【證象】 腸癰：少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊。

【證質(zhì)】 毒瘀壅結(jié)，腸中癰腫。

按：本方證為腸癰毒瘀壅結(jié)，熱蒸于內(nèi)之釀膿階段。由于熱毒內(nèi)聚，營(yíng)血結(jié)于腸中局部，因此，見(jiàn)其少腹部有腫塊，且疼痛拒按，按之則痛甚，牽引至臍腹及前陰，有如淋痛一般；然而詢(xún)問(wèn)其小便，僅色黃量少，但通暢而無(wú)澀痛、頻數(shù)、滴瀝刺痛等，可知此非淋病。熱毒內(nèi)盛，迫津外泄，故持續(xù)發(fā)熱，自汗出；熱壅毒聚，營(yíng)郁衛(wèi)阻，正邪交爭(zhēng)，遂難以暢行于表，故復(fù)惡寒，甚則可見(jiàn)寒戰(zhàn)震栗。此時(shí)可根據(jù)脈象判斷膿成與否，并決定治法，如果脈遲有力，則屬毒瘀凝結(jié)之釀膿階段，為膿未成，正也未虛，本方證為急性腸癰膿未成者。

【證治】 蕩熱解毒，散結(jié)逐瘀。

【證方】 大黃牡丹湯方（圖17-2）：

圖17-2　大黃牡丹湯結(jié)構(gòu)示意圖 （單位：克）

用以上5味，以水1 200毫升，煮取200毫升；去渣后，放入芒硝，再煎沸，1次服完。

按：本方重用苦寒瀉熱通腑，祛實(shí)逐瘀散寒，伍以芒硝之咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)消痞，助大黃瀉下通腑；桃仁、牡丹皮專(zhuān)入血分，以涼血散熱，祛瘀散結(jié)；冬瓜仁甘寒，清熱利濕，消癰排膿。合用成方，相得益彰，共奏蕩熱攻下，逐瘀散結(jié)，消癰排膿之效。煎后1次頓服，更使藥力集中，迅速攻下逐瘀，毒瘀隨下而去，則大便中當(dāng)伴有敗血；若膿成未潰，膿毒亦可隨下而去，大便中可見(jiàn)伴有膿血。

【類(lèi)證辨析】 大黃牡丹湯證與薏苡附子敗醬散證，雖均為腸癰，但證情迥異。前者是熱毒內(nèi)蘊(yùn)，營(yíng)血郁結(jié)于腸，以少腹腫痞按之即痛如淋，發(fā)熱惡寒，便秘或大便不暢，舌紅苔黃，脈遲有力或滑數(shù)為主。后者是氣血瘀滯潰敗成膿，以腹皮急，按之濡，右少腹疼痛，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白微膩，脈虛數(shù)為主。

【臨床運(yùn)用】 本方證可見(jiàn)于急性闌尾炎，或合并局限性腹膜炎，闌尾膿腫，多發(fā)性結(jié)腸嵌室癥，肝膿腫，急性膽囊炎，粘連性腸梗阻，細(xì)菌性痢疾，輸精管結(jié)扎后感染，盆腔膿腫，急慢性盆腔炎，陰道炎，子宮頸糜爛，慢性前列腺炎，腎周?chē)撃[，膀胱炎，肺膿腫，腦血栓形成，結(jié)膜炎等。

【現(xiàn)代研究】 本方具有增進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，改善腸管及闌尾血運(yùn)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎癥消退，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用。

【醫(yī)案選例】

（1）張某，男，30歲。病后腹痛2天，乃就診于博濟(jì)醫(yī)院，欲得注射止痛藥。但經(jīng)診斷為盲腸炎，要立刻住院做手術(shù)，下午便不擔(dān)保，患者無(wú)款交手術(shù)費(fèi)，亦怕開(kāi)刀，邀為診治。查右下腹發(fā)熱，細(xì)按內(nèi)有球形物，右足動(dòng)則痛劇，乃出大黃牡丹湯予之：

生大黃12克（后下），粉牡丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克（沖服）。

服湯后，是晚痛仍劇，且覺(jué)球狀物微隆起。

翌日復(fù)診時(shí)，大黃改為15克，芒硝12克，其他各味略增，服后3小時(shí)，瀉下黃稀糞不少，是晚痛略減。

三診藥量略減，大黃12克，芒硝9克，服后又下黑穢之糞，痛再減。

四診至七診均依方加減，其痛漸減，球狀物亦漸細(xì)，然身體疲倦無(wú)力。

第8日乃將各藥減至：大黃9克，芒硝6克，牡丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加厚樸3克。

9日晨10時(shí)不見(jiàn)消息，心中不安，豈知乃昨夜痛大減，能安睡，是日晨起，腹饑思食，食粥后再來(lái)。是日九診乃將大黃減為6克，芒硝6克，各藥亦減其量。是日大便乃成條狀。

十診乃不用大黃、芒硝。十一診停藥，進(jìn)高麗參9克，細(xì)按右腹角仍有條狀如筆桿者。12日再服輕量大黃牡丹湯1劑，13、14日再服麗參9克，15日愈。

（鄧鐵濤醫(yī)案）

（2）辛某，男，18歲。1982年7月22日診?；颊呋几雇矗蟊隳撗?年多，其醫(yī)院診為“慢性增生性結(jié)腸炎”。近日來(lái)日瀉10余次，呈膿血便，伴見(jiàn)腹痛拒按，里急后重，面色晦暗，形體羸弱，語(yǔ)聲低微，呼吸短促，氣不接續(xù)，口不渴，喜熱飲，惡寒怕冷，食欲尚可，脈滑而數(shù)。查大便見(jiàn)：膿細(xì)胞（），紅細(xì)胞（）。辨證為濕熱瘀滯，腸道壅結(jié)。治宜活血化瘀，通腑散結(jié)。處方：

牡丹皮、桃仁各9克，冬瓜仁30克，大黃、芒硝（沖入）各6克。忌食辛辣油膩食物。

服3劑后，大便已減為日瀉5～6次，仍有膿血，腹痛下墜已減。原方加枳實(shí)、桔梗各9克，赤芍12克。又服3劑，日瀉減為3～5次，食欲增加，脈象弦滑，黃苔已去。此熱邪瘀滯漸解，寒濕顯露。仍用上方赤芍易為白芍，加干姜6克。服3劑后，大便日瀉又減為2～3次，僅有少量黏液，腹痛巳除，食欲大增，面帶紅潤(rùn)，舌苔薄微黃，脈沉略數(shù)。囑仍用上方服用，鞏固療效。共服藥11劑，大便化驗(yàn)正常。隨訪(fǎng)2年余，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

（李盛甫醫(yī)案）