醫(yī)患交談中的咨詢

大多數(shù)醫(yī)務(wù)專業(yè)工作者被培養(yǎng)成了任務(wù)導(dǎo)向的人。他們認(rèn)定他們的任務(wù)就是關(guān)注和治療患者的身體病痛，這些是他們?cè)诰妥x的醫(yī)學(xué)、牙科、護(hù)理或?qū)I(yè)學(xué)校里受過的訓(xùn)練。他們更多地依賴口頭的專業(yè)診療讓患者聽從他們的意見，而不是通過交流中對(duì)非身體問題達(dá)成相互理解的情感投入。但是，隨著越來越強(qiáng)調(diào)要把患者當(dāng)作一個(gè)完整的人來看待，醫(yī)療服務(wù)提供者需要成為一名咨詢員，幫助患者理解和處理他/她的身體或者其他方面的問題。不幸的是，醫(yī)療服務(wù)情境中有許多制約咨詢的障礙。

（旁注）咨詢和治療要齊頭并進(jìn)。

有效咨詢的障礙

患者及其家屬的沉默、退縮、抱怨身體問題而不肯承認(rèn)心理問題等都會(huì)給咨詢帶來困難。曾經(jīng)有一位研究生告訴她的導(dǎo)師，說她因?yàn)榛加邪┌Y而誤了一次考試和幾節(jié)課。但后來她的導(dǎo)師從別處得知，這位學(xué)生只是長(zhǎng)期以來患有嚴(yán)重的抑郁癥并且近期表現(xiàn)出自殺傾向。這位學(xué)生覺得身體的病患比精神問題更容易讓人接受。

當(dāng)患者的身體查不出任何問題時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)診斷患者壓力大、精神緊張或思維過于活躍。只有當(dāng)問題嚴(yán)重到必須引起注意并得到治療的時(shí)候（如果還不算晚的話），患者的情緒或身體問題才被觸及?；颊呖赡苄枰獢?shù)天時(shí)間才會(huì)意識(shí)到該去找護(hù)士、醫(yī)生問訊有關(guān)死亡、身體損傷、癌癥等問題，并且往往不是直接詢問，而是在交談中暗示醫(yī)生自己需要得到關(guān)注。

許多醫(yī)務(wù)工作者很少花時(shí)間與患者交談，因?yàn)樗麄冇泻芏喙ぷ饕?，他們把交談看作社交活?dòng)，而非護(hù)理或治療工作的組成部分。醫(yī)患交談中大多由醫(yī)護(hù)人員問話，他們的問題一般很短，常常使用閉合性提問引出“是”或“不是”的答案。他們認(rèn)為護(hù)理和治療患者比和患者相熟更為重要。很自然地，醫(yī)護(hù)人員常常不能察覺到患者希望進(jìn)一步談?wù)撃硞€(gè)重要話題的細(xì)微暗示。醫(yī)護(hù)人員感覺到沉默的尷尬，于是選擇不停地說來代替傾聽和觀察，而且整個(gè)講話過程中往往不看著患者。

（旁注）醫(yī)生要注意患者談話中有關(guān)擔(dān)憂或問題的暗示和線索。

醫(yī)療服務(wù)提供者常采用多種抑制性策略（Blocking tactics）阻止咨詢發(fā)生或者避免涉身其中。有的開玩笑或者否認(rèn)問題的嚴(yán)重性，有的尋找談話的最低威脅底線。曾經(jīng)有一位女性朋友很關(guān)心自身所承擔(dān)的工作壓力可能導(dǎo)致的后果，可是當(dāng)她在一次和醫(yī)生的例行會(huì)面中提及此事時(shí)，醫(yī)生用這樣的話來讓她停下來:“你從哪本女性雜志得出這一判斷的呢？”類似的策略還包括以下幾條:

（旁注）聽聽你不想聽的話。

●忽視患者的評(píng)論或提問；

●假裝沒聽見；

●變得全神貫注于某個(gè)身體方面的問題；

●轉(zhuǎn)換話題；

●假裝不知曉多少信息；

●用醫(yī)院規(guī)章做擋箭牌；

●把責(zé)任推給注冊(cè)護(hù)士或?qū)？漆t(yī)師；

●以同情的態(tài)度結(jié)束談話；

●借故溜號(hào)。

以下對(duì)話中的護(hù)士也是在運(yùn)用抑制性策略。

護(hù)士:在這兒??？怎么樣？（給患者一片藥）

患者:謝謝。知道嗎，現(xiàn)在我的手指拿不住東西。

護(hù)士:怎么會(huì)？（最小限度地鼓勵(lì)）

患者:真的。我去撿起刀子，手伸出去，卻什么也拿不著。

護(hù)士:哦，我的鋼筆摔地上了。（走掉）

患者非常想和護(hù)士談?wù)劻钏械嚼_的壞情況，或者至少獲得一點(diǎn)兒確認(rèn)，護(hù)士卻決意通過不予理睬避免涉入。

（旁注）了解自己以了解他人。

醫(yī)療服務(wù)提供者必須首先要理解自身，尤其是咨詢情境和影響他們的外部因素，要了解自身對(duì)這些情況的直接反應(yīng)。例如，當(dāng)一位患者談起他父親的死時(shí)，住院醫(yī)師把話題轉(zhuǎn)向與患者母親相關(guān)的一個(gè)不太情緒化的話題。后來這位醫(yī)師解釋說他覺得患者可能要哭，所以他才急著轉(zhuǎn)換了話題。然而更進(jìn)一步的詢問發(fā)現(xiàn)，這位醫(yī)師的父親八個(gè)月前剛剛?cè)ナ馈ＫＷo(hù)的更多是自己，而不是患者。

有效醫(yī)患咨詢指南

考慮專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的咨詢角色時(shí)，請(qǐng)仔細(xì)復(fù)習(xí)本書第11章對(duì)咨詢式談話提出的原則和指南。這些都是相關(guān)的比較適用于醫(yī)療服務(wù)情境的原則和指南。在所有實(shí)現(xiàn)交談目的的原則中，有五條是很關(guān)鍵的:感同身受；信任；誠(chéng)實(shí)；認(rèn)可（讓人感到聽者接受并尊重他的感受和要說的話）；關(guān)心。

（旁注）過往經(jīng)驗(yàn)往往不奏效。

選擇適當(dāng)?shù)慕徽劮绞?/p>

醫(yī)務(wù)人員溫習(xí)了對(duì)患者的已知情況后，需要選擇最適合于此時(shí)此人的交談方式。請(qǐng)復(fù)習(xí)本書第2章和第11章提供的增進(jìn)溝通和自我披露的導(dǎo)向性及非導(dǎo)向性策略。芭芭拉·沙福（Barbara Sharf）和蘇珊尼·鮑瑞（Suzanne Poirier）發(fā)展了精神病學(xué)家薩斯（Szasz）和郝倫德（Hollender）創(chuàng)造的理論框架，用以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)院學(xué)生選擇適當(dāng)?shù)慕徽劮绞?img class="row1" src="http://image.guayunfan.com/attached/image/20191229/77284/54402f29a3107405aa2d98e8.jpg" alt="img216">。

（旁注）沒有哪種方式永遠(yuǎn)奏效。

●對(duì)比較被動(dòng)、缺乏參與意識(shí)的患者，推薦采用主動(dòng)（指導(dǎo)性）方式；

●對(duì)經(jīng)受著急性病痛、不能做較多溝通而很順從的患者，推薦采用勸告（非指導(dǎo)性）方式；

●對(duì)能全力參與的患者，在采集數(shù)據(jù)、解決問題、處理病痛時(shí)，推薦采用混合（指導(dǎo)性＋非指導(dǎo)性）方式。

不管哪種方式，醫(yī)務(wù)人員都要表達(dá)出對(duì)患者自身所持議程的尊重，鼓勵(lì)雙方彼此之間的感應(yīng)與互動(dòng)，努力達(dá)到交談中的良好協(xié)作。醫(yī)務(wù)人員和患者通力合作來收集、考量信息，確認(rèn)和評(píng)估可能的治療方案，并執(zhí)行最后的治療方案，就能大大提高醫(yī)療咨詢的有效性。

（旁注）交談需要雙方協(xié)作完成。

營(yíng)造適當(dāng)?shù)恼勗挿諊?/p>

留出時(shí)間和每一位患者談話。與患者建立親近關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員哪怕花短短幾分鐘時(shí)間，都有可能對(duì)拉近雙方關(guān)系和隨后的治療產(chǎn)生很大影響?；颊邥?huì)因此對(duì)你產(chǎn)生信任，愿意向你提出更細(xì)致的求助需求。

醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)影響著交談的進(jìn)展和結(jié)果。要讓患者一方調(diào)整互動(dòng)反應(yīng)的節(jié)奏。要認(rèn)識(shí)到必須得經(jīng)歷一定時(shí)間、一系列階段，才會(huì)發(fā)生重大改變。在對(duì)方還沒有準(zhǔn)備好之前，不要試圖匆忙前進(jìn)或超越階段。吸煙者、酗酒者、超重的人都不可能一蹴而就地改變行為習(xí)慣。

鼓勵(lì)患者反饋

鼓勵(lì)患者多講話。如果醫(yī)務(wù)人員和患者共享自己的經(jīng)驗(yàn)和情感，患者就容易有信任感。有了信任感，患者就較多地講出自己的感受。在交談過程中，醫(yī)務(wù)人員可以采用非語言傳播符號(hào)（微笑、點(diǎn)頭、觸摸、交換眼神等）來表達(dá)關(guān)心和愿意傾聽。

（旁注）共享和關(guān)心最重要。

在傾聽時(shí)注意理解對(duì)方所說的話和暗示的意思。傾聽對(duì)方時(shí)感同身受（而不是同情）地理解患者的處境并表示尊重。避免評(píng)價(jià)性的傾聽，不要試圖澄清和打斷患者的問題。

運(yùn)用開放式、反應(yīng)式、反射式的問題來鼓勵(lì)患者講明白他/她的意思。別問太多的問題。別表現(xiàn)得好奇心太重。理查德·鮑特霍（Richard Botelho）運(yùn)用一連串的提問（如下所示），以促使患者考慮某個(gè)問題和它的嚴(yán)肅性。

（旁注）注意問題的質(zhì)量，而不是數(shù)量。

醫(yī)生:如果你得了吸煙并發(fā)癥，比如說肺癌，你認(rèn)為你會(huì)戒煙嗎？

患者:是的，我想我會(huì)。

醫(yī)生:那你是不是想等自己得了并發(fā)癥的時(shí)候才下決心戒煙？

患者:不，我不是這樣想的。

醫(yī)生:那么，你還等什么呢？

采用一系列應(yīng)答和反應(yīng)（從高度非命令式的到高度命令式的）。除非患者缺乏信息，被信息誤導(dǎo)，或者對(duì)非導(dǎo)向性的方式毫無反應(yīng)，否則不要提供建議。避免妄加批評(píng)和評(píng)論，那將使醫(yī)生和患者處于對(duì)抗關(guān)系。避免說出帶有恐懼或威脅性的話，因?yàn)檫@樣做更多情況下只能使患者拒絕或者不同意療程安排、藥物治療和體格檢查。采用已被以往經(jīng)驗(yàn)證明的有把握的技巧，從而讓患者聽從指導(dǎo)，比如說要求患者遵從處方療程，按處方吃藥和定期來接受治療，等等。

考慮解決方案

（旁注）尋求解決之道要耐心等待時(shí)機(jī)。

要提供多種明白易懂的，無須醫(yī)生一再保證的治療方案供患者選擇，而不是簡(jiǎn)單地開個(gè)處方。莉薩·瑪爾（Lisa　Maher）寫道，醫(yī)療服務(wù)的提供者“應(yīng)該讓患者說出自己改變的理由?；颊摺皇轻t(yī)生——必須把改變或不改變的理由系統(tǒng)化”。這種方法提升了自我說服。面對(duì)面咨詢最實(shí)際的目標(biāo)就是讓患者思考這個(gè)問題和不改變所導(dǎo)致的后果。漸進(jìn)的改變來源于多次咨詢而非一次。

（旁注）雙方合作促使改變?cè)黾印?/p>

當(dāng)衡量一個(gè)解決方案時(shí)，列出詳盡的指導(dǎo)原則，并證明其可操作性。

●鼓勵(lì)患者。

●給患者希望。

●表達(dá)樂觀情緒。

●回顧患者以前遇到的挑戰(zhàn)。

你可能需要說服患者使他相信藥物治療是有效可行的，特別是當(dāng)他以前已經(jīng)失敗了很多次的時(shí)候，比如說戒煙和減肥。你也許有必要強(qiáng)調(diào)，如果不仔細(xì)按照說明去做的話會(huì)有怎樣嚴(yán)重的后果（如高血壓引起的中風(fēng)，飲酒過量引起的肝臟損傷，不用牙線清潔牙齒導(dǎo)致牙齦疾?。?。記住:你不能解決患者的問題，只有他們自己可以。

（旁注）咨詢過程中，說服很重要。