案一

徐某，女，40歲，已婚，個(gè)體戶。1989年9月29日初診。主訴發(fā)作性右胸脅疼痛半年。開始因情緒波動(dòng)誘發(fā)，經(jīng)中醫(yī)治療而愈。平素性格急躁，從事個(gè)體經(jīng)營，工作緊張，常遇事不遂。1d前無明顯誘因胸脅作痛持續(xù)30min，伴胸悶喜太息，心悸煩亂，急躁易怒，少寐多夢(mèng)，頭暈惡心，納差便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦小滑。心電圖示：ST段、T波缺血性改變。中醫(yī)診斷：肝心痛。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。辨證屬肝郁氣逆沖心。治宜疏肝理氣，通絡(luò)止痛。

處方：柴胡、旋覆花（包）、醋延胡索、夜交藤各12g，白芍、枳殼（炒）、川楝子、郁金各10g，甘草、遠(yuǎn)志各6g。

服藥3劑，胸脅痛減，至第7劑心悸眠差、頭暈惡心等癥消失，但著急煩勞后胸脅疼痛偶作。繼守方加減服藥6周，心脅疼痛消失，心電圖復(fù)查大致正常，臨床痊愈。

案二

馬某，女，43歲，干部。主訴：胸悶氣短5年，心前區(qū)發(fā)作性疼痛1年。患者于5年前，因姐姐病逝，過度悲傷，開始出現(xiàn)心悸胸憋，嚴(yán)重失眠。性格逐漸抑郁沉悶，多疑善感，常急躁焦慮，每于情志刺激或月經(jīng)前后病情加重。1年前開始出現(xiàn)發(fā)作性心胸刺痛或抽痛，放射至后背及左肩臂，痛發(fā)時(shí)伴心悸汗出，手足冷麻，驚恐緊張，肢體顫抖，每日發(fā)作1～2次，每于情志刺激、勞累及夜間睡眠時(shí)發(fā)作。平時(shí)伴有胸悶喜太息，脅腹脹滿，胃有振水聲，惡心噯氣，大便不暢，眩暈心悸，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，面青怕冷，舌淡暗苔白潤，脈沉弦。心電圖：前側(cè)壁ST段、T波缺血性改變。中醫(yī)診斷：肝心痛。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。辨證屬心肝（膽）陽虛，氣滯飲逆。治宜益氣通陽，疏肝利膽。

處方：黃芩、半夏、赤芍、白芍各10g，柴胡12g，桂枝、川芎各9g，五味子6g，茯苓15g。

守方治療45d，心絞痛發(fā)作明顯減少，1周偶爾發(fā)作1次，精神體力轉(zhuǎn)佳，胸悶脅脹噯氣、眩暈心悸諸癥減輕或消失，心電圖ST段、T波稍有改善，但未達(dá)正常，病情好轉(zhuǎn)而出院調(diào)養(yǎng)。（《古今名醫(yī)臨證金鑒·胸痹心痛卷》［222］）

【評(píng)析】　《靈樞·厥病》記載：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也?！备涡耐矗敢蚋危懀┕δ苁д{(diào)影響于心所致的心痛，臨床以心胸發(fā)作性疼痛，伴胸脅脹滿，隨情緒波動(dòng)誘發(fā)和加重為特征。路氏臨證重視對(duì)肝心痛的診治，將其病機(jī)歸納為“氣血失調(diào)，血瘀痰阻”，治以疏肝活絡(luò)，必求其通。

以上兩案均屬肝心痛，案一證屬肝郁氣逆沖心，治以疏肝理氣，通絡(luò)止痛法。方中四逆散疏肝理氣解郁，旋覆花、紅花、郁金活血通絡(luò)止痛，川楝子、延胡索行氣止痛，遠(yuǎn)志、夜交藤安神。案二路氏辨證為心肝（膽）陽虛、氣滯飲逆，治以益氣通陽、疏肝利膽法，方中柴胡合黃芩，升清降濁，調(diào)和表里，和解少陽，疏調(diào)肝膽之氣機(jī)；黃芩合半夏，和胃降逆，開結(jié)除痞；桂枝溫通心陽，五味子益氣滋陰，寧心安神；赤白芍、川芎養(yǎng)血柔肝，活血止痛；茯苓健脾利濕化飲，并可寧心安神。諸藥合則心肝陽虛得補(bǔ)，肝膽氣逆得降，濕除飲化而心痛息。