一、醫(yī)　囑

二、用藥說(shuō)明

（一）西醫(yī)對(duì)癥處理

1．鎮(zhèn)痛可以用嗎啡5～10mg皮下注射，下壁心肌梗死時(shí)應(yīng)用嗎啡可能誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)選用哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注。

2．對(duì)ST段抬高的心肌梗死（STEMI）應(yīng)盡早給予再灌注治療。藥物溶栓常用尿激酶（UK），150萬(wàn)U（約2．2萬(wàn)U／kg）加入5%～10%葡萄糖100ml中，30min內(nèi)靜滴。在尿激酶滴完12h后開(kāi)始使用低分子肝素，持續(xù)3～5d。其他溶栓藥物有鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活藥（rt－PA）。

3．非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）治療參照不穩(wěn)定型心絞痛，不適宜應(yīng)用溶栓藥物治療。

4．合并心律失常的處理

（1）偶發(fā)室性期前收縮。應(yīng)當(dāng)密切觀察，暫時(shí)不須特殊積極處理。

（2）頻發(fā)、連發(fā)的室性期前收縮，首先給予利多卡因1mg／kg的負(fù)荷量靜脈1～2min注射完，有效后以2～4mg／kg靜滴維持。若無(wú)效則可以靜脈使用胺碘酮。

（3）加速室性自主心律屬于良性心律失常，宜嚴(yán)密觀察，若合并低血壓可以使用阿托品0．5～1.0mg靜注或起搏治療。

（4）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)首先選擇電復(fù)律，復(fù)律后用藥物維持。

（5）竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯容易出現(xiàn)在下壁心肌梗死時(shí)，可以給予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃堿等治療，必要時(shí)給予起搏治療。

（6）新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前或左后分支阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯，均易演變?yōu)楦鼑?yán)重的心律失常，應(yīng)及時(shí)起搏治療。

5．合并心力衰竭時(shí)，可給予小劑量的利尿藥、硝酸甘油或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）如卡托普利等治療，病情嚴(yán)重或出現(xiàn)心源性休克應(yīng)置入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，依據(jù)心臟指數(shù)（CI）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）調(diào)整用藥。洋地黃類(lèi)藥物只適宜用于心力衰竭較輕的患者，且在梗死發(fā)生后24h內(nèi)盡量避免應(yīng)用。

6．右室心肌梗死容易出現(xiàn)右心衰竭和低血壓，利尿藥應(yīng)慎用，可以補(bǔ)充生理鹽水，適量使用多巴酚丁胺，如合并高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)采用房室順序起搏。

7．發(fā)病前已經(jīng)使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物者應(yīng)繼續(xù)使用，不宜停用。

8．經(jīng)溶解血栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。近年又主張直接用腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)使冠狀動(dòng)脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，再通率可達(dá)90%。

（二）中醫(yī)辨證用藥

1．痰濁瘀阻　治則化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥選用二陳湯合桃仁紅花煎加減：半夏10g，陳皮10g，枳殼10g，薤白10g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，延胡索10g，瓜蔞皮15g，丹參15g，茯苓15g，甘草6g。

2．氣滯血瘀　治則活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥選用血府逐瘀湯加減：丹參15g，桃仁12g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝10g，紅花10g，薤白10g，香附10g，郁金10g，柴胡6g，枳殼6g。

3．氣虛血瘀　治則益氣活血，通脈止痛。方藥選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪桂枝五物湯加減：炙黃芪30g，黨參15g，丹參15g，黃精15g，茯神15g，生龍骨15g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g。

4．脾虛痰濁挾瘀　治則健脾化痰，宣痹通陽(yáng)，兼活血化瘀。方藥選用十味溫膽湯加減：黨參15g，茯苓15g，丹參15g，瓜蔞皮10g，薤白10g，陳皮10g，半夏10g，枳殼10g，白術(shù)12g，益母草12g，澤蘭12g，甘草6g。

5．心腎陰虛挾瘀　治則滋補(bǔ)肝腎，兼以活血，方藥選用六味地黃丸加減：生地黃15g，山藥15g，黃精15g，丹參15g，牡丹皮10g，山茱萸10g，麥冬10g，天冬10g，五味子6g。

6．氣陰兩虛挾瘀　治則益氣養(yǎng)陰，兼以活血。方藥選用生脈散加味：人參（或西洋參）10g，五味子10g，炙甘草10g，桃仁10g，赤芍10g，麥冬12g，玉竹12g，瓜蔞皮12g，玄參15g，生地黃15g，黃芪15g，丹參15g。

7．心腎陽(yáng)虛及心陽(yáng)欲脫　治則溫補(bǔ)心腎，兼以活血；心陽(yáng)欲脫者直以回陽(yáng)救逆之法。方藥選用參附湯合右歸飲加減：人參6g，制附子10g，桂枝10g，山茱萸10g，枸杞子10g，炙甘草10g，杜仲12g，熟地黃15g，淫羊藿15g。