★ 從心肺血瘀，痰熱郁肺論治

【病案】　李某，男，42歲。反復(fù)喘咳5年，每于冬、春季受涼后發(fā)作。1周前因受涼出現(xiàn)喘息，咳黃痰，心悸胸悶，唇、甲輕度發(fā)紺，雙下肢輕度水腫，食欲缺乏，小便可，睡眠差，舌質(zhì)暗，舌苔黃，脈弦數(shù)。查體：體溫36.8oC，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺聞及痰鳴音，心界不大，心率102次／分，律齊，未聞及雜音。血白細(xì)胞不高。X線胸片示：慢性支氣管炎，肺氣腫，右肺動(dòng)脈輕度增寬。心電圖示：竇律，肺性P波。西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺氣腫，肺心病，右心功能不全。中醫(yī)診斷為肺脹。辨證屬心肺血瘀，痰熱郁肺。方選血府逐瘀湯加減。

處方：桃仁1Og，紅花1Og，當(dāng)歸1Og，生地黃1Og，川芎1Og，赤芍1Og，牛膝1Og，桔梗1Og，柴胡6g，枳殼1Og，黃芩12g，金銀花20g，瓜蔞20g，魚腥草20g，貝母12g，杏仁1Og，紫蘇子12g，甘草1Og。每日1劑，水煎，分2次服。

西醫(yī)治療予以吸氧，新福欣2.Og靜脈滴注，每日2次；氨茶堿0.5g靜脈滴注，每日1次，共用10天。

復(fù)診：服藥l8劑后，喘咳明顯緩解，日?；顒?dòng)后喘咳不加重，水腫消失。繼上方加減，再服。

三診：又服藥12劑后，無(wú)喘咳，活動(dòng)如常人，追訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】　肺氣腫屬于中醫(yī)肺脹范疇，是常見的老年性肺疾病，多因喘咳日久，久病肺虛，肺失宣肅，痰濁潴留，每因外邪誘使病情加重?！胺纬倜}”“肺主氣”“氣為血帥”“氣行則血行，氣滯則血滯”，而痰濁郁肺，病久勢(shì)深，肺氣郁痹，故不能調(diào)節(jié)心肺血的運(yùn)行，心血閉阻，故見心悸，唇、甲發(fā)紺等；瘀阻血脈，“血不利則為水”，故見水腫。由于反復(fù)的炎癥刺激、缺氧、二氧化碳潴留、肺血管床減少、肺動(dòng)脈高壓等，使肺血流瘀滯，加重右心負(fù)荷，促進(jìn)肺心病的發(fā)展。西醫(yī)治療一般采用吸氧、抗感染、化痰、擴(kuò)張支氣管、利尿、保持水電解質(zhì)平衡，甚或應(yīng)用呼吸興奮藥等，確實(shí)有著較好的療效，但也有明顯的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)消耗也偏高。應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀法治療肺脹也是一種重要手段。方中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血；四逆散疏肝而活血；桔梗，枳殼開肺寬胸理氣而行血；牛膝通利血脈。藥理研究表明，血府逐瘀湯有改善血流變學(xué)和抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗炎、增強(qiáng)免疫力的功效。（辛大永.血府逐瘀湯加味治療肺脹82例.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2OO7，9：64）

★ 從氣虛血瘀兼夾痰熱論治

【病案】　張某，女，58歲，2005年1月4日初診。患者反復(fù)哮喘10余年，曾用抗生素、氨茶堿及糖皮質(zhì)激素才控制病情。此次咳嗽發(fā)作6天，西藥效果不佳，故求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見哮喘，胸脹悶刺痛，痰黏微黃，咳吐不利，口干口苦，神疲乏力，動(dòng)則氣促加劇，唇紺，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。雙肺滿布痰鳴音，少許濕啰音。X線胸透檢查診斷為慢性支氣管炎合并感染性肺氣腫。中醫(yī)辨證屬喘病之氣虛血瘀夾痰熱型。治以益氣活血，佐以清熱化痰。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。

處方：黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，地龍15g，瓜蔞皮15g，桑白皮15g，黃芩15g，紫蘇子10g，川貝母10g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥15劑后，咳喘減輕，痰量減少，色白易咳，胸悶痛亦消。囑原方繼服。

三診：又服藥15劑。去黃芩，加五味子10g。再服。

四診：此后唯有氣短自汗，動(dòng)則尤甚。繼則給予人參、蛤蚧、冬蟲夏草、川貝母、三七各等份，共研為細(xì)末，裝入膠囊，每日3次口服，每次2g。繼續(xù)調(diào)治月余，至今未見復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】　此案屬久患咳喘，痰濁阻肺，宗氣不足，血運(yùn)無(wú)力，首先影響到肺，致使肺絡(luò)瘀滯而加重病情，以致心脈不暢，血脈瘀滯，勢(shì)必咳喘逐年加重，出現(xiàn)咳喘不愈，胸悶刺痛，動(dòng)則加重，唇、甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗或發(fā)紺，脈細(xì)澀等一派氣虛血瘀之象。以補(bǔ)氣活血為主，隨癥加減，不失為治喘佳徑。方中以黃芪為主，大補(bǔ)元?dú)?；伍以?dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、地龍、紅花活血通絡(luò)之品，以氣運(yùn)血，氣血互用，元?dú)鈴?fù)來(lái)；輔以清熱化痰藥瓜蔞皮、桑白皮、紫蘇子、川貝母、黃芩。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，諸癥漸愈。（馬純清.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味應(yīng)用舉隅.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，4：25）

★ 從氣虛血瘀，痰熱阻肺論治

【病案】　趙某，男，75歲，1997年8月5日初診?；颊叻磸?fù)咳喘20余年，每次發(fā)作，病情纏綿難愈，常年多次住院，應(yīng)用大量的抗生素、氨茶堿及糖皮質(zhì)激素才能控制病情。本次咳喘已發(fā)作1周余，西藥治療效果不佳，而求中醫(yī)治療。癥見咳喘，胸脹悶刺痛，痰黏微黃，咳吐不利，口干口苦，神疲乏力，動(dòng)則氣促加劇，唇紺，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。體檢：體溫37oC，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓150／90mmHg（20／12kPa）；桶狀胸，雙肺滿布痰鳴音，少許濕啰音。X線胸透示：雙下肺野見散在斑點(diǎn)狀陰影，膈肌低。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.5×lO9／L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.21。診斷為慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫。中醫(yī)證屬喘病之氣虛血瘀夾痰熱型。治以益氣活血，佐以清熱化痰。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。

處方：黃芪60g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，川芎1Og，桃仁1Og，紅花1Og，地龍15g，紫蘇子1Og，川貝母1Og，瓜蔞15g，桑白皮15g，黃芩15g，甘草6g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥10劑后，咳喘明顯減輕，痰量減少，色白易咳，胸悶痛亦消。上方去黃芩，加五味子10g。繼服。

三診：又服藥10劑后，諸癥平消，唯有氣短自汗，動(dòng)則尤甚。根據(jù)久病入絡(luò)，氣虛血瘀痰阻之病機(jī)，給予人參、蛤蚧、冬蟲夏草、川貝母、三七各等份，共研為細(xì)末，裝膠囊，每日3次，每次服2g。

囑此方繼續(xù)調(diào)治月余。隨訪3年，病情未見復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性阻塞性肺病屬于中醫(yī)喘病范疇。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)認(rèn)為，慢性咳喘的治則是發(fā)作時(shí)治標(biāo)、治肺，緩解期治本、補(bǔ)脾腎。筆者認(rèn)為，咳喘要遵循傳統(tǒng)治法，但不能墨守成規(guī)，臨證切忌見咳治咳，見痰治痰，見喘治喘。宗中醫(yī)“痰瘀同源，久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，筆者運(yùn)用補(bǔ)氣活血法治療頑喘，每取佳效。因?yàn)樾姆瓮由辖?，肺氣貫通心肺，百脈朝會(huì)于肺，久患咳喘，痰濁阻肺，宗氣不足，血運(yùn)無(wú)力，首先影響到肺，致使肺絡(luò)瘀滯而加重病情，以致心脈不暢，血脈瘀滯，勢(shì)必咳喘逐年加重，出現(xiàn)咳喘不愈，胸悶刺痛，動(dòng)則加重，唇、甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗或發(fā)紺，脈細(xì)澀等一派氣虛血瘀之象。久咳絡(luò)瘀，方書論之不多，但歷代賢哲在制配咳喘方劑時(shí)，也有佐輔活血化瘀之品者，如葦莖湯中之桃仁、金沸草散中之赤芍、蘇子降氣湯中之當(dāng)歸等。因此久病咳喘，不論發(fā)作期或緩解期，均應(yīng)補(bǔ)氣活血為主，隨癥加減，不失為治喘佳徑。

清代王清任創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯一方，專為“因虛致瘀”而設(shè)，恰對(duì)久喘病機(jī)。方中重用黃芪，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正。黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》當(dāng)歸“主咳逆上氣”及《本草從新》當(dāng)歸“治虛寒熱，咳逆上氣”的記載，當(dāng)歸用于治療咳喘，有補(bǔ)血活血祛瘀而不傷正之妙，臨證宜重用當(dāng)歸20g左右。地龍下行降泄，非但能通絡(luò)清熱，且能平喘利尿，而有良好的平喘作用。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，益氣藥物能提高肺活量、最大通氣量，且能提高第一秒時(shí)間肺活量百分比（一秒率），提高動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度，改善通氣／血流比例?；钛鏊幬镞€具有擴(kuò)張支氣管，改善肺微循環(huán)，提高動(dòng)脈血氧分壓的良好作用。這為補(bǔ)陽(yáng)還五湯治頑喘提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。臨證加減使用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，氣行則津液流通，痰液自化，咳喘自平，諸癥漸愈。（劉崢，柴廣慧.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療喘病550例療效觀察.四川中醫(yī)，2005，4：48）

★ 從肝郁氣滯，痰瘀阻肺論治

【病案】　患者，男，65歲。主訴咳嗽、氣喘半個(gè)月，有阻塞性肺氣腫病史2年，每冬、春季節(jié)則發(fā)。此次因外感而誘發(fā)，咳嗽，胸悶脅脹，氣喘，動(dòng)則加劇，不能平臥，痰白，下肢不腫。查體：體溫37℃，脈搏82次／分，呼吸24次／分，血壓135／75mmHg（18／10kPa），心律齊，心率82次／分，各瓣膜未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，腹軟，肝脾未觸及。血常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞13×1O9／L，中性粒細(xì)胞0.72，淋巴細(xì)胞0.28。X線胸片：肺氣腫并肺部感染。舌質(zhì)暗，舌苔膩，脈弦。治以活血化瘀，疏肝散寒之法。方選血府逐瘀湯加味。

處方：當(dāng)歸10g，桃仁6g，紅花6g，赤芍10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，柴胡10g，枳殼10g，瓜蔞20g，桑白皮10g，紫菀10g，杏仁10g，生地黃10g，黃芩10g，甘草5g。每日1劑，水煎，分2次服。并配合口服氨比先0.5g，1日3次。

二診：服藥 6劑后，咳嗽、氣喘明顯減輕，平臥入睡。藥已中病，上方繼服。

三診：又服藥10劑后，咳嗽、氣喘止，雙肺啰音消失。

【按語(yǔ)】　肺氣腫吸氣時(shí)，支氣管擴(kuò)張，氣體尚能進(jìn)入肺泡；呼氣時(shí)，支氣管過(guò)度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量氣體，使肺泡膨脹，壓力升高，血液供應(yīng)減少而產(chǎn)生瘀血。肝氣郁結(jié)則肺氣失宣，血府逐瘀湯可以促進(jìn)毛細(xì)血管網(wǎng)開放，增加機(jī)體抗缺氧作用；柴胡、枳殼一升一降，配合桔梗，使肝氣舒，肺氣宣暢，則痰自除，病得愈。（張國(guó)瑛.臨床運(yùn)用血府逐瘀湯的體會(huì).中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1998，11：35）