn)。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白正常，肺炎支原體抗體陰性，凝血常規(guī)、心電圖無(wú)異常，故于今日上午空腹行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)：主支氣管見(jiàn)痰液附著，左肺下葉B8亞段白色條狀異物滑動(dòng)，右肺下葉B9亞段亦見(jiàn)白色條狀異物滑動(dòng)，右肺上葉B1、B3亞段內(nèi)見(jiàn)白色條狀異物嵌頓，經(jīng)吸引器吸引取出全部異物。異物為金針蘑菇樣異物。檢查過(guò)程順利，患兒無(wú)明顯不良反應(yīng)。根據(jù)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，患兒咳嗽、呼吸急促原因主要為支氣管異物，現(xiàn)異物已成功取出，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下一步處理。

主治醫(yī)師：兒童氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)可不典型，肺部影像學(xué)檢查明確提示異物的患兒比例很小，故憑借病史及一般檢查，往往容易漏診、誤診。纖維支氣管鏡檢查相比肺部X線片、肺部CT檢查有無(wú)可替代的優(yōu)越性，可以直觀探查見(jiàn)異物而確診，準(zhǔn)確率高，鉗取異物治療成功率高，對(duì)氣管、支氣管異物的診治有很大的價(jià)值。該患兒病史并未問(wèn)出異物吸入史，肺部影像學(xué)改變不典型，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查方明確診治，故對(duì)兒童咳嗽、喘息患兒應(yīng)提高對(duì)支氣管異物的警惕。患兒發(fā)熱、咳黃痰考慮為異物刺激后繼發(fā)的感染，可繼續(xù)抗感染治療。

教授：同意主治醫(yī)師意見(jiàn)，氣管、支氣管異物是兒童臨床較常見(jiàn)的急癥之一，如不及時(shí)診治，可發(fā)生反復(fù)炎癥、肺不張等多種并發(fā)癥，甚至危及生命。支氣管異物的癥狀及體征主要取決于異物大小、性質(zhì)、停留時(shí)間、異物阻塞氣道的部位、有無(wú)并發(fā)癥及支氣管反應(yīng)有關(guān)。異物在支氣管內(nèi)停留時(shí)間愈長(zhǎng)，局部刺激引起炎癥反應(yīng)愈嚴(yán)重。該患兒異物金針菇為植物，形狀細(xì)長(zhǎng)，與肺葉段走行一致，故造成了多個(gè)葉段堵塞，肺部CT上形成雙肺多發(fā)條狀高密度影改變，嵌頓于右上肺影響局部通氣，形成肺實(shí)變樣改變?？傊?，通過(guò)本病例，我們應(yīng)積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：兒童咳嗽、喘息、呼吸困難應(yīng)警惕支氣管異物的可能性，及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查可最大限度地避免誤診誤治。纖維支氣管鏡用于小兒呼吸道異物的診治最大優(yōu)點(diǎn)是可曲性，因此觀察范圍大，可到達(dá)硬支氣管鏡難以到達(dá)的上葉以及深部支氣管中。而且纖維支氣管鏡照明亮，視野清晰，可以仔細(xì)觀察異物的形狀、位置以及與氣管、支氣管壁的關(guān)系，并且可在明視下鉗取異物，成功率高，同時(shí)并發(fā)癥較少?；純喊l(fā)熱、咳黃痰等考慮為繼發(fā)感染，現(xiàn)在病因已解除，可更換廣譜抗生素頭孢呋辛鈉抗感染治療。

【出院診斷】 支氣管異物。

【隨訪及預(yù)后】 患兒取出異物后呼吸急促癥狀消失，咳嗽明顯減輕，抗感染治療5天，體溫穩(wěn)定，咳嗽癥狀消失，肺部呼吸音清，無(wú)干濕啰音，1周后復(fù)查纖維支氣管鏡見(jiàn)支氣管內(nèi)膜光滑，無(wú)肉芽增生，予以出院。

【述評(píng)及相關(guān)進(jìn)展】 氣管、支氣管異物好發(fā)于兒童，主要原因有：兒童對(duì)氣管、支氣管異物的嚴(yán)重性無(wú)知；磨牙尚未長(zhǎng)成者，咀嚼功能不夠健全；喜將小型物品放入口內(nèi)，稍不慎即可誤吸入呼吸道；兒童時(shí)期喉的保護(hù)功能不夠健全；進(jìn)食時(shí)常發(fā)生哭鬧或嬉笑等均易使異物進(jìn)入氣管。一般報(bào)道右主支氣管異物發(fā)生率較左側(cè)高，其原因?yàn)椋河覀?cè)支氣管內(nèi)鏡較粗大，并與氣管所成角度較小且較直；氣管隆凸部位偏左；右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力量也相應(yīng)較大。異物種類多樣，其中植物性最多，如花生、葵花子、西瓜子、黃豆、玉米粒等；動(dòng)物性，如魚(yú)刺；金屬性，如螺絲釘；其他，如筆帽、紐扣等也不少見(jiàn)。典型的氣管支氣管異物的臨床癥狀可分為以下四期：第一期，吸入期，即異物誤吸通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管時(shí)，可出現(xiàn)憋氣及劇烈咳嗽，有些病例則幸運(yùn)咳出異物。如果異物嵌頓于聲門(mén)區(qū)可發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息死亡。異物如果更深地吸入氣管或支氣管內(nèi)，可僅出現(xiàn)輕度呼吸或憋氣等癥狀。第二期，安靜期，即異物吸入氣管或支氣管內(nèi)，可滯留于異物大小及形狀相應(yīng)的氣道中，此時(shí)可不出現(xiàn)癥狀或僅有出現(xiàn)輕度咳嗽、呼吸困難，并且常易被忽視，改期時(shí)間長(zhǎng)短不定，短者可即刻發(fā)生支氣管阻塞及炎癥感染而進(jìn)入第三期。第三期，癥狀期，即異物吸入后引起氣道局部刺激及繼發(fā)炎癥，部分或全部阻塞支氣管引起相應(yīng)部位肺氣腫、肺不張及發(fā)熱、咳嗽等反應(yīng)性癥狀。第四期，并發(fā)癥期，即于第三期時(shí)，未及時(shí)取出異物，輕者則可引起支氣管炎及肺炎，重者則可發(fā)生肺膿腫或膿胸。臨床上，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、多膿性痰、呼吸困難，胸痛、咯血以及身體消瘦等。其癥狀隨異物滯留時(shí)間、性質(zhì)、大小、形狀以及本人體質(zhì)及年齡等因素而定。隨著抗生素的廣泛而大量應(yīng)用，所以臨床癥狀可較輕或不典型。故詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷氣管異物的重要手段，但對(duì)病史不清的患兒應(yīng)結(jié)合胸部X線片、肺CT檢查以及體格檢查的客觀體征進(jìn)行分析。臨床上對(duì)肺部一定部位的病變長(zhǎng)期不愈或時(shí)好時(shí)壞，尤其經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗生素治療而未治愈者，尤其是嬰幼兒，即使無(wú)明確異物吸入史，也應(yīng)想到氣管支氣管異物的可能，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查，對(duì)呼吸道異物患兒既是診斷手段又是治療手段，極大限度地減少了氣道異物的誤診誤治，避免了全麻下硬鏡鉗取或開(kāi)胸術(shù)等給患者帶來(lái)的不便和痛苦，具有簡(jiǎn)便、安全、痛苦少、花費(fèi)少等許多優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 湯育瑛，肖永久，朱運(yùn)奎，等．纖維支氣管鏡在支氣管異物誤診患者中的診治價(jià)值．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（12）：1323－1325．

［2］ 袁小玲，侯襄河，高紹衍，等．纖維支氣管鏡對(duì)不典型支氣管異物的診斷及治療評(píng)價(jià)．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：93－100．

（張 俐 孟繁崢）