冠狀動脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變，為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。1950年Zimmerman醫(yī)生及同事經(jīng)尺動脈切開插入導(dǎo)管，完成了世界上首例逆行左心導(dǎo)管術(shù)，1958年Sones醫(yī)生通過切開肱動脈，逆行插入導(dǎo)管，進(jìn)行了首例選擇性冠狀動脈造影術(shù)。1967年Judkins和Amplatz醫(yī)生相繼開展了逆行經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺插入特制成形導(dǎo)管進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，使該技術(shù)進(jìn)一步完善并在臨床上得以推廣應(yīng)用。目前在心血管領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，在美國每年幾乎要完成200萬例冠狀動脈造影。冠狀動脈造影也由以前單純判斷血管狹窄程度，發(fā)展到介入心臟病治療前后病變特征的精確解剖學(xué)評價指標(biāo)。這對血管造影機提出了更高的要求，即高質(zhì)量的影像視覺效果，進(jìn)行冠脈造影的醫(yī)師應(yīng)該既是血管影像學(xué)方面的專家，也應(yīng)該是心血管臨床方面的專家。近20多年來，由于各種導(dǎo)管器械設(shè)備的改進(jìn)、造影技術(shù)的提高及操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)化，大大提高了冠狀動脈造影術(shù)的成功率和安全性。

【目的】選擇性冠狀動脈造影術(shù)（selective coronary arteriography，SCAG）是指將導(dǎo)管經(jīng)主動脈依次選擇性地送入左、右冠狀動脈開口處，注射造影藥，從而顯示冠狀動脈的病變的一種心血管造影方法。它是以診斷和治療冠狀動脈疾病為目的，結(jié)合進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測和心血管造影的綜合性技術(shù)，是臨床上判斷冠狀動脈病變部位和程度最可靠的方法，被稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過冠狀動脈造影可直接顯示冠狀動脈病變部位和程度；左心室造影可顯示左心室外形，室壁運動功能，有無心肌梗死并發(fā)的室壁瘤及機械性并發(fā)癥，如缺血性二尖瓣反流等；從升主動脈造影可顯示升主動脈的寬度、有無主動脈竇瘤及主動脈瓣畸形、主動脈瓣反流等。通過左心導(dǎo)管檢查，可為臨床醫(yī)生提供確切的診斷依據(jù)，從而制定治療方案。

【原理及作用機制】利用特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動脈沿降主動脈逆行至升主動脈根部，分別將導(dǎo)管置于左，右冠脈口，在注射顯影劑的同時行X線電影攝像或磁帶錄像，清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位，范圍，嚴(yán)重程度，血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來判斷療效。

【用物準(zhǔn)備】

1.放射影像系統(tǒng)

（1）心血管造影機：能迅速更換投造角的C型或U型臂造影機以及有隨意調(diào)整位置的手術(shù)床，帶數(shù)字減影的造影機可提供更精確的資料。

（2）高分辨力的影像增強器。

（3）每秒25～50幀速度35mm電影攝像機。

（4）同步錄像系統(tǒng)、能記錄造影全過程又能迅速回放并隨意固定圖像。

（5）高分辨熒光屏。

（6）高壓注射器，供左室造影時用。

（7）快速電影膠片沖洗極機。

2.心電和壓力監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

3.造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

（1）三通加壓注射系統(tǒng)：為冠脈造影的重要設(shè)備，將導(dǎo)管、壓力監(jiān)護(hù)、液體和造影劑注射等各通道連為一密閉系統(tǒng)，操作簡便。包括三路三通開關(guān)板，分別連接壓力傳感器、加壓鹽水袋和造影劑，前端通過可旋轉(zhuǎn)的導(dǎo)管連接鈕與導(dǎo)管相連，末端連接手推注射器。

（2）壓力傳感器：應(yīng)用模式壓力傳感器經(jīng)三通與導(dǎo)管相連接以監(jiān)測導(dǎo)管尖端所在部位的壓力情況。

（3）加壓鹽水。

4.心肺急救設(shè)備　除顫儀、麻醉機、急救藥品等。

【操作方法】

1.血管路徑選擇　目前進(jìn)行SCAG常采用的血管徑路為股動脈徑路和橈動脈徑路，少數(shù)不宜經(jīng)股動脈或橈動脈徑路者可穿刺肱動脈完成。

（1）股動脈徑路：是左心導(dǎo)管檢查應(yīng)用最廣泛的血管入路，具備穿刺容易，操作方便迅速等優(yōu)點。缺點是患者臥床時間較長，不易耐受，局部血管并發(fā)癥相對較橈動脈徑路高，髂動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重者，導(dǎo)管不能穿過彎曲及狹窄的部位，手術(shù)不易成功。

股動脈穿刺方法：在腹股溝韌帶下方2cm處觸及股動脈搏動，定位后用l%的利多卡因局部浸潤麻醉，手術(shù)刀切口2～3mm，18號穿刺針斜面朝上進(jìn)針，針尖指向股幼脈搏動最明顯處，與皮膚成30°～45°進(jìn)針。有血液噴出時固定穿刺針，送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，再插入鞘管，退出導(dǎo)絲及擴張管，鞘管用肝素鹽水沖洗。

（2）橈動脈徑路：由于手術(shù)器械的改進(jìn)及操作技術(shù)水平的提高，經(jīng)橈動脈徑路進(jìn)行選擇性冠狀動脈及左心室造影已被廣泛采用，其優(yōu)優(yōu)點為血管并發(fā)癥少，患者不需長時間臥床；缺點為橈動脈管徑小，容易痙攣，穿刺相對較難，操作后橈動脈有閉塞的可能。選擇橈動脈作徑路者，必須Allen試驗陽性，如陰性，表示掌弓循環(huán)差，不能經(jīng)橈動脈徑路操作。

橈動脈穿刺方法：取腕橫紋近端橈動脈搏動最明顯處為進(jìn)針點，1%利多卡因1～2ml，用手術(shù)刀尖切口2～3mm，針與皮膚成30°角，斜面朝上進(jìn)針，有血液噴出后送入鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入鞘管，撤出導(dǎo)絲和擴張管，用肝素鹽水沖洗鞘管。

2.造影常規(guī)操作方法

（1）左冠狀動脈造影

①常規(guī)位置：RAO 30°＋頭向30°，RAO 30°＋尾向30°（肝位）。

LAO 50°＋頭向30°，LAO 50°＋尾向30（蜘蛛位）。

AP＋頭向30°，AP＋尾向30°。

②根據(jù)病變情況選擇以下投照位：

前降支病變：RAO 30°＋頭向30°或LAO 90°或AP＋頭向30°。

左主干病變：LAO 50°＋尾向30°或AP＋尾向30°或RAO 30°。

有無左冠脈倒灌至右冠脈：RAO 30°。

③手推造影劑，每次3～5ml。

（2）右冠狀動脈造影

①常規(guī)位置：LAO 45°，LAO 25°＋頭向30°，RAO 30°。

②根據(jù)病變情況選擇以下投照位：

右冠狀動脈與右室支相互關(guān)系：LAO 90°。

右冠狀動脈與后降支相互關(guān)系：LAO 25°＋頭向30°。

有無右冠脈倒灌至左冠脈：LAO 45°。

手推造影劑，每次3～5ml。

（3）左心室造影

①造影前記錄左室壓力曲線，放大增益測左室舒張未壓（LVEDP），LVEDP＜2.1kPa（16mmHg）方可造影。

②取RAO 30°或LAO 60°雙向位造影。

③造影劑注射速度17～18ml/s，總量30～35ml。

【適應(yīng)證】

1.診斷性冠脈造影　中老年患者有以下臨床表現(xiàn)，需排除冠心病者。

（1）不典型胸痛。

（2）不明原因的心臟擴大，心電圖有ST-T改變。

（3）各種心律失常、心力衰竭、心電圖有陳舊性心肌梗死圖形但無胸痛史，需與原發(fā)性心肌病鑒別者。

2.指導(dǎo)治療的冠脈造影

（1）穩(wěn)定型心絞痛，藥物治療未能控制癥狀，考慮行冠狀動脈介入治療者。

（2）不穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)過1～2周藥物治療，準(zhǔn)備行冠狀動脈介入治療者。

（3）急性心肌梗死，溶栓后觀察冠脈再通情況或直接行冠狀動脈介入治療者。

（4）陳舊性心肌梗死并室壁瘤，伴嚴(yán)重室性心律失常，考慮做冠狀動脈搭橋術(shù)者。

（5）心肌梗死后無癥狀，但運動負(fù)荷試驗有心肌缺血證據(jù)，考慮有存活心肌者。

（6）冠脈搭橋術(shù)后和冠狀動脈介入治療術(shù)后心絞痛患者，考慮存有冠狀動脈再狹窄者。

3.非冠心病患者手術(shù)前的冠狀動脈造影

（1）中老年瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，需除外冠心病者。

（2）先天性心臟病可疑合并冠狀動脈畸形者。

（3）中年以上的特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄患者術(shù)前。

【禁忌證】無絕對禁忌證，相對禁忌證如下。

1.嚴(yán)重的充血性心力衰竭（心功能Ⅳ級、左室舒張末期內(nèi)徑＞75mm，收縮末期內(nèi)徑＞55mm）和嚴(yán)重心律失常。

2.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥。

3.嚴(yán)重的肝、腎功能障礙和全身感染。

4.凝血功能障礙。

5.碘過敏試驗陽性者。

【優(yōu)點】最大優(yōu)點是不必開胸，利用介入治療器進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療，同時手術(shù)時間短（僅1h左右），患者數(shù)小時后即可下床，具有手術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少和風(fēng)險小等優(yōu)勢。

【護(hù)理】

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間、血型、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體，行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖等檢查。

（2）術(shù)前按醫(yī)囑予碘過敏試驗、備皮。

（3）術(shù)前不需禁食，但不宜過飽，盡量食用易消化的食物。

（4）如造影后需行介入治療的患者，術(shù)前1d應(yīng)頓服阿司匹林0.1g，波立維300mg（已服波立維75mg/d，4d以上者不需頓服）。

（5）術(shù)者術(shù)前應(yīng)查看患者，全面掌握患者的臨床資料，檢查橈動脈搏動并做Allen試驗、股動脈及足背動脈搏動，選擇造影路徑。

（6）選擇合適的環(huán)境及時間與患者及家屬談話，講清手術(shù)目的、基本操作過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽手術(shù)知情同意書。

（7）訓(xùn)練患者吸氣→憋氣→咳嗽動作；訓(xùn)練患者臥位排尿。

（8）術(shù)日以生理鹽水500ml左下肢建立靜脈通道，送患者到導(dǎo)管室。

2.術(shù)中配合

（1）患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，施術(shù)前的準(zhǔn)備如下。

①導(dǎo)管室護(hù)士：令患者排空尿液，備好臨時起搏器、電除顫儀等急救器材。

②助手：雙側(cè)腹股溝消毒鋪巾，準(zhǔn)備術(shù)中各種導(dǎo)管、器械。

③技師：記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，準(zhǔn)確矯正壓力，密切觀察心電、血壓變化。

（2）選擇合適的造影藥，注意造影藥推注時的速度，避免過快引起的不適。

3.術(shù)后處理

（1）拔除鞘管：造影完成后立即拔除鞘管，經(jīng)股動脈途徑者，壓迫止血，手法止血需壓20min左右，止血后用彈力繃帶加壓包扎，穿刺處沙袋壓迫6h，臥床12h。也可采用股動脈閉合裝置止血，目前常用的有血管封堵器（angioseal）和血管縫合器（perclose）這兩種裝置在使用前均需于右前斜位30°進(jìn)行股動脈造影，如有動脈粥樣硬化病變或穿刺點位于股動脈分叉處，則不能使用。經(jīng)橈動脈途徑者，術(shù)后拔除鞘管，用彈力繃帶加壓包扎即可，調(diào)整彈力繃帶的松緊度，手腕處止血帶可在3～6h撤除。

（2）嚴(yán)密觀察患者的病情及生命體征變化，尤其是呼吸、血壓及心電示波情況。

（3）觀察穿刺部位有無滲血、出血、血腫形成，若有則進(jìn)一步觀察有無影響遠(yuǎn)端肢體供血，靜脈回流障礙等，可適當(dāng)抬高穿刺肢體，以促進(jìn)血液回流。

（4）觀察足背動脈搏動是否良好，注意插管肢體的皮膚、溫度、濕度，以了解其供血情況。

（5）術(shù)后鼓勵患者多飲水，以利于造影劑盡快排出。

【并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理】

1.死亡　左心導(dǎo)管術(shù)約有0.1%的死亡風(fēng)險。急性冠脈綜合征急診造影，年齡大，嚴(yán)重左心功能衰竭，嚴(yán)重左主干病變及重度主動脈瓣狹窄者風(fēng)險大。因此，在選擇患者時應(yīng)嚴(yán)格注意禁忌證。

2.心肌梗死　冠脈造影導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生率約為0.05%。原因有導(dǎo)管所致冠狀動脈夾層，原有斑塊破裂，較大的氣栓或血栓等導(dǎo)致冠脈急性閉塞引起急性心肌梗死。處理：為掌握手術(shù)操作規(guī)程，熟練操作流程，進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)注意動作應(yīng)輕柔，用力勿過大、過重，在推注造影劑時應(yīng)注意觀察推注器有無空氣，避免空氣進(jìn)入血管內(nèi)。選擇合適的抗凝劑。

3.卒中　卒中發(fā)生率約為0.05%，可由氣栓或血栓、粥樣硬化斑塊碎片脫落堵塞腦血管引起。處理：注意操作，避免空氣進(jìn)入穿刺血管。

4.冠狀動脈夾層　導(dǎo)管插入冠脈開口時，可直接導(dǎo)致夾層，如導(dǎo)管插入冠脈過深，用力注射造影藥時引起粥樣斑塊破裂可導(dǎo)致夾層發(fā)生。處理：掌握插管手法，避免用力過度，控制操作幅度。

5.冠狀動脈痙攣　導(dǎo)管插入冠脈時可引起冠脈痙攣，右冠脈容易發(fā)生，撤出導(dǎo)管或注射硝酸甘油100～200μg可迅速緩解痙攣。

6.腎功能衰竭　造影藥可造成患者腎臟損害，尤其原有腎功能衰竭、糖尿病、蛋白尿、心功能衰竭、高齡患者風(fēng)險增加。處理：手術(shù)完畢后返回病房，應(yīng)鼓勵患者多飲水，以利于造影藥盡快排出。

7.心律失?！」跔顒用}造影術(shù)可引起各種心律失常，心動過緩較常見，咳嗽可減輕；室顫的發(fā)生率約0.5%，右冠脈注入大量造影藥時易引起室顫。最好的處理，減少造影劑用量。

8.心力衰竭　造影劑可引起心功能衰竭，大量注射造影劑可引起心力衰竭，尤其是潛在心功能衰竭患者。處理：減少造影劑用量，應(yīng)用非離子型造影劑或低滲性造影劑可降低風(fēng)險。

9.迷走反射　迷走反射多發(fā)生于冠狀動脈造影術(shù)中、術(shù)后，撤出鞘管及壓迫止血時，主要表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、嘔吐。最重要的表現(xiàn)為心動過緩和低血壓狀態(tài)。處理：加強生命體征觀察，注意患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常按休克給予及時救治。

10.急性肺栓塞　為嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少見，見于股動脈途徑造影者。其原因是因為臥床及局部加壓包扎，下肢深靜脈血栓形成，起床活動時血栓脫落致肺栓塞。處理：臥床休息時注意肢體鍛煉，可指導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行肌肉按摩，注意翻身。

11.變態(tài)反應(yīng)　輕者表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、麻疹或血管神經(jīng)性水腫，重者出現(xiàn)低血壓、休克、喉頭水腫、支氣管痙攣甚至死亡。處理：觀察患者術(shù)后有無出現(xiàn)過敏癥狀，如有過敏可給予抗組胺藥物使用，嚴(yán)重者可給予糖皮質(zhì)類激素藥物治療。

12.局部出血及血腫　觀察穿刺部位的敷料外觀有無滲血、滲液，局部有無出血、血腫形成，若有則進(jìn)一步觀察有無影響遠(yuǎn)端肢體供血，靜脈回流障礙等，適當(dāng)抬高穿刺肢體，以促進(jìn)血液回流。術(shù)后給予沙袋壓迫止血。

【健康教育】

1.積極治療原發(fā)疾病，加強疾病維護(hù)。

2.造影后注意觀察應(yīng)用造影藥后的不良反應(yīng)，穿刺部位保持清潔，避免感染。

3.定期復(fù)查心臟功能，門診隨診，感覺不適時及時就醫(yī)。

（屠　燕）