【病歷摘要】 患兒，女，7歲。因“水腫8天、少尿7天，洗肉水色尿5天”入院。入院8天前，患兒出現(xiàn)雙眼瞼和雙下肢水腫，以晨起為重，午后減輕。7天前尿量減少，家長未給予重視。入院5天前，患兒于夜間出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有頭痛，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物；頭痛以前額部為主。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科，化驗(yàn)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12．61×109／L，中性粒細(xì)胞0．78，淋巴細(xì)胞0．18；尿常規(guī)：蛋白（＋），隱血（），紅細(xì)胞37／HP，白細(xì)胞18／HP，考慮急性腎炎，給予靜脈滴注阿奇霉素，每次0．25g，每日1次，連續(xù)靜滴5天；口服腎炎康復(fù)片，每日3次，每次1片，患兒水腫無減輕，尿量約200ml／d。5天前開始排洗肉水色尿，均勻一致，為求進(jìn)一步診治入我院兒腎科。病程中患兒精神不振，無尿頻、尿急、尿痛，不伴有發(fā)熱及皮疹，食欲缺乏。入院16天前患兒發(fā)熱、咳嗽。既往身體健康，否認(rèn)乙型肝炎、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：T 37℃，P 100次／分，R 26次／分，BP 125／85mmHg，體重24kg。一般狀態(tài)差，精神委靡，神志清楚，四肢皮溫正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。雙眼瞼和下肢略水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率100次／分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4．10×1012／L，血紅蛋白100g／L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12．4×109／L，中性粒細(xì)胞0．81，淋巴細(xì)胞0．13，血小板計(jì)數(shù)396×109／L；尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），隱血（＋＋＋），紅細(xì)胞滿視野／HP，白細(xì)胞29／HP；24小時(shí)尿蛋白定量3．82g；抗鏈球菌溶血素“O”493U／ml（正常值0～200U／ml），補(bǔ)體C3：0．18g／L（正常值0．9～1．8g／L），尿素氮17．48mmol／L，肌酐190μmol／L，血鈣1．83mmol／L；總蛋白45g／L，白蛋白24g／L。血膽固醇7．29mmol／L；超敏C反應(yīng)蛋白71mg／L；紅細(xì)胞沉降率第1小時(shí)40mm；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（－）。胸正位X線片：雙肺紋理增強(qiáng)紊亂；泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲：雙腎腫大，雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。

入院診斷：①腎病綜合征；②急性腎衰竭。

【第一次查房】 （入院后1小時(shí)）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病史如上。

住院醫(yī)師：本例患兒的病例特點(diǎn)有①學(xué)齡前期女孩；②以水腫、血尿、高血壓和蛋白尿?yàn)橹靼Y；③發(fā)病前有呼吸道感染病史；④一般狀態(tài)差，眼瞼和下肢略水腫，咽充血，心肺查體無異常；⑤大量蛋白尿；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比偏高，血紅蛋白略低；⑥抗鏈球菌溶血素“O”升高，C3降低；⑦低白蛋白血癥、高膽固醇血癥；⑧尿素氮和肌酐明顯升高；⑨血鈣降低；⑩雙腎腫大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。初步診斷：腎病綜合征；急性腎衰竭。入院后立即給予硝苯地平5mg舌下含服，并口服氫氯噻嗪25mg、螺內(nèi)酯10mg利尿；阿莫西林抗感染?；純翰∏檩^重，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查和處理，請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)。

主治醫(yī)師：該患兒起病急，病情重，進(jìn)展較快。分析如下。①腎病綜合征：患兒水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥和膽固醇血癥，符合腎病綜合征臨床特征；由于患兒存在肉眼血尿、腎功能不全、補(bǔ)體C3降低，故符合腎炎型腎病綜合征。②急性腎衰竭：患兒有血尿、少尿和蛋白尿、尿素氮及肌酐均明顯升高，合并低鈣血癥，故本病存在。分析原因考慮為腎實(shí)質(zhì)性，由于沒有脫水、心力衰竭等循環(huán)不良存在，可以除外腎前性；腎后性腎衰竭為泌尿道梗阻所致，本患兒可以除外。由于患兒既往沒有腎臟病史，無腎臟體積縮小，可以除外慢性衰竭的診斷，考慮為急性腎衰竭?；純貉獕焊?，病程中出現(xiàn)過頭痛、惡心、嘔吐癥狀，必須密切觀察血壓變化，以免發(fā)生高血壓腦病，至少每日測量3次血壓。本病應(yīng)與急性腎小球腎炎鑒別，本患兒急性起病，有前驅(qū)呼吸道感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能不全，抗鏈球菌溶血素“O”高、補(bǔ)體C3低，符合急性腎小球腎炎的特點(diǎn)。必要時(shí)行腎活體組織檢查以明確診斷。本患兒尚需進(jìn)一步完善以下檢查：①提檢乙肝兩對半、抗核抗體系列明確是否存在繼發(fā)性腎病綜合征可能；②動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，血鈉、鈣、鉀離子及腎功能；③復(fù)查血常規(guī)；④提檢胸部X線正位片、泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲。治療方面可考慮采取以下措施：積極抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂，改善腎臟循環(huán)；抗凝；對癥支持治療。向患兒家長交代病情，患兒現(xiàn)病情較重，若腎功能進(jìn)行性惡化，則需行腎臟替代治療，如腹膜或血液透析。為明確臨床診斷、了解腎臟受損程度及病理分型，需要行腎臟穿刺活體組織檢查，家長表示知情同意。請教授會(huì)診，目的是進(jìn)一步明確診斷以及還需要作哪些檢查？下一步如何治療？

教授：同意主治醫(yī)師的分析。本病起病急驟，有前驅(qū)呼吸道感染，間歇2周后出現(xiàn)水腫、尿量減少、肉眼血尿、蛋白尿和腎衰竭；本患兒抗鏈球菌溶血素“O”升高，提示鏈球菌感染，補(bǔ)體降低，故首先考慮急性腎小球腎炎。由于存在大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥，考慮為不典型腎炎的腎病綜合征型。臨床上部分急性腎小球腎炎患兒出現(xiàn)大量蛋白尿，明顯水腫，甚至低蛋白血癥及高脂血癥，與腎病綜合征相似，本型急性腎炎經(jīng)過一段時(shí)間的觀察后，往往不易與腎病綜合征相鑒別，需行腎活檢觀察病理改變確診。腎臟病理表現(xiàn)為特征性的毛細(xì)血管內(nèi)腎小球腎炎改變，電鏡檢查上皮下“駝峰”樣電子致密物沉積，部分患者中還可見到細(xì)胞性新月體。本病大多呈良性經(jīng)過，多數(shù)患者經(jīng)休息和一般支持治療數(shù)周或數(shù)月可痊愈。

本患兒病情復(fù)雜，還應(yīng)與以下疾病相鑒別。①急進(jìn)性腎小球腎炎：起病與急性腎炎相同，常在3個(gè)月內(nèi)病情持續(xù)進(jìn)展惡化，表現(xiàn)為血尿、高血壓、急性腎衰竭伴少尿或無尿持續(xù)不緩解。病死率高。病理上多為新月體腎炎。該患兒存在肉眼血尿、蛋白尿、水腫和腎功能不全，雖無高血壓，仍需密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒尿量，保護(hù)腎功能，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展和惡化。②溶血尿毒綜合征：是由多種病因引起血管內(nèi)溶血的微血管病，臨床以溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭為特點(diǎn)的一組綜合征?；純捍嬖谌庋垩颍t蛋白下降，腎功能改變，支持本病，但患兒血小板正常，不支持溶血尿毒綜合征。③IgA腎?。篒gA腎病是一種病理診斷，可有多種臨床起病形式，該病表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性血尿，多在血尿發(fā)作前1～2日有感染癥狀，近年來注意到存在以下幾種IgA腎病：a．急性腎炎綜合征起病，即除血尿外，還有血壓高、水腫；b．以重癥蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)；c．以急進(jìn)性腎炎或急性衰竭為主要表現(xiàn)，待病情相對穩(wěn)定后行腎臟活體組織檢查（腎活檢）明確病理改變。④同時(shí)應(yīng)注意與引起血尿和蛋白尿的繼發(fā)性腎小球疾病鑒別，如紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎和狼瘡性腎炎，患兒病程中無皮疹，無乙肝病史及接觸史，無脫發(fā)、日光過敏、環(huán)形紅斑及蝶形紅斑史，提檢乙肝兩對半和抗核抗體系列除外紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎和狼瘡性腎炎。治療上積極控制感染，對癥支持治療，改善腎功能，減輕水腫，糾正離子紊亂。襻利尿藥氫氯噻嗪有保鈉排鉀的副作用，加用枸櫞酸鉀口服。

【第二次查房】 （入院后3天）

住院醫(yī)師：患兒入院后無發(fā)熱，時(shí)有頭暈、頭痛，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無視物模糊或嗜睡、煩躁等表現(xiàn)。血壓波動(dòng)較大，120～140／90～110mmHg，偶可升至150／120mmHg，給予舌下含服硝苯地平5mg［0．25～0．5mg／（kg·d）］和口服卡托普利（12．5mg，每日2次）可緩慢降至正常。24小時(shí)尿量約1 150ml，為洗肉水色尿，含有較多泡沫。查體：血壓150／110mmHg，體重23kg。一般狀態(tài)差，精神委靡不振，雙眼瞼水腫。雙肺呼吸音粗，心臟查體無異常。腹部膨隆，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，腎區(qū)無叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4．10×1012／L，血紅蛋白94g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10．2×109／L，中性粒細(xì)胞0．62，淋巴細(xì)胞0．33，血小板計(jì)數(shù)373×109／L。凝血常規(guī)正常；血鈣1．83mmol／L，尿素氮23．58mmol／L，肌酐227．3μmol／L。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），紅細(xì)胞滿視野／HP，白細(xì)胞19．2／HP。血尿定位提示尿紅細(xì)胞多變型占80%。C反應(yīng)蛋白5．94mg／L。乙肝兩對半正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比正常?；純捍嬖谌庋垩蚝偷鞍啄颍獕荷?，肌酐升高（入院時(shí)：190μmol／L），增加了37．5μmol／L。血尿定位為腎小球性血尿。臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均支持急性鏈球菌感染后腎小球腎炎?，F(xiàn)患兒血壓波動(dòng)較大，血肌酐增高明顯，病情較重，請上級醫(yī)師進(jìn)一步指導(dǎo)診斷和治療。

主治醫(yī)師查房：現(xiàn)患兒仍存在肉眼血尿，且肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，提示病情加重?；純焊哐獕簢?yán)重，應(yīng)注意高血壓腦病的發(fā)生。尿白細(xì)胞升高是由于腎小球基底膜破壞，血液中的細(xì)胞成分漏出所致。由于網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板正常，不支持溶血尿毒綜合征。伴有低補(bǔ)體血癥的腎小球疾病，臨床上常見的有急性鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎和膜增生性腎炎，結(jié)合患兒病情變化及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，可除外狼瘡性腎炎和乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎。治療上可做如下調(diào)整：①絕對臥床休息，低鹽飲食；②繼續(xù)應(yīng)用阿莫西林阻斷抗原抗體反應(yīng)；③積極降血壓，口服卡托普利，0．3～0．5mg／（kg·d），最大劑量5～6mg／（kg·d），分3次。能否除外膜增生性腎炎？是否加用腎上腺皮質(zhì)激素？請教授會(huì)診。

教授：同意主治醫(yī)師的臨床分析?；純捍嬖谌庋垩?，大量蛋白尿，非可凹性水腫，腎衰竭，抗鏈球菌溶血素“O”升高，補(bǔ)體下降，均支持急性鏈球菌感染后腎炎，分析本病為以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎，同時(shí)合并急性腎衰竭。本患兒血壓最高時(shí)達(dá)150／120mmHg，頭痛，嘔吐，需密切注意病情變化，積極降血壓，以防止高血壓腦病的發(fā)生。膜增生性腎炎是一種具有特定病理形態(tài)和免疫學(xué)表現(xiàn)的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為腎炎、腎病或腎炎腎病同時(shí)存在和低補(bǔ)體血癥；組織學(xué)上可見系膜增生、毛細(xì)血管增厚、腎小球呈分葉狀。其病理改變的主要特點(diǎn)是系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管增厚及基底膜“雙軌征”。根據(jù)電鏡下電子致密物沉積部位可將膜增生性腎炎分為3型：Ⅰ型為內(nèi)皮下致密物沉積，Ⅱ型為特征性基膜內(nèi)致密物沉積；Ⅲ型為上皮下或內(nèi)皮下致密物同時(shí)出現(xiàn)。本病臨床主要特征是有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，因而病程較長，難以治愈和預(yù)后較差?；純嚎规溓蚓苎亍癘”升高，C3補(bǔ)體下降明顯，符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，通常補(bǔ)體在8周左右恢復(fù)正常。如果C3補(bǔ)體8周后仍然降低，則支持本病診斷。以上幾種表現(xiàn)為C3補(bǔ)體下降的疾病均需腎活檢明確診斷，建議患兒行腎活檢以明確診斷和指導(dǎo)治療?？ㄍ衅绽麨檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，通過阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ而發(fā)揮擴(kuò)張血管作用，從而降低血壓；目前作為兒童降血壓的一線藥物，與鈣拮抗藥硝苯地平及利尿藥聯(lián)合交替應(yīng)用。

同意行腎穿刺活體組織檢查明確診斷和指導(dǎo)治療。若腎病理改變?yōu)槟I小球體積增大，內(nèi)皮下電子致密物沉積，則符合急鏈后腎炎改變；若腎小球系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，腎小球呈分葉狀，伴新月體形成，基膜“雙軌征”，腎間質(zhì)有不同程度的損害，免疫熒光均以C3沉積為主，則為膜增生性腎炎。做好腎活檢準(zhǔn)備，停用雙嘧達(dá)莫3天，然后進(jìn)行腎活檢。無論是原發(fā)還是繼發(fā)性腎病綜合征感染控制、水腫減輕后都必須應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。在積極降血壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用醋酸潑尼松，誘導(dǎo)緩解劑量為2mg／kg，每日分3次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為同等劑量晨起頓服，共6周，后逐漸減量。注意觀察病情變化。

【第三次查房】 （入院后7天）

住院醫(yī)師：患兒2天前進(jìn)行腎活檢。腎穿過程順利，傷口愈合良好，穿刺部位無壓痛。24小時(shí)尿量約800ml，尿呈茶水色，含有較多泡沫。無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，大便正常。查體：BP 120／85mmHg，體重22kg。一般狀態(tài)尚可，雙眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部略膨隆，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞4．20×1012／L，血紅蛋白98g／l，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)9．4×109／L，中性粒細(xì)胞0．61，淋巴細(xì)胞0．35，血小板297×109／L。血離子正常，尿素氮16．7mmol／L，肌酐153μmol／L。尿常規(guī)：隱血（＋＋＋），蛋白（＋＋＋），紅細(xì)胞2538／HP，白細(xì)胞61．0／HP。24小時(shí)尿蛋白定量2．6g。泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲可見腎周輕度血腫。腎穿結(jié)果回報(bào)光鏡檢查：穿刺腎組織見完整腎小球31個(gè)，腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞明顯彌漫性增生，毛細(xì)血管腔狹窄，1個(gè)大細(xì)胞性新月體形成，腎小球內(nèi)彌漫較多中性粒細(xì)胞浸潤，主要分布在毛細(xì)血管腔內(nèi)，并浸潤到系膜區(qū)。間質(zhì)局部散在少量中性粒細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈未見明顯異常。免疫熒光：腎小球10個(gè)，IgG和C3大量沿血管壁顆粒狀沉積；IgG（＋＋）、C3（＋＋＋），IgA、IgM、C1q、F、HBsAg、HBcAg均陰性。符合毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病理改變?，F(xiàn)患兒病情較前略有好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)紊亂基本糾正，請上級醫(yī)師指導(dǎo)下一步治療。

主治醫(yī)師：患兒仍有肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓，腎穿結(jié)果為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，可見少量大細(xì)胞新月體形成。可明確診斷為急性鏈球菌感染后腎炎，由于有細(xì)胞新月體形成，是否應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，請教授會(huì)診。

教授：同意主治醫(yī)師分析?；純簽榧毙枣溓蚓腥竞竽I炎，本患兒腎改變較典型的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎嚴(yán)重，且目前仍有肉眼血尿和大量蛋白尿，并合并腎衰竭，若不及時(shí)治療可能加重腎損傷。兒童腎病綜合征大約90%以上為原發(fā)性，病因不明。而繼發(fā)性腎病綜合征的病因眾多，包括感染、藥物、過敏、系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，分析本患兒為A組溶血性鏈球菌感染后所致繼發(fā)性腎病綜合征。本患兒毛細(xì)血管腔內(nèi)、系膜區(qū)及間質(zhì)有大量中性粒細(xì)胞浸潤，并且有細(xì)胞新月體形成，病變重，預(yù)后不好。治療上需積極給予甲潑尼龍沖擊，以盡快緩解和逆轉(zhuǎn)腎改變；甲潑尼龍劑量為15～30mg／（kg·d），體重23kg，給予500mg沖擊治療，連續(xù)應(yīng)用3天。沖擊結(jié)束后口服醋酸潑尼松，按2mg／kg，共45mg，分3次口服。甲潑尼龍沖擊療法是采用短期內(nèi)大劑量應(yīng)用甲潑尼龍，迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法，其抗炎作用是潑尼松的1．4倍，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力最強(qiáng)，是潑尼松的23倍，與常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素相比，療效快，更有效。甲潑尼龍沖擊治療具有抗炎作用，可抑制新月體形成，并使已形成的細(xì)胞新月體吸收消散，防止向纖維新月體轉(zhuǎn)化，使尿蛋白、尿紅細(xì)胞減少，進(jìn)一步腎功能好轉(zhuǎn)，避免進(jìn)展為新月體腎炎。同時(shí)抑制體液和細(xì)胞免疫功能，加速沉積在腎小球基底膜上的抗原抗體復(fù)合物的消除，增加腎小球毛細(xì)血管系膜活性，改善腎小球通透性，減少尿蛋白漏出。

沖擊過程中注意血壓、尿量和心率等變化，給予心電血壓監(jiān)護(hù)，抗感染，酌情利尿。大劑量應(yīng)用激素易導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降和心電、血壓波動(dòng)，從而繼發(fā)感染和相關(guān)的并發(fā)癥。

【出院診斷】 ①急性鏈球菌感染后腎小球腎炎；②急性腎衰竭。

【預(yù)后及隨訪】 患兒甲潑尼龍沖擊3天后口服足量醋酸潑尼松，7天后出院。1個(gè)月后門診復(fù)查，血壓正常，24h尿量正常，尿色正常，尿蛋白定性和定量均較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白（＋＋）；腎功能正常。8周后復(fù)查，尿常規(guī)隱血（＋＋），紅細(xì)胞23／HP，尿蛋白陰性，腎功能和血離子正常。之后激素減量，按1．5mg／kg，即30mg隔日頓服4周，后按每2周減2．5mg逐漸減量至停藥。整個(gè)治療期間同時(shí)口服碳酸鈣片、阿法骨化醇、雙嘧達(dá)莫。病程3個(gè)月時(shí)復(fù)診，患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、肌酐和尿素氮均恢復(fù)正常。

【評估及相關(guān)進(jìn)展】 急性腎炎與溶血性鏈球菌A組中的致腎炎菌株的感染有關(guān)，是通過抗原抗體免疫復(fù)合物引起的一種急性彌漫性腎小球炎性病變。典型表現(xiàn)的小兒急性鏈球菌感染后腎小球腎炎預(yù)后良好。20世紀(jì)50年代住院患兒中有報(bào)道病死率可高達(dá)5%，多死于肺水腫、高血壓腦病、急性腎衰竭。近年由于診治水平的提高，住院患兒病死率已降至0．5%～1．0%。因此，應(yīng)密切注意急性腎炎如下三種嚴(yán)重表現(xiàn)。①高血壓腦?。河捎诟哐獕褐率鼓X血管痙攣或腦血管擴(kuò)張、腦組織缺血、缺氧、血管通透性增高而發(fā)生腦水腫。臨床是指血壓急劇升高引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周，血壓往往在150～160／100～110mmHg，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐，隨后出現(xiàn)視力障礙、嗜睡或煩躁，若不及時(shí)治療，則發(fā)生驚厥、昏迷等，嚴(yán)重者可在發(fā)作期死亡。②急性腎衰竭：在少尿期有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)程度不一的氮質(zhì)血癥，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，血尿素氮、肌酐升高，高血鉀，代謝性酸中毒。是急性腎炎死亡最常見的原因。③嚴(yán)重循環(huán)充血：這是由于水鈉潴留、高血容量以致循環(huán)負(fù)荷過重所致。多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周，起病急驟，以左側(cè)心力衰竭為主要表現(xiàn)，兼有右心功能不全，是導(dǎo)致急性腎炎患者死亡最常見原因之一。急性腎炎出現(xiàn)下列情況預(yù)后差：急性期伴有腎病水平蛋白尿且持續(xù)時(shí)間較長；腎衰竭；病理上系膜增生顯著；40%以上腎小球有新月體形成者。

急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是一種臨床常見的危急病癥，是指由多種原因引起的腎功能于短期內(nèi)顯著減退，含氮代謝產(chǎn)物不能排出致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為顯著的氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿失衡。以往急性腎衰竭診斷要點(diǎn)是①尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量＜250ml／m2）或無尿（每日尿量＜50ml／m2）。②氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥176μmol／L，BUN≥15mmol／L，或每日血清肌酐增加≥44μmol／L，或BUN≥3．57mol／L；或內(nèi)生肌酐清除率≤30ml／（min·1．73m2）。③有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

近幾十年來急性腎衰竭的病死率仍居高不下。大量臨床研究顯示，腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致急性腎衰竭發(fā)病率及病死率的增加。研究顯示，血肌酐上升26．5μmol／L可使病死率上升4．1倍。故近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向于用急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）來取代急性腎衰竭的概念。重新命名和制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于能更貼切地反映疾病的性質(zhì)，將這一綜合征的臨床診斷提前，對于該類疾病的早期診斷、早期治療和降低病死率具有更積極的意義。AKI的定義為：病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。同時(shí)制定新的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升26．5μmol／L（0．3mg／dl）或較原先水平增高50%；和（或）尿量減少＜0．5ml／（kg·h），持續(xù)6小時(shí)以上（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。AKI的診斷時(shí)間窗為48小時(shí)，并以尿量作為判斷指標(biāo)之一，這就使早期、快捷干預(yù)成為可能。AKI的治療以對癥支持治療、腎臟替代治療（RRT）為主，腎臟替代治療包括腹膜透析（peritonealdialysis，PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy，IRRT）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），以及新興的“混合”模式——持續(xù)低效每日透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）。

彩圖18－1～彩圖18－6。

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（馬青山 仇三玲）