新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn，HDN）是因母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤引起胎兒、新生兒紅細胞破壞。我國所見的主要是ABO血型不合溶血病，也有少數(shù)Rh血型和其他少見血型不合溶血病。

【診斷依據(jù)】

1.病史　既往母親曾有原因不明的流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，或過去娩出的嬰兒曾發(fā)生過高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血或明確為溶血病，或已知夫婦之間ABO或Rh血型不合者。

2.臨床表現(xiàn)　黃疸、貧血，重癥者可伴有水腫甚至死胎。

3.體格檢查　輕者僅有黃疸、貧血。重者可出現(xiàn)水腫、肝脾大、胸腹水、心包積液、心力衰竭等。

4.并發(fā)癥　膽紅素腦病為新生兒溶血病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。Rh溶血病患兒，因大量溶血致還原型谷胱苷肽增高，進而造成胰島素釋放而并發(fā)低血糖，也有少數(shù)患兒發(fā)生出血甚至DIC，可能與血小板減少、毛細血管缺氧性損傷有關(guān)。

5.輔助檢查

（1）一般血液檢查：血紅蛋白及紅細胞下降，網(wǎng)織紅細胞及有核紅細胞增加。

（2）血型檢查：檢查母子ABO和Rh血型。

（3）血清膽紅素測定：本病以未結(jié)合膽紅素升高為主，出生后血清膽紅素升高快慢決定于病情輕重，根據(jù)需要隨時檢測。

（4）致敏紅細胞和血型抗體測定：①改良直接抗人球蛋白試驗即改良Coombs試驗，測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體。該項為確診試驗；②抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體，也為確診試驗；③患兒血清中游離抗體測定對Rh溶血病有診斷意義，但對ABO溶血病無診斷意義。

【診斷中的臨床思維】

1.根據(jù)母子血型不合，新生兒早期出現(xiàn)黃疸，改良Coombs或抗體釋放試驗陽性即可確診。

2.ABO溶血是否合并有Rh溶血癥，則主要依據(jù)各種Rh血型及相關(guān)抗體的檢測。一般來說，若二種類型的免疫性溶血同時存在，則溶血現(xiàn)象反而要稍輕，當(dāng)然這只是相對的。因未發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)的紅細胞，故可進一步排除紅細胞形態(tài)異常及G-6-PD和丙酮酸激酶等缺陷引起的非免疫性溶血癥。

3.注意是否存在并發(fā)癥，比如可有溶血性黃疸和溶血性貧血等。若不積極治療，根據(jù)血膽紅素增長的速度必然會發(fā)生膽紅素腦病，甚至貧血性心功能不全。

4.應(yīng)與引起黃疸、貧血及胎兒水腫的其他疾病鑒別。

（1）胎兒水腫：應(yīng)與非免疫性胎兒水腫鑒別，特別是α－球蛋白生成障礙性貧血Hb Bart胎兒水腫綜合征，其他還應(yīng)考慮先天性腎病、胎－母輸血、宮內(nèi)感染、先天性畸形等因素，但這些疾病都能通過臨床及血清學(xué)檢查予以鑒別。

（2）黃疸：①生理性黃疸黃疸出現(xiàn)晚，進展慢，程度輕，無貧血和肝脾大，外周血中少見有核紅細胞。②敗血癥可有發(fā)熱或體溫不升，感染中毒癥狀明顯，血培養(yǎng)陽性。③G-6PD缺乏癥在我國南方地區(qū)發(fā)病率較高，男性多見，主要癥狀為貧血、黃疸，確診主要依賴于G-6PD活性的檢測，而Coombs試驗陰性。④遺傳性球形紅細胞增多癥為常染色體顯性遺傳?？捎悬S疸、貧血、脾大，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)球形紅細胞增多和紅細胞脆性增高，但新生兒期由于紅細胞對滲透壓抵抗力高，不易測得其脆性增高，但Coombs試驗陰性可以鑒別。

（3）貧血：主要與各種原因引起的失血性貧血相鑒別，如胎－母輸血、胎－胎輸血、顱內(nèi)出血等，以上情況只有貧血而無重度黃疸，與新生兒溶血病不同。

【治療】

1.光照療法　簡稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。

（1）光療指征：產(chǎn)前已確診為新生兒溶血病者，生后一旦出現(xiàn)黃疸即可開始光療；一般患兒血清總膽紅素＞205.2μmol／L（12mg／dl），超低出生體重兒（ELBW）＞85.5μmol／L（5mg／dl），極低出生體重兒（VLBW）＞102.6μmol／L（6mg／dl）；新生兒溶血病需換血者，在做換血準(zhǔn)備工作時可先進行光療，換血后仍可繼續(xù)光療，以減少換血后膽紅素的回升。

（2）光療禁忌證：直接膽紅素增高（＞68.4μmol／L）；有心肺或者肝臟功能損害者；體溫過高（＞38℃）者；其他如出血傾向、脫水、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)者。

（3）光療副作用：發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥、低血鈣等副作用。

（4）光療注意事項：用黑布遮住雙眼，防止損傷視網(wǎng)膜，用尿布遮蓋生殖器，光療時不顯性失水增加，每日液體入量增加15%～20%；光療時口服維生素B25mg，3／d，直到光療結(jié)束，改為1／d，連服3d；注意補充鈣劑，以防發(fā)生低血鈣。

2.換血療法

（1）作用：換出血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

（2）指征：產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍帶血血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后12h內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol／L（0.7mg／dl）者；總膽紅素已達342μmol／L（20mg／dl）者；不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者；小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。

（3）方法：血源選用，Rh溶血病應(yīng)選用Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型的血液；ABO溶血病，最好用A B型血漿和O型紅細胞的混合血，也可用抗A或抗B效價不高的O型血液；有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血。換血量一般為患兒血量的2倍（150～180ml／kg），大約可換出85%的致敏紅細胞和65%的膽紅素及抗體。途徑一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進行換血，最好選用動、靜脈同步換血。

3.藥物治療　白蛋白1g／kg或輸血漿每次10～20ml／kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥5mg／（kg·d），分2～3次口服，也可加用尼可剎米100mg／（kg·d），分2～3次口服，共4～5d。靜脈用免疫球蛋白，用法為1g／kg，于6～8h內(nèi)靜脈滴入。早期應(yīng)用臨床效果好，可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體，使吞噬細胞不能破壞致敏紅細胞，從而阻斷溶血過程，減少膽紅素的生成。

4.其他治療　注意保暖、及時糾正缺氧及酸中毒、防止低血糖等。

【治療中的臨床思維】

1.胎兒期重度受累，出生時有水腫、貧血、心肺功能不全者，病情危重，如不及時處理，可能很快死亡。應(yīng)保持有效的通氣，抽腹水或胸水和盡快換血。危重者可先用濃縮紅細胞小劑量輸血或部分交換輸血，以糾正血紅蛋白和比容，然后再以正常比容的2倍血容量進行換血。

2.ABO血型不合溶血病，病情相對較輕，大多數(shù)經(jīng)光療、丙球、白蛋白等治療，即能達到治療目的，而不用換血。Rh溶血病病情相對較重，有時需要換血治療。

3.早期重度貧血者往往血清膽紅素很高，需交換輸血，這樣貧血能得到糾正，晚期貧血若程度不重可觀察，但當(dāng)小兒因貧血出現(xiàn)心率加快或氣急、體重不增等癥狀時，應(yīng)適量輸血。

4.換血后繼續(xù)光療，重點護理，4h測心率、呼吸1次，注意黃疸程度及嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況。

5.為預(yù)防膽紅素腦病應(yīng)盡可能避免用與膽紅素競爭白蛋白的藥物，某些中藥因可同膽紅素競爭白蛋白也應(yīng)避免。同時對引起血－腦脊液屏障通透性增高的因素，如缺氧、高碳酸血癥、高滲透壓血癥、敗血癥和低體溫等情況均應(yīng)積極治療。