兒童高血壓是指全身體循環(huán)動(dòng)脈壓的升高，是臨床常見的全身血管性疾病。評定標(biāo)準(zhǔn)目前傾向于用百分位法，收縮壓和（或）舒張壓值超過其所在年齡性別第95百分位數(shù)者為高血壓，在90～95百分位數(shù)者為正常血壓偏高，并且至少3次以上超過此值者才能診斷為高血壓。

【診斷依據(jù)】

1.病史　發(fā)病誘因：應(yīng)了解患兒家族中有無高血壓病史，患兒是否肥胖，飲食中是否鈉鹽含量過高等。了解患兒有無腎臟疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等。了解患兒有無長期服用激素等藥物或接觸重金屬等。

2.臨床表現(xiàn)

（1）輕癥高血壓：患兒常無明顯癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（2）血壓明顯增高：可有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、驚厥、偏癱、失語或心力衰竭癥狀。

（3）特殊癥狀：如嗜鉻細(xì)胞瘤可有多汗、心悸、心動(dòng)過速、體重減輕等癥狀，血中兒茶酚胺過多；皮質(zhì)醇增多癥可有軟弱、肥胖、體型變化、多毛、瘀斑等；原發(fā)性醛固酮增多癥則有周期性肌張力低下、軟弱、手足搐搦、多尿、煩渴等；腎上腺性征異常癥臨床特點(diǎn)為男性化與高血壓并存等。

3.體格檢查

（1）血壓變化：體檢時(shí)必須測量四肢血壓并觸頸動(dòng)脈及四肢脈搏。

（2）血管雜音：查體時(shí)必須注意腹、腰及頸部大血管雜音。在腎血管性疾患中約半數(shù)患兒可聞及血管雜音。

（3）腹部腫塊：注意腹部捫診，如發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)可能為腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或腎胚胎瘤等疾患。

（4）眼底改變：根據(jù)眼底的異常所見可將小兒高血壓分為四度：一度：正常眼底；二度：有局灶性小動(dòng)脈收縮；三度；有滲出伴有或無出血；四度：視盤水腫。三或四度眼底改變提示惡性高血壓，并有迅速進(jìn)展為高血壓腦病的可能，應(yīng)積極降壓治療。

4.并發(fā)癥　嚴(yán)重高血壓患兒可并發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血壓腦病、腦出血、甚至猝死等并發(fā)癥。

5.輔助檢查

（1）尿液檢查：除常規(guī)查尿外，需做中段尿培養(yǎng)。

（2）血生化檢查：主要是血清尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等。

（3）胸部X線檢查：了解血管有無變異，心臟有無擴(kuò)大。

（4）心電圖檢查：可見左室肥大、ST-T改變。

（5）靜脈腎盂造影：是診斷腎性高血壓有價(jià)值的篩選試驗(yàn)，但靜脈腎盂造影正常并不能排除腎血管疾患。

（6）腎動(dòng)脈造影：是確定腎動(dòng)脈狹窄的最有價(jià)值的方法。

（7）腎圖或腎掃描：作為靜脈腎盂造影可疑病例的補(bǔ)充檢查，估計(jì)患側(cè)腎所占總功能的百分比來幫助決定是否適應(yīng)手術(shù)治療。

（8）血漿腎素活性測定：對原發(fā)性醛固酮增多癥或其他鹽皮質(zhì)激素增多癥、惡性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤及腎素分泌瘤等有一定診斷價(jià)值。

（9）兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定：如疑為內(nèi)分泌疾患可做尿3-甲氧基-4-羥苦杏仁酸（VMA）測定，嗜鉻細(xì)胞瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤時(shí)可增加2倍以上。尿多巴胺測定可幫助鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。疑為皮質(zhì)醇增多癥時(shí)，測24h尿17－羥類固醇及17-酮類固醇，也可測血漿17－酮類固醇。

【診斷中的臨床思維】　因輕度高血壓常無明顯自覺癥狀，易被忽視，故應(yīng)把測量血壓列為兒童定期體檢內(nèi)容之一。對正常血壓偏高者應(yīng)定期隨訪。對輕度高血壓患兒應(yīng)仔細(xì)詢問病史、全面體格檢查及尿常規(guī)化驗(yàn)。如有高血壓、心肌梗死或腦出血等家族史，患兒肥胖，除輕度高血壓外無其他陽性體征，提示為原發(fā)性高血壓。如血壓持續(xù)升高，尤其舒張壓至13.3kPa（100mmHg）以上者必須做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查。

【治療】

1.非藥物治療　對原發(fā)性輕度高血壓應(yīng)首先試用非藥物性治療。

（1）減少鹽的攝入：限制鈉鹽入量至2～2.5g／d。

（2）控制體重：限制過量飲食和增加運(yùn)動(dòng)量。如堅(jiān)持1／2～1年后血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現(xiàn)象或有潛在疾病時(shí)可試用藥物治療。

（3）多吃含鉀食物：主要是水果。高血壓時(shí)，體內(nèi)有鈉蓄積和鉀缺乏的傾向。

（4）避免不利因素：注意規(guī)律的生活制度，消除各種精神緊張因素。

2.藥物治療

（1）利尿藥：應(yīng)用過程中注意水和電解質(zhì)平衡。常用制劑如下：

①氫氯噻嗪：1～2mg／（kg·d），分2次服。注意低鉀血癥。

②呋塞米：適用于伴有腎功能不全的高血壓患兒。每次1～2mg／kg，1～2／d。必要時(shí)可靜脈注射。

③螺內(nèi)酯：適用于腎上腺增生、腫瘤或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者。每日2mg／（kg·d），3次分服。

（2）腎上腺素受體阻滯藥：應(yīng)用中注意觀察血壓。

①酚妥拉明：用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備階段，尤其當(dāng)患兒有高血壓危象時(shí)可靜脈緩慢推注，每次0.1～0.5mg／kg或靜脈滴注1～4μg／（kg·min），同時(shí)密切觀察血壓。

②哌唑嗪：0.02～0.05mg／（kg·d），分3次服用，常見副作用有眩暈、無力。為了減少反應(yīng)性暈厥，應(yīng)減少首次劑量并于睡前服用。

③普萘洛爾：適用于高搏出量高腎素性高血壓病人。心力衰竭及支氣管哮喘病人禁忌。0.5～2mg／（kg·d），自小劑量開始，分3次服。

④拉貝洛爾：可用于輕、中、重度各型高血壓。靜脈注射可用于高血壓危象的搶救，開始0.25mg／kg，無效時(shí)10min后0.5mg／kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)最后1次靜脈注射1.0mg／kg。靜注后數(shù)分鐘內(nèi)即起作用，降壓作用平穩(wěn)，有效后改成口服。

（3）血管擴(kuò)張藥：作用機(jī)制為直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。與普萘洛爾和（或）利尿藥配合應(yīng)用可增強(qiáng)療效。常用者有以下幾種：

①肼屈嗪：可用于腎功能衰竭。常與利尿藥和β阻滯藥合用治療中、重度高血壓。劑量為0.75～1mg／（kg·d），分3～4次服用。

②米諾地爾：與β阻滯藥與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用適用于其他藥物無效的嚴(yán)重高血壓，也可應(yīng)用于腎功能衰竭患者。起始劑量為0.1～0.2mg／kg，1／d，口服，以后可遞增50%～100%，有效劑量常為0.25～1.0mg／（kg·d），最大劑量為50mg／d。

③二氮唑（氯苯甲噻二嗪）：作用快，靜脈注射后1～2min即起作用，2～3min作用最強(qiáng)，持續(xù)4～24h。劑量為2～5mg／（kg·次），靜脈快速注入。1次靜脈注射無效時(shí)，30min后可重復(fù)。為高血壓危象首選藥物。副作用有惡心、鈉潴留、高血糖。

④硝普鈉：用于高血壓危象，用5%葡萄糖注射液稀釋后用輸液泵以0.5～8μg／（kg· min）的速度靜脈滴入給藥。必須應(yīng)用新鮮配制溶液，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：目前常用卡托普利，起始劑量為每次0.3mg／kg，逐漸加至滿意療效，最大劑量為每次2mg／kg，8～12h1次。停藥時(shí)逐漸減量，避免驟停。

（5）鈣通道阻滯藥：已用于兒科臨床的有硝苯吡啶（心痛定）。每次0.2～0.5mg／kg，3／d。最大量10～20mg／次。舌下含服療效優(yōu)于口服，也有應(yīng)用肛門內(nèi)給藥治療重癥高血壓。如無效可30～60min重復(fù)1次。

3.高血壓危象的治療　藥物首選硝普鈉或二氮唑。為保證心、腦、腎等臟器充足的血供應(yīng)，降壓不宜過猛，最好在治療開始后6小時(shí)內(nèi)降低計(jì)劃降壓的1／3～1／2。在以后36～72h使血壓降至接近正常。一旦高血壓危象緩解，改為口服卡托普利或硝苯吡啶。在降壓同時(shí)必須積極迅速控制驚厥，降低顱內(nèi)壓，并注意心腎功能狀態(tài)，尤其伴有腎功能不全時(shí)必須調(diào)節(jié)好水、電解質(zhì)平衡。

4.外科治療

（1）外科手術(shù)或介入治療主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈縮窄或手術(shù)切除腎臟等腫瘤。

（2）慢性腎臟疾病所致高血壓病人，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全，內(nèi)科治療無效，可考慮腎臟移植。

【治療中的臨床思維】

1.降壓藥物的選擇　原則開始用一種藥，從小量開始，逐漸增加劑量達(dá)到降壓效果。一種藥效果不滿意時(shí)再加第2種藥。常用治療方案先用噻嗪類利尿藥，無效時(shí)加用普萘洛爾，必要時(shí)再加血管擴(kuò)張藥。

2.近年來有良好降壓作用的鈣阻滯藥及卡托普利也常被用為第一線藥。在選用時(shí)應(yīng)考慮高血壓的發(fā)病機(jī)制有針對性地選擇用藥。

3.在長期控制不滿意者，其機(jī)制常較復(fù)雜則需用不同作用方式的藥物聯(lián)合用藥，如高腎素性高血壓可用β受體阻滯藥或卡托普利，也可加用利尿藥提高療效。容量依賴性高血壓利尿藥常有效。內(nèi)分泌疾患中嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺過多時(shí)可用酚妥拉明靜脈滴注或口服哌唑嗪，有心動(dòng)過速時(shí)加用普萘洛爾。米諾地爾加普萘洛爾及利尿藥對頑固性及腎性高血壓也有較好療效。