【病歷摘要】 患兒，男，19個(gè)月。因“發(fā)熱、咳嗽10天，發(fā)現(xiàn)面色蒼白2天”入院。入院前10天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴有咳嗽，為陣發(fā)性聲咳，病初晨起尿色呈茶色，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)大致正常，按肺炎抗感染治療（頭孢類抗生素，具體不詳）5天，病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院前2天，患兒出現(xiàn)精神不振，玩耍減少，面色明顯蒼白，尿色轉(zhuǎn)為正常。病程中患兒無嘔吐、腹瀉，無嘔血及排黑便?；純荷竽溉槲桂B(yǎng)，4個(gè)月左右添加輔食，無明顯偏食。

體格查體：T 36．5℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 85／55mmHg，精神不振，四肢末梢溫暖。重度貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，周身皮膚及黏膜未見出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在中小水泡音。心率120次／分，心音有力，節(jié)律規(guī)整。腹軟，肝、脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9．2×109／L，中性粒細(xì)胞37%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1．57×1012／L，血紅蛋白51g／L，MCV 76fl，MCH 26pg，MCHC 342g／L，血小板計(jì)數(shù)429×109／L。肺部CT示雙側(cè)下肺斑片狀影。尿常規(guī)正常。

入院診斷：①支氣管肺炎；②貧血原因待查。

【第一次查房】 （入院后第1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病情如上。

住院醫(yī)師：總結(jié)本病例特點(diǎn)①幼兒，起病急，病程短。②以呼吸道感染起病，貧血為突出表現(xiàn)，貧血短期內(nèi)進(jìn)行性加重。③查體：重度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺可聞及濕啰音，肝脾無腫大。④輔助檢查：血常規(guī)示重度貧血，呈正細(xì)胞正色素性，白細(xì)胞及血小板正常。肺部CT提示肺炎改變。患兒發(fā)熱、咳嗽，肺部聽診聞及濕啰音，結(jié)合肺部CT改變，支氣管肺炎診斷明確?；純贺氀?，貧血短期內(nèi)進(jìn)行性加重，無失血病史，病初有茶色尿，首先考慮溶血性貧血，但皮膚鞏膜無黃染，尿膽原不升高，不支持溶血性貧血。請上級醫(yī)師指導(dǎo)診治。

主治醫(yī)師：同意住院醫(yī)師的分析，支氣管肺炎診斷成立，應(yīng)進(jìn)一步行支原體抗體等病原學(xué)檢查。患兒以短期內(nèi)進(jìn)行性加重的貧血為主要表現(xiàn)，呈正細(xì)胞正色素性貧血。這類貧血可由失血、溶血、再生障礙性貧血以及血液系統(tǒng)惡性疾病等引起。①首先注意失血性貧血，但患兒無失血病史，如嘔血，排黑糞等，基本可以除外失血性貧血。②溶血性貧血可表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性加重的貧血，可有尿色加深，呈茶色尿，醬油色尿等，患兒應(yīng)注意本病，但溶血性貧血除上述表現(xiàn)，多有明顯皮膚鞏膜黃染，脾大，血常規(guī)提示紅細(xì)胞減低較血紅蛋白更明顯，該患兒無明顯黃疸，病程中有茶色尿，但貧血加重后尿色轉(zhuǎn)為正常，尿常規(guī)正常不支持溶血性貧血，可行溶血相關(guān)檢查包括網(wǎng)織紅細(xì)胞、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）等。③純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，患兒有肺炎病史，考慮感染后造血功能低下，需高度注意繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。④患兒為幼兒，添加輔食正常，無明顯偏食史，正細(xì)胞正色素性貧血，不支持營養(yǎng)性貧血，進(jìn)一步檢查鐵代謝等除外此病。⑤患兒以貧血為主要表現(xiàn)，有呼吸道感染病史，應(yīng)注意血液系統(tǒng)惡性疾病，如白血病，應(yīng)行骨髓穿刺查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)明確診斷。治療應(yīng)積極控制感染，針對貧血，因不除外自身免疫性溶血性貧血，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血，在骨穿前慎用激素避免影響骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

教授：診斷溶血性貧血首先應(yīng)證實(shí)有無溶血存在。①紅細(xì)胞破壞增多的證據(jù)：包括血紅蛋白血癥，游離血紅蛋白超過200mg／L以上；血清結(jié)合珠蛋白降低；血紅蛋白尿。膽紅素及其代謝產(chǎn)物增多，表現(xiàn)為血清間接膽紅素增高；尿膽原、糞膽原增多；血清鐵增高。②紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)：包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、點(diǎn)彩樣紅細(xì)胞；骨髓象：紅系呈高度增生狀態(tài)，粒紅比例縮小甚至倒置。紅細(xì)胞減少、血紅蛋白降低。確定為溶血性貧血后應(yīng)進(jìn)行病因診斷。包括行抗人球蛋白試驗(yàn)確定自身免疫性溶血性貧血，以及有關(guān)紅細(xì)胞膜、紅細(xì)胞酶和血紅蛋白相關(guān)檢查明確有無先天性、遺傳性溶血性貧血。該患兒有溶血性貧血的證據(jù)，但黃疸不明顯，病初尿色加深而貧血加重后尿色反而正常，注意溶血性貧血繼發(fā)純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血。

【第二次查房】 （入院后第3天）

住院醫(yī)師：經(jīng)抗感染治療，患兒發(fā)熱、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，肺部聽診中小水泡音減少，入院后輸注2次同型洗滌紅細(xì)胞，貧血貌明顯改善。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：網(wǎng)織紅細(xì)胞0．11%。鐵蛋白1 866μg／L，游離血紅蛋白243g／L，抗人球蛋白IgG陽性，抗人球蛋白C3陰性，血清酸化溶血試驗(yàn)陰性，乳酸脫氫酶明顯升高。轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，尿素氮無異常，血清鐵、葉酸、維生素B12定量正常。血紅蛋白電泳示HbF正常。G6PD檢測正常。病原學(xué)檢測均陰性。超敏C反應(yīng)蛋白3．39mg／L。尿常規(guī)正常。今日白細(xì)胞計(jì)數(shù)7．0×109／L，中性粒細(xì)胞49%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1．8×1012／L，血紅蛋白49g／L，MCV 77fl，MCH 27pg，MCHC 353g／l，血小板計(jì)數(shù)365×109／L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，紅系統(tǒng)增生重度減低，未見有核紅細(xì)胞，粒系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)大致正常，提示純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血。結(jié)合骨髓象結(jié)果考慮患兒為繼發(fā)性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血（PRCA）。溶血性貧血是否可以診斷請上級醫(yī)師指導(dǎo)。

主治醫(yī)師：患兒急性起病，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血，曾有茶色尿，游離血紅蛋白、乳酸脫氫酶及鐵蛋白均升高，溶血性貧血診斷成立，Coombs試驗(yàn)IgG陽性，支持自身免疫性溶血性貧血，結(jié)合骨髓紅系增生減低，考慮為溶血性貧血繼發(fā)再生障礙性貧血危象所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果可以除外白血病、營養(yǎng)性貧血等。再生障礙性貧血危象是發(fā)生在溶血性貧血時(shí)的一種特殊合并癥，表現(xiàn)為單純貧血或全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減低，骨髓呈單純紅系統(tǒng)增生減低或再生障礙性貧血改變。再生障礙性貧血危象多為一過性，治療同繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，包括丙種球蛋白、激素等免疫調(diào)節(jié)治療，丙種球蛋白400mg／（kg·d），靜脈滴注，連用5天。甲潑尼龍5mg／（kg·d），靜脈滴注，連用3天后，劑量減為半量再用3天，之后改為潑尼松口服，1～2mg／（kg·d），療程4～6周。

教授：患兒溶血性貧血、繼發(fā)性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血（再生障礙性貧血危象）診斷成立。繼發(fā)性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血，表現(xiàn)為單純紅系造血嚴(yán)重抑制的一組綜合病癥?？衫^發(fā)于溶血性貧血、病毒感染、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。最常見的感染為微小病毒B19感染，其他病毒感染如EB病毒感染也可引起發(fā)病。原有溶血性貧血繼發(fā)純紅再障者，表現(xiàn)為再障危象，則貧血與黃疸不成比例，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由增高變?yōu)闇p少甚至缺如，骨髓象則由增生性貧血轉(zhuǎn)為紅系增生嚴(yán)重抑制等項(xiàng)均可幫助鑒別。本患兒病初有茶色尿，貧血明顯時(shí)尿色反而正常，骨髓象表現(xiàn)為單純紅系增生重度減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，但游離血紅蛋白、乳酸脫氫酶及鐵蛋白均升高，Coombs試驗(yàn)IgG陽性這些溶血性貧血證據(jù)，支持由溶血性貧血出現(xiàn)再生障礙性貧血危象這一過程。再生障礙性貧血危象多為一過性，應(yīng)用丙種球蛋白、激素等免疫調(diào)節(jié)治療，去除溶血性貧血病因治療（本患兒為控制肺炎治療），多可在1～2周血紅蛋白明顯提升。

【出院診斷】 ①支氣管肺炎；②溶血性貧血；③繼發(fā)性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血（再生障礙性貧血危象）。

【預(yù)后及隨訪】 患兒經(jīng)抗感染治療肺部感染得到有效控制，丙種球蛋白及激素調(diào)節(jié)免疫治療1周后紅細(xì)胞及血紅蛋白較前上升，1個(gè)月后血象恢復(fù)正常。

【述評及相關(guān)進(jìn)展】 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血時(shí)骨髓造血功能抑制僅限于紅細(xì)胞系統(tǒng)，而無粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)受累，外周血僅紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，而粒細(xì)胞和血小板基本正常。可分為先天性和獲得性兩種類型。獲得性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血根據(jù)其病因是否明確又可分為病因不明的原發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和病因明確的繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。各類繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的紅系造血抑制情況類似于原發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，外周血與骨髓象非常相似。但繼發(fā)性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血均有明顯的原發(fā)病因，如半數(shù)以上繼發(fā)于胸腺瘤，也可繼發(fā)于某些病毒感染、藥物或化學(xué)物品中毒、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性腎衰竭等原發(fā)疾病。部分可表現(xiàn)為一過性貧血。上述各類原發(fā)病均有明顯的特異性臨床表現(xiàn)，經(jīng)全面檢查不難鑒別。先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血造血系統(tǒng)改變和臨床表現(xiàn)與獲得性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血類似，但起病較早（多數(shù)于嬰兒期起?。?，貧血一般較為嚴(yán)重，多數(shù)達(dá)重度貧血程度，常伴各類先天畸形，如先天性心臟病、泌尿系統(tǒng)畸形、頭面部畸形和骨骼畸形等。

再生障礙性貧血危象多為一過性，應(yīng)用丙種球蛋白、激素等免疫調(diào)節(jié)治療，去除病因治療（如抗感染治療），多可在1～2周內(nèi)血紅蛋白明顯提升，1個(gè)月左右外周血象基本恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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（王 玥 李春懷）