西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配模式的探索_國家基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革在長寧的探索

白朝暉1倪金燕1朱敏杰2趙 琦3

（1．上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2．上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；3．復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

處方外配是指患者在醫(yī)院就診以后，患者不在醫(yī)院進(jìn)行處方調(diào)配，而是憑醫(yī)院開具的處方，在醫(yī)院以外的社會藥房配藥［1］。

隨著醫(yī)改的不斷深入，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境和服務(wù)能級持續(xù)得到提升，已有越來越多的社區(qū)居民愿意選擇離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)尋醫(yī)問藥，按照國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求［2］，為了進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)功能，滿足社區(qū)居民就近取藥的服務(wù)需求，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供支持，上海市長寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委開始探索站點(diǎn)處方外配工作，以進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)改新形勢、新常態(tài)，更好地滿足社區(qū)居民就近取藥的服務(wù)需求，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行質(zhì)量，新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成為首家試點(diǎn)，進(jìn)行積極的探索，建立合作藥房探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配模式，2014年12月正式啟動(dòng)處方外配工作。經(jīng)過一年運(yùn)行，處方外配工作初顯成效，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸深入，簽約居民與家庭醫(yī)生契約關(guān)系的逐步形成，為今后的工作開展奠定良好基礎(chǔ)。

一、西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)站具備站點(diǎn)藥品處方外配的基礎(chǔ)

西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站位于新華街道西片區(qū)域，2006年開始作為新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的站點(diǎn)開始運(yùn)行，轄區(qū)共四個(gè)居委會：楊宅、西鎮(zhèn)、梅安、田渡，以西法華衛(wèi)生服務(wù)站為中心。西法華衛(wèi)生服務(wù)站具備站點(diǎn)藥品處方外配的基礎(chǔ)，具體情況如下：①西法華衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)完整：西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最大的一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，設(shè)施齊全，擁有全科診室2間，康復(fù)科室1間，中醫(yī)診室1間，健康教育室1間，輸液室、治療室各1間、心理咨詢、結(jié)核病防治辦公室等，同時(shí)西法華衛(wèi)生服務(wù)站擁有一支由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士組建的全科團(tuán)隊(duì)，其中有全科醫(yī)生4名（包括中醫(yī)全科1名、西醫(yī)全科醫(yī)生3名），有社區(qū)護(hù)士4名，能提供基本的全科診療、社區(qū)護(hù)理、基本公共衛(wèi)生指導(dǎo)等，同時(shí)站點(diǎn)有康復(fù)技師提供康復(fù)指導(dǎo)，整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生站能滿足居民的基本醫(yī)療需求。②西法華衛(wèi)生服務(wù)站周圍居民醫(yī)療需求高：西法華衛(wèi)生服務(wù)站以西法華衛(wèi)生服務(wù)站為中心共有四個(gè)居委會：楊宅、西鎮(zhèn)、梅安、田渡，轄區(qū)內(nèi)戶籍人口數(shù)15300人，常住居民數(shù)17800人，其中60歲以上老年人4752人，65歲以上老年人3349人，高血壓、糖尿病慢性病居民多，截至2014年11月在冊高血壓管理人數(shù)2648人，糖尿病管理人數(shù)858人，周圍居民以西法華衛(wèi)生服務(wù)站就診為主，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療資源有很大的需求。③地理位置限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能：西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站位于新華街道西片區(qū)域，距離新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2．1公里，兩者之間沒有直達(dá)的公共交通。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展站點(diǎn)門診，滿足了部分居民的需求，但是由于西法華衛(wèi)生服務(wù)站無法進(jìn)行醫(yī)保核算、沒有獨(dú)立的藥房，居民上午就診后無法直接結(jié)算及取藥，需等中心統(tǒng)一配送藥物到衛(wèi)生服務(wù)站后再次到衛(wèi)生服務(wù)站取藥，往返奔波，藥物配送、結(jié)算也易出現(xiàn)問題，人力投入大。有些居民干脆“舍近求遠(yuǎn)”，返回到了三級醫(yī)院的“排隊(duì)大軍”中。④得一藥房與西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地理位置優(yōu)勢：得一藥房也位于新華路，與西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站步行只有5分鐘的距離，同時(shí)與西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在馬路的同側(cè)，居民無須穿馬路，非常便捷，社區(qū)居民普遍接受。

二、西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配的建立

為了進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)功能，滿足社區(qū)居民就診需求，減少居民因站點(diǎn)門診就診取藥的往返奔波，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供支持，新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年下半年啟動(dòng)站點(diǎn)藥品處方外配，從建設(shè)信息化流程、獨(dú)立醫(yī)保結(jié)算、建立外配流程、完善外配管理等幾方面積極探索。

（1）獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算：2014年下半年啟動(dòng)申請站點(diǎn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工作，西法華衛(wèi)生服務(wù)站作為第一批申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)站順利通過上海市醫(yī)保審核，進(jìn)行了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)配備相應(yīng)財(cái)務(wù)人員及設(shè)備，西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站能進(jìn)行獨(dú)立的醫(yī)保結(jié)算。

（2）完善信息化流程：建立獨(dú)立的西法華藥庫信息系統(tǒng)，與中心藥庫系統(tǒng)進(jìn)行區(qū)分并能進(jìn)行日常的獨(dú)立運(yùn)行，減少人工的投入，增加準(zhǔn)確性。

（3）完善外配藥房的藥庫：處方外配合作周邊藥品零售企業(yè)根據(jù)中心的藥庫品種進(jìn)行采購，同時(shí)做到與中心藥庫同步，滿足社區(qū)居民需求；加強(qiáng)對處方外配的社會藥房的監(jiān)管，并定期參加醫(yī)療系統(tǒng)的藥事培訓(xùn)，提高藥學(xué)服務(wù)能力，加強(qiáng)對社會藥房的藥事監(jiān)管；加強(qiáng)定點(diǎn)社會藥房對目前中心重點(diǎn)工作的了解，增加與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通，更好地為居民提供健康服務(wù)。

（4）提供多維醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開設(shè)家庭醫(yī)生全天門診，每天兩名家庭醫(yī)生，同時(shí)每天配備一名中醫(yī)醫(yī)生、一名康復(fù)醫(yī)生，為居民提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，為了有效開展醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)站配備了心電圖、檢驗(yàn)科室的開放，提供心電圖、一般檢驗(yàn)項(xiàng)目，并開放輸液室、治療室，同時(shí)站點(diǎn)開放醫(yī)鍵通、健康自測小屋等衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，更好地滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，方便居民。

（5）縱向整合資源：西法華社區(qū)衛(wèi)生站與三甲醫(yī)院光華醫(yī)院同樣在地理上占據(jù)優(yōu)勢，同在新華路，距離為5分鐘步行距離，為了能讓居民就診方便，西法華服務(wù)站與光華醫(yī)院進(jìn)行合作，為居民的檢查、治療提供更好的醫(yī)療資源。

（6）建立站點(diǎn)處方外配工作流程：中心在西法華服務(wù)站設(shè)有收費(fèi)處，患者于站點(diǎn)掛號看診后，在站點(diǎn)收費(fèi)處進(jìn)行收費(fèi)，發(fā)票和處方放置于識別度高的專用文件袋，然后居民憑借處方、發(fā)票至得一藥房取藥。得一藥房的藥劑人員核對發(fā)票和處方后進(jìn)行發(fā)藥。每日中午和下午四點(diǎn)，得一藥房工作人員至西法華衛(wèi)生服務(wù)站核對電腦和處方進(jìn)行銷賬。每月25日進(jìn)行月度總的對賬工作，雙方確認(rèn)后完成采購平臺操作。

（7）完善處方外配管理工作：根據(jù)長寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站點(diǎn)處方外配管理工作的通知》，為更好地滿足社區(qū)居民就近取藥的服務(wù)需求，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行質(zhì)量開展如下計(jì)劃：①完善組織領(lǐng)導(dǎo)，建立規(guī)章制度：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、周邊藥品零售企業(yè)、外配藥品物流配送醫(yī)藥公司（簡稱配送公司）共同設(shè)立處方外配工作小組，進(jìn)行全方位管理。②規(guī)范工作流程，明確職責(zé)分工。③加強(qiáng)全程監(jiān)管，保證藥品安全。［3］

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配成效

2014年12月正式啟動(dòng)處方外配工作西法華衛(wèi)生服務(wù)站。一年多的運(yùn)行與不斷磨合，處方外配工作初顯成效（見圖1），工作流程不斷優(yōu)化，運(yùn)行管理不斷規(guī)范。

圖1 西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方外配處方張數(shù)和金額

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方外配穩(wěn)步推進(jìn)

通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方外配工作的開展，逐漸完善了家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序。通過簽約居民優(yōu)先就診、暢通雙向轉(zhuǎn)診、慢病患者“長處方”、確保轉(zhuǎn)診后延續(xù)治療性用藥、醫(yī)保和價(jià)格優(yōu)惠等政策，處方外配工作得到了居民的認(rèn)可，同時(shí)也穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)藥分開改革政策。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)明顯改善

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸深入，簽約工作穩(wěn)定推進(jìn)，簽約居民人數(shù)、疾病人群有效簽約人數(shù)、常住居民簽約率、家庭醫(yī)生首診率、定點(diǎn)就診率、預(yù)約門診率、履約率穩(wěn)步提升，更是體現(xiàn)出簽約居民與家庭醫(yī)生契約關(guān)系的逐步形成，為今后的工作開展奠定良好基礎(chǔ)。

表1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理對象

表2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能進(jìn)一步拓展

家庭醫(yī)生回歸站點(diǎn)，吸引更多居民就診回歸到社區(qū)，家庭醫(yī)生與常住居民建立比較穩(wěn)定的關(guān)系，長期在附近二三級醫(yī)院就診的居民以及在其他服務(wù)站點(diǎn)就診的居民回歸社區(qū)。建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)就診、社區(qū)首診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能得到明顯提升。

表3 西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)功能

四、西法華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配進(jìn)一步完善

西法華衛(wèi)生服務(wù)站藥品處方外配經(jīng)過一年多的運(yùn)行與不斷磨合，處方外配工作初顯成效，工作流程不斷優(yōu)化，但是在運(yùn)行中也存在一些問題，在藥品處方外配工作推進(jìn)中尚需進(jìn)一步完善。

（1）外配藥房藥品配備：站點(diǎn)處方外配藥房藥品配備不及時(shí)，對于供應(yīng)目錄內(nèi)的品種時(shí)有斷貨現(xiàn)象，向中心藥庫借藥品種日漸增多，對于站點(diǎn)藥房的缺貨品種，每日由工人定時(shí)至中心藥庫借藥，人力投入較大，將對外配藥房加強(qiáng)管理，完善外配藥品配備，藥劑師及時(shí)根據(jù)藥庫的情況補(bǔ)貨，醫(yī)藥公司的采購員及時(shí)備貨，減少借藥的次數(shù)和品種數(shù)。

（2）外配藥房的藥師管理與中心管理有差別：外配藥房藥師對中心的藥物以及目前藥物配備、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的不了解，服務(wù)不規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將加強(qiáng)對外配藥房藥師定期培訓(xùn)，同時(shí)為了保障新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站點(diǎn)處方外配服務(wù)質(zhì)量，站點(diǎn)處方外配工作組將對處方外配工作的質(zhì)量控制和流程監(jiān)督進(jìn)行全過程、全方位、全覆蓋的管理及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。

五、小結(jié)

被全社會廣泛認(rèn)可的、順暢的處方外配行為是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)資源的重要體現(xiàn)，進(jìn)行有效的制度設(shè)計(jì)和策略調(diào)整，提升處方外配率，是優(yōu)化醫(yī)藥資源的必然選擇［4］。上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先滿足60歲以上老年人、慢性病居民的簽約需求，建立家庭醫(yī)生制度下的有序診療秩序。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度設(shè)計(jì)與機(jī)制調(diào)整，夯實(shí)與健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造為政府履行基本公共服務(wù)職能、保障居民基本健康權(quán)益的平臺［5］。新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行積極的探索與改進(jìn)，依托社會資源，與社會藥房合作，積極探索建立站點(diǎn)藥品處方外配的工作機(jī)制和流程，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，滿足社區(qū)居民就診需求，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供支持。經(jīng)過一年運(yùn)行，處方外配工作初顯成效，工作流程不斷優(yōu)化，運(yùn)行管理不斷規(guī)范，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方外配藥房的藥庫、獨(dú)立醫(yī)保結(jié)算、賬務(wù)藥庫管理信息化、外配工作流程，站點(diǎn)處方外配工作穩(wěn)步推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸深入，簽約居民與家庭醫(yī)生契約關(guān)系的逐步形成，家庭醫(yī)生回歸站點(diǎn)，吸引更多居民就診回歸到社區(qū)，家庭醫(yī)生與常住居民建立比較穩(wěn)定信關(guān)系，建立了有序診療秩序，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)就診、社區(qū)首診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能得到明顯提升，同時(shí)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方工作站在外配藥房藥品配備、藥品庫存管理與對賬工作、外配藥房的藥師管理仍然不完善，通過建立站點(diǎn)處方外配工作組，對處方外配工作的質(zhì)量控制和流程監(jiān)督進(jìn)行全過程、全方位、全覆蓋的管理及相關(guān)協(xié)調(diào)工作，逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處方外配管理。

參考文獻(xiàn)

［1］任俊龍，范惠霞．處方外配的現(xiàn)狀調(diào)查及對策研究［J］．中國藥物與臨床．2013，13 （3）：325—327．

［2］《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》國辦發(fā)〔2013〕80號．

［3］《關(guān)于做好長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站點(diǎn)處方外配管理工作的通知》長衛(wèi)計(jì)委發(fā)〔2015〕81號．

［4］郭冬梅，朱文濤．我國藥品處方外配過程中的問題及對策研究［J］．中國執(zhí)業(yè)藥師．2010，7（4）：48—49．

［5］《關(guān)于印發(fā)上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》的通知滬發(fā)改醫(yī)改〔2015〕2號．