結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥?？衫^發(fā)于粟粒性結(jié)核及其他器官的結(jié)核病灶，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，常在初染后1年內(nèi)發(fā)生。

一、疾病相關(guān)知識介紹

【病因】

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病通常有兩個過程，首先是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散，在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，之后結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，形成粟粒性結(jié)核病灶（或結(jié)核球病灶）和腦膜的炎癥性改變。結(jié)核性腦膜炎的另一感染途徑是結(jié)核菌從顱骨或脊椎骨的結(jié)核病灶直接向顱內(nèi)或椎管內(nèi)侵入。

【常見癥狀】

起病徐緩，開始可有低熱、盜汗、精神不振、全身無力、納差、惡心、嘔吐、便秘、易激動等，繼而頭痛加劇，并有噴射性嘔吐、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)高壓癥狀和腦膜刺激征。部分病人出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、譫妄、昏迷等，常伴驚厥、角弓反張、反射消失及大小便失禁等。腦神經(jīng)受累則引起上瞼下垂、斜視、復(fù)視、瞳孔不等大、面神經(jīng)麻痹等。腦內(nèi)動脈閉塞者則可導(dǎo)致偏癱。出現(xiàn)呼吸衰竭者病死率極高。

【常見治療方法】

1．可采用以下的方案治療，異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素與乙胺丁醇等可供選用。INH易透入腦脊液，是治療的主要藥物。

2．治療可采用三聯(lián)或四聯(lián)用藥，如異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，或上述三聯(lián)加鏈霉素。

3．早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素甚為必要。

4．對癥治療，主要是降低顱內(nèi)壓，控制癲發(fā)作。蛛網(wǎng)膜粘連所致腦積水，可行腦脊液分流術(shù)治療。

二、家庭應(yīng)急處理

1．切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

2．嚴(yán)格臥床休息，細(xì)心護(hù)理，營養(yǎng)豐富。

3．病情嚴(yán)重者必須住院治療。

三、家庭護(hù)理

（一）常見的護(hù)理問題

1．病人脈搏減慢、血壓升高、瞳孔大小不等或忽大忽小或呼吸不規(guī)則。

2．病人在抽搐或嗆咳后出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺或肺部啰音。

3．意識障礙、顱內(nèi)壓增高。

4．嘔吐頻繁或呼吸不暢，呼吸道感染，口腔異味。

5．營養(yǎng)不足，低于機(jī)體需要量，表現(xiàn)為病人消瘦、體重減輕，精神不振，皮膚彈性差，皮下脂肪減少，頭發(fā)無光澤。

6．病人對環(huán)境刺激的感知改變，出現(xiàn)焦慮、憂郁、幻覺或妄想，精神障礙。

（二）解決護(hù)理問題的措施

1．注意生命體征的觀察和記錄 如病人脈搏減慢、血壓升高、瞳孔大小不等，或忽大忽小，或呼吸不規(guī)則時就應(yīng)考慮有腦壓升高或腦疝的可能，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便及時處理。如病人在抽搐或嗆咳后出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺或肺部啰音或吸入性肺炎的可能，應(yīng)及時吸痰。

2．體位 可根據(jù)病情采取不同的體位

（1）頭高腳低位：適用于有意識障礙、顱內(nèi)壓增高、嘔吐頻繁或呼吸不暢、置胃管者。使病人抬高頭部30°，頭偏向一側(cè)，可減低顱內(nèi)壓；還可利于口腔分泌物的清除，使氣道通暢，防止誤吸。

（2）側(cè)臥位：適用于病人意識障礙輕或有皮膚受壓、破損時采用的體位。

3．掌握各種管道的維護(hù)方法、程序 如吸氧病人，應(yīng)檢查吸氧管有無堵塞，每日更換吸氧管；留置胃管者，在注藥、喂餐后，用溫水沖洗，防止空氣進(jìn)入產(chǎn)生胃脹氣，加重病情；檢查尿管是否通暢及觀察尿色、尿量。

4．體表組織的護(hù)理

（1）保持皮膚的完整性：首先要保持床單的平整、干燥無碎屑；其次應(yīng)給病人按時翻身，按摩受壓組織或骨突處。

（2）眼部的護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂眼膏，有條件者，可戴眼罩。

（3）口腔護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，既可防止呼吸道感染，又能去除口腔異味。可用復(fù)方硼酸液漱口，每日多次。痰液可用5%石炭酸或用1∶5 000高錳酸鉀溶液消毒后倒掉，對長期應(yīng)用抗生素者注意口腔真菌感染。

5．飲食 給予高蛋白、高熱量、低渣、易消化飲食。對昏迷不能進(jìn)食者應(yīng)通過鼻飼保證營養(yǎng)的攝入，每次鼻飼量不宜超過200ml（如牛奶、雞蛋、魚肉湯等），每日可鼻飼3～5次。

（三）預(yù)防發(fā)生護(hù)理問題的措施

1．早發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源，早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病病人，尤其在和小兒密切接觸的人員中，如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學(xué)里的教師，做好預(yù)防結(jié)核病傳染工作，加強(qiáng)成人結(jié)核的管理和治療。

2．保護(hù)病人，病床加護(hù)欄，適當(dāng)約束，防止受傷等意外。協(xié)助完成生活護(hù)理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到滿足。

3．加強(qiáng)營養(yǎng)，以高蛋白、高維生素、高糖類等飲食為主。保證病人身心得到充分休息。

4．注意保護(hù)病人，防止自傷或傷人等意外。

5．避免或引起病人焦慮的情境，提供保護(hù)性護(hù)理。

6．鼓勵病人堅持自我照顧的行為；協(xié)助病人入浴、如廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處；按摩和被動活動患肢、鼓勵和指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心；給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

四、家庭藥箱

（一）家庭常用藥物

異煙肼、利福平、利福噴?。ōh(huán)戊哌嗪利福霉素）、吡嗪酰胺、鏈霉素與乙胺丁醇、潑尼松（prednisone）或地塞米松、氫化可的松、琥珀酸鈉等。

（二）藥物的作用及不良反應(yīng)

1．異煙肼

（1）作用：本品為治療結(jié)核病第一線藥，對結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抑制和殺滅作用，對細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌同樣有效。其特點為療效好、用量小及易于口服。多與其他抗結(jié)核藥合用，減少結(jié)核桿菌耐藥性的產(chǎn)生，并有協(xié)同作用而提高療效。臨床用于各型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎及肺外活動性結(jié)核等。

（2）不良反應(yīng)：①有輕度胃腸道反應(yīng)，如食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛及便秘等，孕婦慎用；②常有周圍神經(jīng)炎；③有肝損害，肝功能不良者忌用；④過敏反應(yīng)，可出現(xiàn)藥物熱及皮疹；⑤血液系統(tǒng)癥狀：貧血、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多；⑥內(nèi)分泌失調(diào)、男子女性化乳房、泌乳、月經(jīng)不調(diào)、陽萎等。

2．利福平

（1）作用：本品為廣譜抗生素，對結(jié)核桿菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、麻風(fēng)桿菌和沙眼病毒均有抑制作用。臨床上常與其他抗結(jié)核藥合用，治療各種結(jié)核。

（2）不良反應(yīng)：對肝臟有一定毒性；胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；過敏反應(yīng)如皮疹、藥熱；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、視物模糊、嗜睡、肢體麻木。對本品過敏者以及孕婦禁用。老年人，兒童慎用。

3．利福噴?。ōh(huán)戊哌嗪利福霉素）

（1）作用：本品為半合成的利福霉素類抗生素，抗菌譜與利福平相似。其特點為高效、長效及低毒。對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金黃色葡萄球菌及病毒衣原體均有抗菌作用。

（2）不良反應(yīng)：較利福平輕，有頭暈、失眠、皮疹及胃腸道反應(yīng)；可出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶升高。肝功異常者及孕婦禁用；服藥期間，因藥物代謝，可使病人排泄物出現(xiàn)橙紅色。

4．吡嗪酰胺

（1）作用：本品的結(jié)構(gòu)類似煙酰胺，進(jìn)入細(xì)胞可起殺菌作用。在pH值較低的條件下，抗菌活性較強(qiáng)，本品為二線抗結(jié)核藥，與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性，主要用于經(jīng)一線藥物治療無效的病例。單用本品易產(chǎn)生耐藥性，需與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。

（2）不良反應(yīng)。①肝臟損害：最常見，用藥期間，應(yīng)定期檢查肝功能。故肝功能不良者及3歲以下小兒禁用；②可致關(guān)節(jié)痛：癥狀如痛風(fēng)；③過敏反應(yīng)：偶見發(fā)熱及皮疹，甚至可出現(xiàn)黃疸；④皮膚反應(yīng)：個別對光敏感，皮膚曝光部位呈鮮紅棕色。長期服藥者，皮膚呈古銅色，停藥后可逐漸恢復(fù)；⑤胃腸道反應(yīng)：有食欲缺乏、惡心及嘔吐等。

5．鏈霉素

（1）作用：屬于氨基糖苷堿性化合物，它與結(jié)核桿菌菌體核糖核酸蛋白體蛋白質(zhì)結(jié)合，起到了干擾結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成的作用，從而殺滅或者抑制結(jié)核桿菌生長的作用。由于鏈霉素肌內(nèi)注射的疼痛反應(yīng)比較小，適宜臨床使用，只要應(yīng)用對象選擇得當(dāng)，劑量又比較合適，大部分病人可以長期注射。

（2）不良反應(yīng)：①鏈霉素容易損害聽覺神經(jīng)，可以引起眩暈，運動時失去協(xié)調(diào)（又稱共濟(jì)失調(diào)）；可以引起耳鳴，聽力下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)耳聾；②產(chǎn)生鏈霉素過敏反應(yīng)的人很少，但還是存在。輕則出現(xiàn)發(fā)熱、藥物性皮疹，嚴(yán)重的會發(fā)生剝脫性皮炎，甚至過敏性休克。所以，有鏈霉素和其他藥物過敏史者不用或慎用；③鏈霉素屬氨基糖苷類抗生素，對腎臟的毒性較多，腎功能有損害的病人應(yīng)該少用或不用，即使一定要用，必須經(jīng)常檢查腎功能和尿常規(guī)。老年人因藥物血濃度維持時間比年輕人長，所以，應(yīng)用鏈霉素要減量和謹(jǐn)慎使用，并進(jìn)行嚴(yán)密觀察；④有的病人可以出現(xiàn)口唇周圍和面部的麻木感，輕者不需停藥，重者必須在專門醫(yī)師的指導(dǎo)下減量或停藥。

6．乙胺丁醇

（1）作用：乙胺丁醇為抗結(jié)核病藥。對增殖期結(jié)核桿菌和其他分枝桿菌有較強(qiáng)的抑菌作用，對其他細(xì)菌無效。與其他抗結(jié)核藥間亦無交叉耐藥性，常與其他抗結(jié)核藥合用。

（2）不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)是球后視神經(jīng)炎，其發(fā)生與劑量大小有關(guān)，（按正規(guī)用法，發(fā)生率為0．8%），長期服藥者易引起。表現(xiàn)為視敏感度降低，辨色力受損，視野狹窄，出現(xiàn)盲點，停藥后可緩慢恢復(fù)，也有不能恢復(fù)者。用藥期間應(yīng)檢查視覺。此外，還有胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、偶見過敏反應(yīng)、肝功損害等。嬰幼兒禁用。

（三）藥物不良反應(yīng)的處理措施

如果病人在用藥時，出現(xiàn)上述相關(guān)的藥物不良反應(yīng)要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從思想上一定要重視，千萬不可麻痹大意。特別是使用激素藥劑量要適中。在減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3個月內(nèi)減完。