一、概述

人工心臟起搏器由電子脈沖發(fā)放器和電子脈沖傳導(dǎo)器（導(dǎo)線電極）組成。它由電子脈沖發(fā)放器發(fā)放一定形式的脈沖，經(jīng)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使心肌產(chǎn)生興奮、傳導(dǎo)和收縮，從而完成一次有效的心臟搏動(dòng)。

起搏技術(shù)真正應(yīng)用于臨床并挽救患者生命的先例始于1952年，當(dāng)時(shí)采用電脈沖發(fā)生器，電流通過(guò)胸壁刺激心臟而使之起搏。20世紀(jì)80年代后期，起搏工業(yè)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，現(xiàn)代的起搏器已經(jīng)具備能根據(jù)患者活動(dòng)情況自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏頻率；根據(jù)患者起搏閾值自動(dòng)調(diào)節(jié)能量輸出；起搏器與程控儀實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)雙向遙測(cè)，起搏器不僅能起搏心臟，而且還能記錄心臟的活動(dòng)情況，供醫(yī)師診斷疾病和根據(jù)具體情況調(diào)整起搏參數(shù)時(shí)作參考。

二、臨床常見(jiàn)起搏器的類(lèi)型

1.非程控或帶少量程控參數(shù)的單腔起搏器 不能改變工作參數(shù)或僅能以磁鐵改變極少量的工作參數(shù)；無(wú)實(shí)時(shí)遙測(cè)功能；無(wú)診斷功能；一般只能用于心室。因不能根據(jù)患者具體情況改變工作參數(shù)，不符合人體正常的生理需要，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，故臨床上現(xiàn)已基本被淘汰。

2.可雙向?qū)崟r(shí)遙測(cè)的起搏器 能用程控器雙向?qū)崟r(shí)遙測(cè)，即可根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)工作參數(shù)，并可實(shí)測(cè)起搏器及電極系統(tǒng)的工作狀態(tài)。此類(lèi)起搏器有單純用于心室起搏或心房起搏的價(jià)格較便宜的單腔起搏器，也有同時(shí)起搏心房和心室的雙腔起搏器。

3.頻率適應(yīng)型起搏器 在雙向?qū)崟r(shí)遙測(cè)起搏器的基礎(chǔ)上增加了頻率感知器，能根據(jù)患者活動(dòng)情況及時(shí)自動(dòng)地調(diào)整起搏頻率，更符合患者的實(shí)際情況，但價(jià)格較高。

4.自動(dòng)閾值奪獲型起搏器 時(shí)刻檢測(cè)起搏閾值，根據(jù)閾值自動(dòng)調(diào)整起搏能量輸出。此類(lèi)起搏器常帶有更多診斷功能，包括連續(xù)記錄描繪閾值變化。使用時(shí)極其安全，并能節(jié)約大量能量，延長(zhǎng)起搏器使用壽命，減少更換起搏器的次數(shù)，免去患者手術(shù)痛苦且性能價(jià)格比較高。

5.自動(dòng)型起搏器 起搏器發(fā)展的趨勢(shì)是能根據(jù)患者自身的特點(diǎn)及活動(dòng)情況自動(dòng)調(diào)節(jié)工作參數(shù)，符合人體生理需要，并能記錄多項(xiàng)診斷和監(jiān)測(cè)參數(shù)，但價(jià)格較高。

三、起搏器的命名

1974年，起搏器使用統(tǒng)一的三位編碼法，后來(lái)由于多功能程控器和抗心律失常起搏器的出現(xiàn)，1980年擴(kuò)展為現(xiàn)在通用的五位編碼。

第一位：表示起搏心腔。V—心室，A—心房，D—雙腔，O—沒(méi)有。

第二位：表示感知心腔。V—心室，A—心房，D—雙腔，O—沒(méi)有。

第三位：表示感知形式。T—觸發(fā)，I—抑制，D—觸發(fā)和抑制功能兼有，O—沒(méi)有。

第四位：表示程控功能（頻率調(diào)制）。P—程控頻率和（或）輸出功能，M—多功能程控，C—通信功能（遙測(cè)），R—頻率應(yīng)答，O—沒(méi)有。

第五位：抗心動(dòng)過(guò)速功能。P—抗心動(dòng)過(guò)速，S—電擊，D—抗心動(dòng)過(guò)速和電擊功能，O—沒(méi)有。

舉例：VVI：表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。DDD：表示雙腔起搏，雙腔感知，R波抑制及P波觸發(fā)型，又稱(chēng)全自動(dòng)型起搏器。AAIR或VVIR：表示頻率應(yīng)答式P波或R波抑制型起搏器。OOOPD：埋藏式程控心臟復(fù)率除顫器。

四、適應(yīng)證

根據(jù)患者病情的需要，起搏器可分為臨時(shí)起搏器和永久起搏器兩種。前者多用于急癥搶救，也常成為永久起搏器的第一階段。

（一）臨時(shí)起搏的適應(yīng)證

臨時(shí)起搏具有起效迅速、患者能耐受、效果穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故較多地應(yīng)用于臨床救治垂危患者。

1.急性心肌梗死并伴有下列情況之一者，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、交替性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩而伴有癥狀（如胸痛、氣促、頭暈、乏力等）、心室率＜45／min、心動(dòng)過(guò)緩所致的心律失常、完全性左束支阻滯擬做漂浮導(dǎo)管檢查。

2.急性心肌炎（病毒性、風(fēng)濕性、白喉或傷寒等）引起的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯者，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有暈厥先兆，如明顯頭暈、一過(guò)性黑矇、一過(guò)性意識(shí)消失者。

3.藥物中毒或電解質(zhì)紊亂（如洋地黃中毒、抗心動(dòng)過(guò)速藥物過(guò)量、高血鉀等）引起的二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征伴有暈厥先兆。

4.心臟外傷或外科手術(shù)后的二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征或術(shù)后預(yù)計(jì)有低排血量、低血壓或休克、充血性心力衰竭者，可預(yù)防性地做臨時(shí)起搏。

5.頑固性快速性心律失常，藥物難以治療或不宜做心臟電復(fù)律者。

6.在用永久性起搏器前或在更換永久性起搏器時(shí)做緊急過(guò)渡起搏。

7.心室起搏、心肌電－機(jī)械分離時(shí)的床邊緊急起搏。

（二）永久心臟起搏器的適應(yīng)證

1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。可表現(xiàn)為竇性停搏、竇房阻滯二度Ⅱ型、快慢綜合征、心率慢于45／min的竇性心動(dòng)過(guò)緩等。

2.慢性二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯點(diǎn)在房室結(jié)以下，表現(xiàn)為逸搏頻率＜45／min、逸搏QRS波群為室性圖形、替代起搏點(diǎn)不穩(wěn)定者或患者有明顯癥狀者。

3.慢性房顫伴較緩慢的心室率，或經(jīng)常出現(xiàn)心跳長(zhǎng)間隙，有明顯癥狀者。

4.束支阻滯引起的間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯。

5.頸動(dòng)脈竇綜合征引起的發(fā)作性暈厥。

6.潛在性或輕度的竇房結(jié)或房室結(jié)病變合并各種頑固性心動(dòng)過(guò)速需用藥物治療者。

7.心功能不全或缺血性心臟病患者，需要有較可靠的心率以維持滿(mǎn)意的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和心肌氧平衡。

五、永久性起搏器置入術(shù)后的護(hù)理

（一）術(shù)后注意事項(xiàng)

1.術(shù)后需心電監(jiān)護(hù)24～48h，觀察起搏器的工作狀況和起搏器與心臟的磨合是否和諧。有條件者應(yīng)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行不間斷監(jiān)護(hù)。

2.術(shù)后局部宜用沙袋加壓4～6h，以防局部皮下形成血腫。

3.注意體溫變化及切口愈合情況，防止感染。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。

4.術(shù)后3～5d，患者需取半臥位或高枕平臥位，搬動(dòng)患者應(yīng)肩臀同步平衡抬起，以防止起搏電極脫位。

5.術(shù)后如有胸悶、胸痛、面色蒼白、出冷汗等癥狀，可能為心肌穿孔，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，以利搶救。

6.術(shù)后應(yīng)盡早在床上做肢體活動(dòng)，防止肢體發(fā)生失用性萎縮，如握拳、搖手、彎肘、抬腿及非手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然，要限制術(shù)側(cè)上臂的運(yùn)動(dòng)。

7.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，避免大幅度的轉(zhuǎn)體活動(dòng)及上臂向上向后大幅度運(yùn)動(dòng)（如梳頭、舉物過(guò)頭）等動(dòng)作，易造成電極脫位。

8.安裝永久性起搏器后，一般不會(huì)影響使用常用的家用電器，如微波爐、電熱鍋等。

9.移動(dòng)電話對(duì)起搏器有一定的干擾作用，平時(shí)不要將移動(dòng)電話放在離起搏器很近的衣袋里；如果起搏器安裝在右胸，那么請(qǐng)?jiān)谧髠?cè)撥打或接聽(tīng)移動(dòng)電話。

10.通過(guò)機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)，請(qǐng)向安檢人員出示安裝起搏器的有關(guān)證明。安檢不影響起搏器的正常工作。

11.在操作電焊或發(fā)動(dòng)汽車(chē)時(shí)，可能會(huì)影響起搏器正常工作，如有頭暈、眼花、心悸等癥狀，應(yīng)盡快停止操作并及時(shí)遠(yuǎn)離。

12.CT對(duì)起搏器無(wú)影響。MRI（磁共振成像）應(yīng)盡量避免。體外震波碎石可干擾甚至造成起搏器的永久損害。

13.理療。禁止短波透熱，避免微波透熱。

（二）術(shù)后隨訪

在醫(yī)院安裝好永久起搏器后，并不代表完全的康復(fù)，還需按時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行隨訪。出院后每隔2周1次，共3次；以后3個(gè)月內(nèi)每月1次；起搏器功能正常者，可延長(zhǎng)至3～6個(gè)月1次。起搏器臨近失效，隨訪時(shí)間應(yīng)縮短。隨訪的時(shí)間應(yīng)結(jié)合起搏器質(zhì)量及患者的依賴(lài)性而定。具體的隨訪內(nèi)容如下。

1.認(rèn)真做好記錄，正確填寫(xiě)隨訪卡隨訪卡正面記錄安裝起搏器時(shí)的情況，包括扼要的病史、診斷、心律失常類(lèi)型、手術(shù)日期，以及起搏器廠家、型號(hào)、系列號(hào)、起搏方式、頻率及脈寬。背面及續(xù)頁(yè)記錄每次隨訪的情況。

2.病史和體檢。醫(yī)師主要了解上次就診以來(lái)的病情變化，如有無(wú)大腦供血不全所致的眩暈、一過(guò)性黑矇及暈厥等。體檢主要看心率及節(jié)律。隨訪早期還應(yīng)注意起搏器埋藏處局部的情況。

3.埋藏起搏器的簡(jiǎn)易測(cè)定測(cè)定起搏器的脈寬和頻率，以估計(jì)起搏器的工作狀態(tài)。

4.心電圖一般3～6個(gè)月做1次。

5.X線胸透或X線片每年1次，以觀察電極有無(wú)移位、斷裂、心臟穿孔和脈沖發(fā)生器局部固定情況。

6.磁鐵頻率試驗(yàn)常用于估計(jì)起搏器電能。如頻率比原來(lái)少10%，則提示電能將耗竭；當(dāng)自身頻率超過(guò)按需起搏頻率時(shí)，可測(cè)試起搏功能。

7.胸壁刺激法測(cè)定感知功能。

8.用程控儀遙測(cè)可測(cè)定起搏器的眾多參數(shù)，可對(duì)埋藏式起搏器的工作狀態(tài)一目了然。

9.電話傳出監(jiān)護(hù)利用一個(gè)附加裝置，通過(guò)電話線的聯(lián)系，記錄心電圖，可了解起搏器功能，免去患者往返門(mén)診的不便。

六、并發(fā)癥

（一）與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

1.感染 局部有積血淤滯或膿腫形成時(shí)，應(yīng)積極處理，抽去淤血或局部切開(kāi)排膿，并加用抗生素治療。全身感染的發(fā)生率很少，一旦確認(rèn)，應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，避免發(fā)展成感染性心內(nèi)膜炎。

2.出血 常見(jiàn)切口或囊袋滲血，也可有囊袋小動(dòng)脈出血和電極插入口靜脈出血。一般采取術(shù)前停用抗凝藥、術(shù)中可靠止血及術(shù)后沙袋壓迫等方法多可避免。術(shù)后若出現(xiàn)囊袋血腫，則應(yīng)在嚴(yán)格消毒下穿刺抽吸血腫。

3.皮膚壓迫性壞死 慢性感染、囊袋過(guò)淺、囊袋張力過(guò)高、皮膚過(guò)敏或瘦人及皮膚過(guò)薄，均是形成皮膚壓迫性壞死的因素。一旦發(fā)生，宜及早更換起搏器的位置及切除壞死組織。

（二）起搏電極相關(guān)并發(fā)癥

1.心律失常 安放電極時(shí)，可引起室性期前收縮、室速，甚至室顫。靜脈給予利多卡因或異丙腎上腺素治療，并做好電復(fù)律及臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備。

2.導(dǎo)管電極移位 右心腔過(guò)大、電極張力不足、體位變化及同側(cè)上肢活動(dòng)幅度過(guò)大，均易導(dǎo)致電極移位。最常發(fā)生于1周內(nèi)，表現(xiàn)為間歇起搏或不起搏、起搏狀態(tài)受體位影響。胸部X線片可見(jiàn)導(dǎo)管電極位置改變。一旦電極發(fā)生移位，宜及早切開(kāi)傷口，復(fù)位電極。

3.膈肌刺激若導(dǎo)管電極張力過(guò)大，電極靠近膈面心室壁，則可刺激膈肌與心臟同步收縮，患者出現(xiàn)腹壁跳動(dòng)或呃逆。改進(jìn)方法：先試著調(diào)低電壓，若無(wú)效，則需切開(kāi)傷口回撤電極少許，若仍無(wú)效，則需重新安放定位電極。

4.心肌穿孔安放電極時(shí)操縱粗鋼絲用力過(guò)猛或患者心室擴(kuò)大而電極張力過(guò)大，均可致心肌穿孔。表現(xiàn)為左下胸痛、心臟不起搏而胸腹壁隨起搏脈沖跳動(dòng)。電極可穿入左心室，也可穿至心外膜。胸片顯示電極位置異常。一旦確診，應(yīng)將電極及早撤回心腔，重新定位，一般很少引起心臟壓塞。

5.起搏閾值增高起搏器安置后1～2周閾值可增高2～3倍，1個(gè)月后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍，此為生理性閾值升高，一般不影響起搏功能，系電極與心內(nèi)膜接觸點(diǎn)炎癥水腫所致。若影響起搏功能則可調(diào)高起搏電壓或適當(dāng)增加脈寬。

6.導(dǎo)管電極裂損 導(dǎo)管裂損易發(fā)生在經(jīng)常彎曲處，表現(xiàn)為間歇起搏或不起搏，或裂損處漏電致局部肌肉跳動(dòng)。應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管電極。

（三）起搏器本身相關(guān)的并發(fā)癥

1.感知不良 起搏器不能感知自身心律，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)心律，為感知不良。可通過(guò)程控儀下調(diào)感知靈敏度，以期改善。

2.感知過(guò)度 若R波抑制型起搏器對(duì)T波感知，呈R波和T波共同抑制，使起搏頻率過(guò)慢，稱(chēng)之為感知過(guò)度。肌電波和高頻電磁波也可被起搏器感知而抑制起搏功能。上調(diào)干支靈敏度值可糾正。

3.起搏頻率減慢（或增快） 若起搏頻率較程控頻率減慢（或增快）≥5／min，稱(chēng)起搏頻率減慢（或增快）。減慢多由電源不足引起。突然增快＞120／min者，情況危急，可致室顫，需及時(shí)更換起搏器。

（四）其他并發(fā)癥

1.起搏器依賴(lài)停止起搏后，無(wú)自身心搏或自身心室逸搏間期≥3s或自身心搏極慢不足以維持循環(huán)功能者，稱(chēng)之為起搏器依賴(lài)。病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯者均可產(chǎn)生起搏器依賴(lài)，其依賴(lài)程度可用胸壁試驗(yàn)測(cè)知。完全依賴(lài)者，如需更換起搏器，最好在臨時(shí)起搏保護(hù)下進(jìn)行。

2.起搏器綜合征見(jiàn)于心室起搏者，由心排血量下降、房室收縮不同步、或房室逆?zhèn)鞯染C合因素所致。表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、暈厥和低血壓等。嚴(yán)重者需更換心房同步或房室順序起搏器后可消除。

3.起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速臨床上主要見(jiàn)于房室同步雙腔起搏器。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速由起搏器引起，又由起搏器維持。以房室折返性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。一旦確診，可程控降低P波感知靈敏度或?qū)DD方式程控為DDI型或DVI型。

（張華）