（一）骨骼損傷

骨關(guān)節(jié)損傷的X線診斷，必須密切協(xié)助臨床從最大限度恢復(fù)傷員的勞動能力出發(fā)，掌握骨關(guān)節(jié)X線解剖，做到正確分析骨折解剖和創(chuàng)傷機制，提供確切的診斷。認(rèn)真觀察復(fù)位是否合乎功能要求。正確估計預(yù)后，使傷員獲得應(yīng)有的功能恢復(fù)。骨與周圍軟組織、肌肉，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨天然對比明顯，這是平片診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)。平片顯示骨皮質(zhì)、骨小梁的細(xì)節(jié)優(yōu)于CT，更優(yōu)于MRI。平片顯示四肢骨較好，骨盆、脊柱、頭顱等重疊較多的部位平片不及CT和MRI。細(xì)微骨折和骨挫傷，平片不能顯示，MRI可早期發(fā)現(xiàn)。

1．骨折　有明確外傷史，多為直接暴力如摔傷、撞擊、砸壓、火器傷等，間接暴力如外力傳導(dǎo)、肌肉強烈收縮牽拉也可導(dǎo)致骨折。

（1）X線表現(xiàn)：多可見骨折線，X線表現(xiàn)為銳利而透明的骨折裂縫。細(xì)微或不全骨折有時看不到明確的骨折線，而表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺褶、成角、凹陷、裂痕等。松質(zhì)骨骨小梁中斷、折曲或嵌插。兒童青枝骨折常見于四肢長骨干，似嫩柳枝折斷時外皮相連。完全骨折經(jīng)常有骨折端移位。骨折線可呈橫形、縱形、斜形、螺旋形、蝶形或粉碎形等，多見于四肢骨干骨折（圖2－40）。塌陷或星狀骨折常見于顱骨骨折。壓縮變形骨折多見于椎體骨折。

圖2－40　脛骨粉碎性骨折

（2）骨折解剖：認(rèn)真分析骨折解剖對于判斷預(yù)后最為重要，即骨折后發(fā)生的解剖變化。除骨折線類型、移位、成角、重疊縮短外，如發(fā)現(xiàn)兩骨折端的皮質(zhì)厚度不同，骨干粗細(xì)不一，髓腔寬窄不等時，即證明兩骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。關(guān)節(jié)骨折應(yīng)根據(jù)骨折解剖變化分析骨折發(fā)生的機制，估計關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷的情況和程度，還要注意關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離骨折片。并根據(jù)骨折部位分析骨折塊的血運是否中斷等。

（3）骨折復(fù)位：復(fù)位后的X線診斷應(yīng)著重分析骨折錯位、成角、重疊是否得到改善，骨折端旋轉(zhuǎn)錯位是否已經(jīng)糾正；達(dá)到什么程度的復(fù)位。解剖復(fù)位是骨折整復(fù)已達(dá)到正常解剖和功能的要求。功能性復(fù)位是骨折對位稍差，但對線良好，特別是無成角畸形，旋轉(zhuǎn)移位已得到改善，已達(dá)到功能恢復(fù)的要求，未達(dá)到解剖和功能要求者即為復(fù)位不佳，勢必發(fā)生畸形愈合。

2．疲勞骨折　為連續(xù)、反復(fù)、多次輕微損傷，如長期負(fù)重、跳躍、行軍或運動起步過猛等可造成疲勞骨折。戰(zhàn)士、運動員、舞蹈演員或其他勞動者發(fā)生率高，跖趾骨、脛腓骨為好發(fā)部位。過度疲勞的鏟土可發(fā)生肋骨疲勞骨折。X線表現(xiàn)骨折線橫形，光滑、大的管狀骨疲勞骨折線常發(fā)生于一側(cè)骨皮質(zhì)，而不貫穿整個骨干。骨折線周圍多有骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)增厚、髓腔硬化等（圖2－41）。

圖2－41　右側(cè)肋骨多發(fā)疲勞骨折CT圖像，X線片可見骨折線和增生修復(fù)表現(xiàn)

3．病理性骨折　主要是骨內(nèi)病變破壞了骨的正常結(jié)構(gòu)，或全身性骨疾患造成骨失去正常支持能力，即使輕微外傷也可產(chǎn)生骨折。當(dāng)骨內(nèi)病變處于早期階段，骨質(zhì)破壞不太明顯時，常因外傷導(dǎo)致骨折，X線照片極易忽視骨內(nèi)病變的存在，很多只按單純外傷骨折處理。多數(shù)骨骼疾病如良惡性骨腫瘤、類腫瘤疾患、骨轉(zhuǎn)移、血源性骨髓炎、骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進、老年性骨質(zhì)疏松、藥源性骨質(zhì)疏松以及骨發(fā)育障礙、成骨不全、大面積物理性損傷（燒傷、凍傷、放射損傷）等都可發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)：良性病變骨折局部有囊狀骨破壞，皮質(zhì)變薄或篩孔狀破壞；惡性病變表現(xiàn)為骨折線模糊、疏松，骨折部位常見有溶骨性骨質(zhì)破壞。病理性骨折經(jīng)治療后，良性病變可產(chǎn)生骨痂達(dá)到骨折愈合；惡性骨腫瘤，有時也可形成骨痂，但由于進行性骨質(zhì)破壞，最終不能達(dá)到骨折愈合。

（二）肌肉、韌帶、軟骨損傷

1．軟骨的損傷　在骨關(guān)節(jié)損傷中，須引起足夠的重視，因為軟骨損傷在兒童中最為多見，兒童時期骺軟骨或骺板軟骨損傷必然發(fā)生不同程度的骨發(fā)育畸形。而由于軟骨表現(xiàn)為軟組織密度，骨折線多不易顯示。成人或老人的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與骨的壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。X線對軟骨損傷的診斷受到很大限制。X線照片不能直接顯示出軟骨損傷的具體情況，易產(chǎn)生：①對軟骨損傷的認(rèn)識在概念上不清楚。②對某些軟骨損傷必然要發(fā)生的骨關(guān)節(jié)畸形難以估計。③對陳舊損傷的晚發(fā)畸形有時發(fā)生誤診。CT與磁共振成像（MRI）對軟骨損傷的診斷優(yōu)于X線檢查。當(dāng)前MRI對軟骨損傷的診斷最佳，MRI檢查可清楚的顯示軟骨損傷的創(chuàng)傷解剖。

（1）骨骺分離：是兒童骨關(guān)節(jié)損傷最常見的類型。骨骺分離是指骨折線先經(jīng)過骺板軟骨，然后折向干骺而發(fā)生的骨折。因此，骨折解剖有兩個明顯特點：①骺端多帶有干骺端骨折片。②骺與干骺骨折片都向一側(cè)移位。③在看不到干骺端骨折片時，僅見骨化中心的移位，移位不明顯時，需加照對側(cè)對比。

（2）骨骺骨折：是指骨折線經(jīng)過骨骺、骺板軟骨和干骺端。骨折線經(jīng)過的部位，骺軟骨、骺板軟骨都發(fā)生折裂，骨骺與干骺端有血腫溝通。血腫機化后，骨痂形成，骨骺早期閉合，進而骨骺變形，骨骺嵌入干骺端，骨干縮短，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

（3）骺軟骨骨折：是指骨折沒有經(jīng)過骨骺而是經(jīng)過骨骺的軟骨部分進入干骺端。最常見而最有代表性的是肱骨外髁骨骺骨折。X線照片只能看到肱骨遠(yuǎn)端干骺端外髁部分有薄層骨折片。而肱骨滑車軟骨的骨折線則不能顯示出來。這種損傷常造成肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育畸形。

（4）關(guān)節(jié)軟骨損傷：最常見于運動創(chuàng)傷。運動員和演員的關(guān)節(jié)損傷具有特殊性，主要為軟骨磨損、韌帶、肌腱變性、周圍炎，肌腱損傷、斷裂以及繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病。X線不能直接顯示軟骨，主要通過這些間接征象進行判斷，關(guān)節(jié)造影可以顯示。

（5）骨軟骨損傷：包括骨與軟骨剝脫、骨軟骨炎、骨軟骨骨折、軟骨骨折、軟骨片分離和軟骨變性壞死、長期慢性軟骨磨損，X線不可見。軟骨壞死后必然發(fā)生一系列繼發(fā)病理變化則是X線診斷主要依據(jù)，如骨性關(guān)節(jié)面的模糊、中斷、消失、滑膜軟骨緣骨唇形成，滑膜下骨質(zhì)增生、韌帶骨化、滑膜及關(guān)節(jié)囊肥厚、滑膜嵌入關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨游離體，骨軟骨體以及骨關(guān)節(jié)畸形等。

2．肌肉、韌帶損傷　肌肉、韌帶損傷的X線表現(xiàn)，因缺乏明顯的對比，診斷價值較小，多采用軟組織攝影片，干板攝影，對重疊較少的部位，顯示較好。如對跟腱、髕腱的斷裂，能看到稍高密度的韌帶連續(xù)性中斷，軟組織密度異常，斷端攣縮，可見局部密度減低，合并出血、腫脹則呈不規(guī)則高密度。對韌帶附著處的撕脫骨折，能較好的顯示骨折片的移位情況。MRI對肌肉、韌帶損傷顯示較好。

3．關(guān)節(jié)損傷　常見關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)外傷性脫位大都發(fā)生于活動范圍大，關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅強，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)（圖2－42）。在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷多引起其韌帶撕裂。

圖2－42　示指指間關(guān)節(jié)脫位

（1）肩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)活動范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因損傷而脫位。分為肱骨頭前脫位和后脫位兩種，以前脫位常見。肱骨頭前脫位時，常同時向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位（圖2－43）。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下方，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方，正位片易漏診。

圖2－43　左肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭盂下脫位

（2）肘關(guān)節(jié)脫位：較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。

（三）實質(zhì)臟器損傷

實質(zhì)臟器損傷，主要應(yīng)用超聲、CT、MRI，X線平片主要用于觀察臟器附近是否合并骨折。

（朱建忠）