一、病歷摘要

患者女性，19歲，因發(fā)現(xiàn)淹溺致心跳呼吸驟停33min于某年5月27日17：03急診入院。該傷員于入院當天16：30游泳時由同學發(fā)現(xiàn)突然沉至泳池水底，即被救上岸，見其意識喪失、對任何刺激無反應(yīng)，呼吸和心跳已經(jīng)停止。約數(shù)分鐘后經(jīng)在場體育老師做胸外心臟按壓和展臂法人工呼吸，后由保健醫(yī)師做口對鼻吹氣，但心跳、呼吸仍未恢復。于17：03送至第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院搶救。運送途中由1人繼續(xù)做口對鼻吹氣和胸外心臟按壓。

既往史：間歇有頻發(fā)性室性期前收縮1年，經(jīng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)心臟有明確器質(zhì)性病變。

入院查體：入院時呈深昏迷，嚴重發(fā)紺，瞳孔散大，血壓測不出，無心跳及呼吸。立即繼續(xù)行胸外心臟按壓，并行氣管內(nèi)插管正壓給氧人工呼吸，同時按照指南要求給碳酸氫鈉及腎上腺素等藥。17：07記錄ECG示緩慢纖細的心室顫動，靜脈推注腎上腺素、地塞米松后，連續(xù)2次200J體外非同步電擊除顫無效，分次靜脈推注5%碳酸氫鈉共200ml，繼續(xù)搶救至17：45再以300J電擊除顫始恢復竇性心律（圖122－1），血壓上升至119/68mmHg，四肢偶出現(xiàn)不自主活動。

復跳后一度出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)性室性期前收縮、左側(cè)閉合性氣胸（左肺被壓縮40%）、肺水腫及肺部感染。經(jīng)補充血容量、用極化液及能量合劑、升壓藥和洋地黃類藥物、碳酸氫鈉、甘露醇、利多卡因、抗生素、安定及大劑量皮質(zhì)醇激素、頭頸部和腹股溝處冰敷降溫、左側(cè)胸腔閉式引流后，血壓上升并保持穩(wěn)定，氣胸消失，期前收縮減少。當天22：35恢復自主呼吸，次日23：05神志恢復，但有明顯缺氧性腦損害表現(xiàn)：健忘、凝視、表情淡漠、憂郁及智力障礙，腦電圖示兩半球有較多θ及δ波。25d后智力、記憶力和腦電圖恢復正常，室內(nèi)外正?；顒印ｋS訪10年以上，情況良好，體力和智力均正常，勝任中學教師工作。

圖122－1　搶救過程中ECG：第1行為最初記錄到的心室顫動，波形較纖細；第2行系使用腎上腺素后，細的心室顫動波變?yōu)榇执?；?行系在第3次電擊除顫（300J）后轉(zhuǎn)為竇性心律

二、病例分析

此例復蘇過程中共行電除顫3次，最初2次用200J無效，后增至300J而獲成功。心室顫動首次除顫所用的電功率應(yīng)夠大，便于1次成功，盡早恢復自主循環(huán)，提高復蘇成功率。盡管有作者主張以較小的電功率用于室顫，特別在“盲目”除顫時，但我們?nèi)灾鲝垜?yīng)首選300J，或按3．5～6．0J（小兒則2．0J）/體重（kg）計算，如無效應(yīng)立即加大電能量再次電擊，并同時尋找和去除可能的失敗原因。

此例自主心跳和呼吸停止33min入院，入院后又經(jīng)42min搶救始恢復自主心跳，其自主循環(huán)停止的時間長達75min，自主呼吸停止5h32min，但腦復蘇獲得滿意效果而無任何后遺癥。主要經(jīng)驗是：入院后復蘇搶救初期建立了有效的人工循環(huán)和通氣，復跳后迅速恢復了有效的腦組織灌注和腦灌流，及時的冰敷低溫、糾正酸中毒，適當?shù)拿撍痛髣┝科べ|(zhì)醇激素，防止了嚴重的水及電解質(zhì)紊亂等。此外，溺水時的“潛水反射”及冷水浸浴作用也有利于腦的保護。現(xiàn)場采取的基本急救措施雖不盡正確有效，但為復蘇成功奠定了重要基礎(chǔ)。

心搏驟停大多發(fā)生在醫(yī)院外或種種突然意外的場合，心肺復蘇最重要的是要求在最初2～4min內(nèi)給予合理的有效生命支持，這是現(xiàn)場復蘇的關(guān)鍵，也是復蘇能否成功的基礎(chǔ)。如能在4min內(nèi)開始I期復蘇、并于8min內(nèi)進入Ⅱ期復蘇，則43%的室顫患者可望被搶救而存活，否則，存活率顯著下降?，F(xiàn)場復蘇以建立有效的人工循環(huán)和通氣為目標，應(yīng)特別注意開放氣道并保持其通暢，進行有效的口對口人工呼吸和胸外心臟按壓，不失時機地轉(zhuǎn)送到就近醫(yī)院，轉(zhuǎn)送途中繼續(xù)以上搶救甚為重要。

（重慶第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院　何國祥）

三、專家點評

1．Ⅰ期復蘇（基本的生命支持）的基本要領(lǐng)和現(xiàn)場搶救的重要性　心搏驟停的表現(xiàn)及診斷要點有：①意識突然喪失；②大動脈搏動及（或）心音消失；③呼吸停止；④瞳孔散大。具備上述第①和第②項即可確診，而第③和第④項屬于繼發(fā)性表現(xiàn)。診斷一經(jīng)確定，應(yīng)當立即就地使傷病員平仰臥于硬的平面上，同時保持氣道通暢，或采用仰頭－抬頜法、托頜法開放氣道；如有氣道異物時，根據(jù)當時的條件采用徒手［以手指清除、或背后拍擊、手拳沖擊法（Heimlich法）］或支氣管鏡等方法將異物清除。在此基礎(chǔ)上進行有效的口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。此例心搏驟停發(fā)生于泳池中的淹溺，沒有泥沙等異物阻塞氣道，為實施人工呼吸提供了有利條件。遺憾的是最初由體育老師施行的是展臂法人工呼吸，而這種方法幾乎是無效的，幸后來由專業(yè)人員改為口對鼻人工呼吸。此外，溺水時的“潛水反射”使聲門緊閉而有一定氧氣存留于肺內(nèi)可供短時利用，以及冷水浸浴作用均有利于減輕缺氧性損害，從而有利于腦的保護。入院前的初步搶救和建立的人工呼吸與循環(huán)（胸外心臟按壓）為進一步搶救奠定了基礎(chǔ)。

2．電除顫/復律在心臟復蘇中的作用　鑒于心搏驟停者中的80%是心室顫動或嚴重血流動力學障礙的室性心律失常，故電除顫/復律是極為重要的手段，需要盡早施行，不需要等待ECG證實即可“盲目”進行電除顫。ACC/AHA/ESC指南推薦最初第1次所用電能量為120～200J，如無效，以后為200J，對于多形性VT則用360J。此例最初用200J除顫2次均無效，在使用腎上腺素使心室顫動波變粗大后以300J除顫成功，說明恰當?shù)乃幬锸褂谩⑦m時地增加所用除顫電功率的重要性。近年來，體外自動除顫器（AED）的配備和使用備受重視，不但在醫(yī)院、而且在公共場所裝備AED，使復蘇的成功率顯著提高，值得推廣。

3．復蘇中抗心律失常藥物的使用　心臟停搏者在有效的人工循環(huán)和通氣的前提下，主要通過定期（每3～5min）靜脈注射。①血管升壓藥腎上腺素每3～5min用1mg；②或者阿托品每3～5min使用1mg，或達到3個劑量；③也可用垂體后葉素40U靜脈注射，用以取代第1或第2劑腎上腺素。上述藥物通過興奮β1受體、提高心臟自律性，以及興奮α受體，提高主動脈內(nèi)舒張壓、增加冠狀動脈灌注，促進自主心跳的恢復。

室性心律失常的處理：除有效的人工循環(huán)和通氣、定時使用腎上腺素和碳酸氫鈉外，盡早電除顫/復律。藥物則首選胺碘酮：300mg，靜脈推注，如無效，可追加150mg，復跳后需要靜脈點滴維持24h（最初6h1mg/min，以后0．5mg/min）?；蛘哂美嗫ㄒ颍ǖ蛔鳛槭走x）：首劑1～1．5mg/kg，然后0．5～0．75mg/kg，靜脈推注，最大劑量為上述劑量3次或達到3mg/kg，復跳后也需要靜脈點滴（1～2mg/min）維持24h以防止復發(fā)。如果系尖端扭轉(zhuǎn)型室速，則用硫酸鎂1～2g，靜脈注射。此例開始為纖細的心室顫動波，用腎上腺素后使“細顫”變?yōu)椤按诸潯保哟箅姽β手?00J除顫后恢復為竇性心律，可能與腎上腺素的上述作用有關(guān)。

4．成功的經(jīng)驗　此例心搏驟停發(fā)生在醫(yī)院外，33min后入院，歷經(jīng)42min搶救始恢復自主心跳，自主心跳和呼吸停止的時間分別達75min和5h32min，復蘇的難度非常大。后期處理中，正確及時地處理了多種并發(fā)癥，特別是腦復蘇取得滿意效果，使之體力和智力完全恢復，并從事要求較高的工作，除得益于年輕、無明確器質(zhì)性心臟病變、溺水時的“潛水反射”及冷水浸浴作用有利于復蘇外，搶救過程中除現(xiàn)場人工呼吸不夠規(guī)范外，入院后的搶救措施均十分及時、準確、有效和得力乃成功的關(guān)鍵。

（重慶第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院　何國祥）

參考文獻

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