急性和慢性腎衰竭、尿毒癥治療過程中十分重視護(hù)理，有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常謂“三分治療，七分護(hù)理”，把護(hù)理放在至關(guān)重要的位置。

急、慢性腎衰竭，屬中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”“虛損”“腎勞”“水腫”“痙病”等范疇，多是由于飲食不節(jié)，起居無常，勞倦內(nèi)傷，恣情縱欲，房勞過度或由外邪乘虛而入，使腎氣衰敗，濕濁積聚，逆犯五臟，出現(xiàn)五臟功能失調(diào)導(dǎo)致本病發(fā)生。因此，治療本病及護(hù)理本病人時(shí)要特別注意固護(hù)腎氣、泄?jié)峤舛?、調(diào)和五臟等，要用八綱辨證進(jìn)行辨證施護(hù)，必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法。

一、寒熱虛實(shí)

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》說：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！?/p>

急、慢性腎衰竭從中醫(yī)病名分“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”，多屬實(shí)證熱證?！疤摀p”“腎勞”“水腫”“痙病”多屬虛證寒證。從證型分熱毒熾盛證，火毒瘀滯證，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，痰濕中阻證，血瘀證均屬實(shí)證熱證。氣脫津傷證，腎陰虧損證，脾腎氣虛證，脾腎氣陰兩虛證，脾腎陽虛證，肝腎陰虛證，氣血陰陽俱虛證等均屬于虛證寒證。水氣證、風(fēng)動(dòng)證，證屬虛實(shí)夾雜證。治療應(yīng)根據(jù)中醫(yī)的“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”“熱者寒之”“寒者熱之”等原則，采用清熱解毒，涼血化瘀，利濕泄?jié)峒把a(bǔ)其不足（補(bǔ)氣、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽、補(bǔ)血）等治療方法；在護(hù)理上實(shí)證熱證者，囑病人飲食以清淡為主，忌油膩、辛、辣助熱食品，有助于驅(qū)邪。對虛證、寒證病人除服用中藥煎劑外，根據(jù)虛損臟器不同可服用一些藥粥，如黃芪粥、白茯苓粥、赤小豆雞內(nèi)金粥、金櫻子粳米粥等有助于補(bǔ)虛，并注意保暖防止感冒。

二、起居有常（起居護(hù)理）

《素問·四氣調(diào)神論》說：“陰陽四時(shí)者，萬物之終始也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起?！惫誓I衰竭病人要做到起居有常，要順應(yīng)自然氣候變化，要保持足夠睡眠，切勿過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，保持人體氣血正常流通，病房內(nèi)要安靜定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新，陽光充足。盡量少干擾病人，限制探訪時(shí)間和人數(shù)。協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理，有利于病體恢復(fù)。慢性腎衰竭病人病程較長，氣血陰陽俱虛，多屬正虛濕阻，正虛則衛(wèi)外功能減弱，濕阻則氣血不和，營血失調(diào)，稍有氣候變化易受外邪侵襲，故要預(yù)防感冒，若出現(xiàn)感冒癥狀（惡寒、打噴嚏、咽癢、流稀涕）可立即服用中藥取“微汗解表”，讓病人安靜臥床，加蓋衣被保暖，室溫在25℃左右，病室每日可用食醋熏蒸進(jìn)行消毒。對于慢性腎衰竭后期“腎勞”病人，若出現(xiàn)面色蒼白、神疲乏力、腰膝酸軟、尿少等癥狀時(shí)，囑其臥床休息，病人隨氣溫變化增減衣服，防止感冒，并分別記錄好其體溫及24h尿量。此類病人均有感染的危險(xiǎn)，所以要注意觀察病人有無感染，如有體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲缺乏、呼吸改變、膿性痰、尿路刺激征等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

慢性腎衰竭的病人，由于病程久，氣血陰陽俱敗，故要注意固護(hù)腎氣。中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精”，房勞過度可傷腎，耗竭其腎精。因此，對慢性腎衰竭恢復(fù)期的病人囑其應(yīng)適度減少房事或忌房事，這對于養(yǎng)息腎臟，爭取早日康復(fù)是十分重要的，同時(shí)在性生活中應(yīng)注意衛(wèi)生，以防感染加重對腎損害，所以做好腎衰竭病人性知識(shí)的宣教工作是至關(guān)重要的。

三、調(diào)理飲食（飲食護(hù)理）

《素問·至真要大論》所說的“五味入胃，各歸其所喜”“酸先入肝”“苦先入心”“甘先入脾”“辛先入肺”“咸先入腎”。這是藥物治病的準(zhǔn)則，也是飲食調(diào)養(yǎng)的依據(jù)，腎病尤其重視。《千金方》說：“凡欲治病，先以食療，既食療不欲，后乃藥爾?！笔澄锟梢辕燄B(yǎng)補(bǔ)充人體的營養(yǎng)物質(zhì)，改善病人的體質(zhì)，提高病人的抗病能力。若出現(xiàn)脾胃功能失調(diào)者，除服用中藥煎劑治療外，指導(dǎo)病人進(jìn)熱食和易消化的飲食，或服用一些藥粥配合治療?！端貑枴ち?jié)臟象論》指出：“天食人以五氣，地食人以五味……五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神明自生。”脾為后天之本，又為氣血生化之源，五臟六腑均依賴于水谷精微營養(yǎng)，腎為先天之本，主藏精，又為水臟，腎病而精失所藏，急需水谷之“精微”予以補(bǔ)充，患急、慢性腎衰竭病人，又可出現(xiàn)膀胱氣化不行，水濕停滯，出現(xiàn)水腫證，亦需水谷攝入，水道通調(diào)，下輸膀胱外出。因此，通過飲食的治療，一方面能補(bǔ)充腎精，使精氣充旺，其病自卻；另一方面可求通利水道，達(dá)到“水精四布，五經(jīng)并行”，減輕病情，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，以扶正祛邪。護(hù)理腎衰竭病人從飲食上要根據(jù)“咸傷腎，淡滲濕”的原則，宜淡不宜咸，要以低鹽飲食或無鹽飲食為主，指導(dǎo)病人及家屬制訂合理的飲食計(jì)劃，要注意觀察患者食欲、食量及飲食習(xí)慣等。要給病人提供干凈、整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境。

1．限鹽　少尿者可每日攝入3～5g，無尿者（24h尿量小于100ml）每日給鹽2g或無鹽飲食。采用以上方法，可減輕病人的水腫，如出現(xiàn)水腫者，使用利尿藥和擴(kuò)張血管藥物，觀察利尿效果，若癥狀不減輕者應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

2．控制蛋白質(zhì)攝入量　尿毒癥的毒素主要是含氮代謝廢物，減少其產(chǎn)生的方法之一就是控制蛋白質(zhì)的攝入量。其攝入量并非越少越好，應(yīng)在維持機(jī)體正常需要量的前提下，減少攝入量；若攝入過少，機(jī)體呈負(fù)氮平衡則不利于機(jī)體正常生理需要和病損的修復(fù)；具體攝入量應(yīng)根據(jù)腎功能狀況而定。所攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以含必需氨基酸多的動(dòng)物蛋白為主。主食要以米、面為主，建議麥淀粉做主食，代替大米和面粉；限制蛋白質(zhì)飲食，控制飲食中蛋白質(zhì)攝入量，每日每千克體重0．6g左右，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，特別是水腫和蛋白尿嚴(yán)重者，可選用一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，以動(dòng)物蛋白為主；植物蛋白的非必需氨基酸含量高，產(chǎn)生的含氮廢物多，應(yīng)忌食，禁食黃豆、花生及豆制品等植物蛋白類食物，要根據(jù)病人尿多、尿少補(bǔ)充熱量及蛋白量。保定市中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院從治療尿毒癥多年經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為蛋清、牛奶為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，主食以蜂蜜、蛋清、麥淀粉制成的小餅，或玉米淀粉、山藥為主，薏苡仁粥為半流食；蔬菜以荸薺、芹菜、白菜、冬瓜為主；以玉米油為主要食用烹調(diào)油；烹調(diào)時(shí)可用糖、醋等調(diào)味品增加患者口感。特別強(qiáng)調(diào)忌鹽、忌海鮮；禁食老母雞肉、蛋黃、海產(chǎn)品等動(dòng)物性食品；蔥、姜、蒜、辣椒等刺激性食品禁食。調(diào)味品如雞精、牛肉精等禁用。

3．限食含鉀高的食物　生冷水果，尤其是橘子、香蕉、哈密瓜等含鉀較高的水果及堅(jiān)果，如瓜子、核桃、花生、腰果等禁食；菠菜、韭菜、苦瓜、黃豆芽、芥菜、金針菜、空心菜、馬鈴薯等含鉀較高的食物慎食；花生油、葵花子油禁用；少食含鉀高的醬油。

當(dāng)患者在少尿或無尿時(shí)，要限制榨菜、蘑菇、香蕉、土豆、梨桃、葡萄、西瓜等含鉀高的食物攝入，以免引起高鉀血癥出現(xiàn)。

4．低脂　一般不主張大量攝入脂肪，如覺饑餓，可食用芋頭等或食用一些新鮮蔬菜、水果，如蘋果、紅白蘿卜、馬蹄粉等，可使血肌酐降低，使尿毒癥癥狀減輕，有利于降低血磷和減輕酸中毒。

5．注意事項(xiàng)　對合并感染者，忌食辛辣、魚、蝦、老母雞等助熱發(fā)物食品，禁食大閘蟹、甲魚、黃鱔等海鮮食品。嘔吐是慢性腎衰竭及尿毒癥病人常見癥狀，是由于瘀毒積聚，使胃失和降濁氣上逆所致，可囑病人臥床，并采用針刺內(nèi)關(guān)穴或口含鮮姜片或服用止嘔中藥煎劑止嘔，服藥采用少量頻服方法，若出現(xiàn)藥物入胃即吐者證屬脾腎陽氣虛衰，濁邪上逆，可采用溫腎解毒中藥保留灌腸。

急性腎衰竭少尿期和多尿期的病人，都要供給足夠的營養(yǎng)，注意體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食、水分和鈉鹽、鉀鹽的攝入。血尿酸高的患者，須控制高嘌呤食物，如菌菇類、豆制品等。多飲水，多攝入綠色蔬菜，保持二便通暢。

6．防食復(fù)　經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)時(shí)，食欲改善，要注意防止暴飲暴食，可少食多餐，防止食復(fù)。

四、皮膚護(hù)理

慢性腎衰竭病人，由于腎氣虛衰，濁邪彌漫，泛濫肌膚，或因氣血不足，血虛生風(fēng)而導(dǎo)致皮膚瘙癢、干燥、粗糙等，西醫(yī)認(rèn)為是尿毒霜的沉積而致，病人往往因瘙癢而抓破皮膚，引起感染，所以此類病人需要注意皮膚護(hù)理，防止損傷和感染。病人要定期洗澡，并勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲。對皮膚瘙癢嚴(yán)重者可用爐甘石洗劑擦洗皮膚或煎煮一些中藥洗浴熏蒸止癢，中藥外洗藥物，如首烏藤、金銀花、地膚子、蛇床子等，對皮膚出現(xiàn)破損感染者，可采用常規(guī)局部消毒后在傷口撒少量消炎粉覆蓋。

五、口腔護(hù)理

嚴(yán)重的尿毒癥病人，由于脾腎氣虛，升降功能與氣化功能失調(diào)，濕濁痰瘀內(nèi)生，濁邪上逆，出現(xiàn)舌苔厚膩，食欲不佳，口中有異味（氨味）極易發(fā)生口腔黏膜或舌頭糜爛、潰瘍或牙齦出血等。多因患者正氣不足，易發(fā)外感，在表失解，或因使用入氣、入營中藥，引表邪入里化熱，蘊(yùn)于陽明，誘發(fā)胃火夾濕熱上蒸所致；亦有因腎陰不足則虛火上擾，腎陽虛則虛陽上浮所致。因此，除對病人常規(guī)口腔處理外，可對有潰瘍者用冰硼散涂敷患處，或用1%～7%硼酸水漱口或用中藥藿香、硼砂、金銀花等煎湯漱口；牙齦出血者可外用云南白藥治療，病人飯前、飯后要漱口，睡前醒后刷牙，保持大小便通暢，也能減輕口中異味。

六、通腑泄?jié)幔ㄅ疟阕o(hù)理）

尿毒癥病人多為濕濁內(nèi)壅，大便秘結(jié)，可服用通腑排毒泄?jié)崴幬锘虿捎弥兴幑嗄c療法，達(dá)到通腑導(dǎo)濁、活血化瘀、清熱解毒等效果。對于脾腎陽氣虛衰，濁邪上逆嘔吐者，也可采用溫腎解毒中藥保留灌腸法，用藥后囑病人靜臥，并將一次性便盆置于臀下，當(dāng)大便排出時(shí)注意觀察排便顏色、量、次數(shù)、氣味、形狀等，必要時(shí)可送檢；當(dāng)便排凈后，可用衛(wèi)生紙擦凈，并用溫水清洗肛門或涂少量凡士林，注意肛門周圍皮膚與黏膜有無紅腫疼痛，如患者排便后自感周身輕松，證明機(jī)體內(nèi)聚濁毒瘀之邪已排盡。隨時(shí)觀察病人的病情變化，若有特殊變化者可立即通知醫(yī)生。除灌腸方法外，還可選用足浴、臍敷等療法。

七、調(diào)理情志（情志護(hù)理）

急性和慢性腎衰竭及尿毒癥病人除上述常規(guī)護(hù)理外，情志護(hù)理也是非常重要的。中醫(yī)認(rèn)為：“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”“怒傷肝”，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情致病，可直接影響其相關(guān)的臟腑，使氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生或加重。患有這類病的病人一般病情較重，病程較長，治療費(fèi)用較高，絕大多數(shù)患者了解自己的病情后均有不同程度的悲觀，消極情緒，嚴(yán)重的出現(xiàn)驚恐、絕望或失去生活的勇氣。中醫(yī)認(rèn)為：“驚則氣亂”“恐則氣下”，這樣更會(huì)使病情加重，針對這種情況，要態(tài)度和藹，積極耐心開導(dǎo)病人，給予他們更多的關(guān)心，減少患者緊張和焦慮情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，鼓勵(lì)病人保持樂觀積極的心態(tài)，正確對待自身疾病，消除顧慮，用積極的心理配合治療，只有增強(qiáng)機(jī)體抗病邪能力，才能真正起到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的作用。并要做好家屬的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定家屬情緒，家屬的情緒可直接影響到病人情緒改變，這也是患者能否配合治療的關(guān)鍵。

八、服藥護(hù)理

將中藥煎劑250ml左右囑病人趁熱服下，服后協(xié)助病人臥床加蓋棉被保暖，觀察病人服藥后的病情變化，并記錄服藥前后病情。避免使用腎毒性藥物，如慶大霉素、頭孢菌類等。

九、透析病人護(hù)理

透析療法是替代腎功能的治療方法，可代替腎的排泄功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時(shí)多采用透析治療。

（一）透析療法適應(yīng)證

1．急性腎衰竭

（1）血尿素氮＞28．6mmol／L，血肌酐＞442μmol／L。

（2）血鉀＞6．0mmol／L。

（3）二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L。

（4）血壓增高超過基礎(chǔ)血壓的30mmHg，體重進(jìn)行性增長超過2～3kg，有急性左心衰竭、肺水腫的先兆者。

（5）無尿或少尿48h以上。

2．慢性腎衰竭

（1）病人內(nèi)生肌酐清除率下降接近5ml／min時(shí)。

（2）發(fā)生重度高血鉀，嚴(yán)重代謝酸中毒、左心衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行透析治療。

（3）急性藥物或毒藥中毒。

（二）透析前護(hù)理

1．透析設(shè)備的準(zhǔn)備　透析器是物質(zhì)交換的場所，最常用的是中空纖維型透析器。護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的操作，且注意在開機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后才能開始進(jìn)行透析。首先，配制成濃縮35倍的透析液，經(jīng)機(jī)器稀釋后流入透析器。

2．透析藥品的準(zhǔn)備　生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉、急救藥、高滲葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等。

3．病人的準(zhǔn)備　透析病人的營養(yǎng)及心理問題也很重要，透析前應(yīng)盡量消除病人的恐懼和緊張心理。

（三）透析過程中的護(hù)理

1．穿刺血管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作應(yīng)熟練輕巧，盡量減少病人的疼痛。透析過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，觀察血流量、血路壓力、透析液流量、溫度、濃度等各項(xiàng)指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器的報(bào)警及排除故障等。

2．預(yù)防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。

（四）透析后的護(hù)理

1．透析結(jié)束時(shí)要測量生命體征，留取血標(biāo)本做生化檢查等。

2．緩慢回血、穿刺透析后要注意穿刺部位的壓迫止血，壓迫時(shí)間要充分，以徹底止血。

3．稱體重與病人約定下次透析時(shí)間。

透析療法可明顯延長病人的生存時(shí)間，尿毒癥透析后病人多為營養(yǎng)不良，特別有蛋白質(zhì)和熱量營養(yǎng)不良癥狀，指導(dǎo)病人多進(jìn)食高蛋白質(zhì)及高熱量飲食。