腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）令人并不滿意的治療效果促使研究人員開始評價治療方法的合理性和仔細(xì)尋找阻塞的確切部位。Rojewski等人通過對患者使用纖維鼻咽內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者常常有解剖異常的表現(xiàn)，包括舌根部肥大、上頜弓狹窄、上頜骨發(fā)育不良。Rivlen等人則強(qiáng)調(diào)上頜骨發(fā)育不足是導(dǎo)致OSAHS的解剖因素里最主要的一個。Riley等通過對UPPP失敗病例的頭影測量分析認(rèn)為舌根部組織量過多是導(dǎo)致持續(xù)的呼吸道阻塞的原因。

對于OSAHS的發(fā)病，下頜骨、舌體、舌骨復(fù)合體在下咽部水平起到了決定性的作用。當(dāng)懷疑上氣道阻塞部位在喉咽部和舌根部時，針對這兩個部位的外科手術(shù)就可以考慮使用。在舌根（下咽部）水平進(jìn)行手術(shù)的目的是將睡眠時組織的后墜降至最低程度，從而開大氣道后間隙，實(shí)現(xiàn)在該水平改善阻塞的癥狀。

頦舌肌前移術(shù)（Genioglossus Advancement，GA）是Robert Riley在治療喉咽部氣道梗阻的患者時設(shè)計出來的。這個手術(shù)通過前移頦舌肌來解決喉咽部梗阻，也可以通過前移其他附著在頜骨前方的肌肉組織（包括下頜舌骨肌、頦舌骨肌和二腹?。﹣斫鉀Q喉咽部梗阻。這樣，當(dāng)牽引舌體向前的肌肉在人睡眠階段張力減低或張力遲緩時，通過肌肉的前移來牽引舌體向前，從而使氣道仍能保持通暢。諸多學(xué)者對這個術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，使該術(shù)式有更高的成功率，同時也使缺陷和并發(fā)癥降到最低（圖23－2）。

圖23－2　頦舌肌前移術(shù)的幾種方法

A．水平截開；B．帶小突起的截骨術(shù)；C．改良的帶小突起的截骨術(shù)；D．頦區(qū)矩形截骨術(shù)

GA術(shù)式的優(yōu)勢在于它只做了頦結(jié)節(jié)的方塊截骨術(shù)，這個術(shù)式在將所有頦舌肌纖維連同其附著的骨塊前移的同時，將下頜的前移程度和下頜骨繼發(fā)骨折的危險性降到最低。這個手術(shù)可以將下頜骨的前部前移，從而使下頜后縮的患者的外貌得到改變，但對于下頜前后位置關(guān)系正常的患者來說就存在問題了。外科醫(yī)生應(yīng)對頦舌肌在下頜骨附麗部位面積大小的解剖結(jié)構(gòu)有所了解，這有利于他們確定頦區(qū)截骨范圍的大小，以盡量精確截骨范圍，同時達(dá)到最佳的美觀效果。

這種手術(shù)在治療方案中被列入第一階段，并作為一種在該水平上的較為保守性的治療。該手術(shù)采用了截骨術(shù)使得舌體在頦棘的附著前移，并不使頜骨或者牙齒前移，只是頦棘和頦舌?。喙菑?fù)合體前移。該手術(shù)的影響因素是下頜骨前部的厚度。前移的組織可以使得舌肌組織緊張，從而可以減少睡眠時的組織后墜。在這種手術(shù)方式中，沒有為舌體提供解剖上的額外空間，這和下頜骨整體前移（第二階段手術(shù)）不同，因?yàn)樗粌H使得舌肌組織緊張，而且為舌體提供了更多的生理上的空間。

一、術(shù)前評估和病例選擇

幾乎所有的有睡眠呼吸障礙（SDB）的患者都可以選擇手術(shù)治療。在確定上氣道狹窄是病因之一后才能作出咽喉部手術(shù)的決定（表23－1）。評估手段包括體格檢查、纖維鼻咽鏡檢查和側(cè)面觀的頭影測量分析。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)軟腭的狹小、扁桃體缺如或很小、下頜弓的狹窄和一個預(yù)示著舌根部氣道阻塞的巨舌。纖維鼻咽鏡檢查可以判斷舌根部阻塞的程度和是否有咽后壁的塌陷。Mueller檢查法，是使用一個緊貼口鼻的呼吸面罩來區(qū)別是舌根部還是咽后壁塌陷導(dǎo)致的阻塞。無論是軟組織還是骨組織所造成的上氣道阻塞在X線影像上都會有所表現(xiàn)。側(cè)面的頭面X線檢查可以通過計算得出低位的氣道空間（PAS）的大小，當(dāng)PAS小于11mm時則提示有喉咽部的阻塞。

表23－1　預(yù)示咽喉部阻塞的表現(xiàn)

同樣，術(shù)前的下頜骨全景片的檢查也是必要的。它可以顯示是否存在可能對手術(shù)造成影響的牙周組織疾病的存在，同時全景片可以估計頦舌肌在下頜骨附麗的位置，下頜骨頦區(qū)的高密度區(qū)即是頦舌肌附麗的頦結(jié)節(jié)的部位。從全景片上觀察得到的下頜骨范圍、高度和牙根的長度都是確定手術(shù)時頦區(qū)截骨范圍大小的考慮因素，全景片還可以看到下牙槽神經(jīng)管和頦孔。

圖23－3　下頜骨頦區(qū)截骨伴頦舌肌前移術(shù)

二、下頜骨頦區(qū)截骨伴頦舌肌前移術(shù)

下頜骨頦區(qū)截骨伴頦舌肌前移術(shù)（頦結(jié)節(jié)矩形截骨術(shù)）是改良式頦成形的手術(shù)方式（圖23－3）。該術(shù)式可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，因?yàn)樗皇菍㈩W棘處截斷并向前拉，而并非像以往那樣將下頜骨前聯(lián)合處大部分向前拉。這樣做既可以減少術(shù)后的并發(fā)癥，也可以獲得同樣的效果。

當(dāng)全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，就可以開始上氣道的手術(shù)了。如果是腭成形術(shù)或者是舌根部的射頻消融術(shù)，應(yīng)該先進(jìn)行射頻消融，然后進(jìn)行腭成形術(shù)。頦舌肌前移術(shù)應(yīng)該最后進(jìn)行，避免腭成形術(shù)時的出血影響視野。

先在唇頰黏膜和口底注射10ml含有1∶1 000的腎上腺素的局麻藥來減少術(shù)中出血。手術(shù)從口內(nèi)下頜膜齦交界處入路，形成黏骨膜瓣后可以暴露下頜骨前部和頦神經(jīng)。為了避免由于電刀對黏膜的熱損傷而導(dǎo)致術(shù)后愈合不良，先用尖刀片切開兩側(cè)尖牙間的唇頰溝底的黏膜，再用剝離器從下頜骨硬骨板上掀起黏骨膜瓣，通過對全景片的測量和術(shù)者的口底觸診來確定頦舌肌在頦結(jié)節(jié)附麗的部位。

圖23－4　頦區(qū)矩形截骨術(shù)的設(shè)計

在距兩側(cè)尖牙等距離的位置用擺鋸平行地垂直鋸開，側(cè)方的垂直截骨線不應(yīng)超過兩側(cè)的尖牙。在距下頜骨下緣至少8～10mm的位置水平鋸一個低位的骨切口（圖23－4）。高位的水平骨切口距根尖至少5mm，與低位的水平骨切口平行并向上呈10°～15°，以保證將所有頦舌肌纖維都包括在截下骨塊上。在截下的頦結(jié)節(jié)骨塊中央打一個直徑為1．5mm的洞，同時打一個寬2mm、長10mm的鈦釘。

仔細(xì)檢查截下的骨塊和下頜骨骨窗周圍骨組織，確認(rèn)所有的頦舌肌纖維都在截下的骨塊上。用“釘夾”（Kocher夾）夾住剛才打的鈦釘拉骨塊向前，如果需要可以用剝離器輔助。截下的頦結(jié)節(jié)骨塊可隨著Kocher夾旋轉(zhuǎn)，使骨塊被下頜骨擋住而不能后退。要小心刮去下頜骨與骨塊的接觸面的骨皮質(zhì)和板障，以防止損傷骨塊及骨塊與下頜骨接觸面的骨皮質(zhì)。頦舌肌被前拉，然后旋轉(zhuǎn)90°，繼將外側(cè)皮質(zhì)骨和骨髓去除，以2．0mm螺釘固定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨（圖23－5）。值得一提的是該手術(shù)不能破壞下頜骨下緣，否則發(fā)生下頜骨病理性骨折的可能性很大。

圖23－5　下頜骨局部截骨伴頦舌肌前移術(shù)

將黏骨膜瓣復(fù)位。簡單地說，就是將頦結(jié)節(jié)骨方塊從下頜骨上截開前移，所有的頦舌肌纖維必須全部附麗在骨塊上，骨塊旋轉(zhuǎn)后，卡在下頜骨上，使其不能后退，固定骨塊。

三、治療效果

治療睡眠呼吸異常，單獨(dú)使用UPPP的成功率僅為40%～60%。頦舌肌前移術(shù)已經(jīng)成為包括腭咽成形術(shù)的其他上氣道重建術(shù)的首選術(shù)式。Riley等人通過對239例接受過頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、UPPP的病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)成功率為61%。在中等和中等偏重的阻塞性睡眠呼吸暫停（AHI＞60）的病例中成功率為75%，而在有重度阻塞性睡眠呼吸暫停（AHI＞60）的病例中成功率則下降為42%。成功的標(biāo)準(zhǔn)是AHI＜20且至少下降到術(shù)前的50%。

Johnson和Chinn研究顯示接受過UPPP和頦舌肌前移術(shù)的患者AHI平均下降44．1，從術(shù)前的58．7下降到術(shù)后的10．5。若以AHI＜10／h為成功標(biāo)準(zhǔn)，則成功率為78%。Ramirez和Loube研究顯示在病理性肥胖的患者中有42%的成功率。Utley等人研究發(fā)現(xiàn)以AHI低于20為成功標(biāo)準(zhǔn)的話，接受頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)和UPPP的病例中成功率為57%。Troell則報道以AHI＜10／h且無白天嗜睡為成功標(biāo)準(zhǔn)的話，成功率為64%。這些研究都表明針對咽后區(qū)和舌后區(qū)阻塞的改良的多級咽部手術(shù)是有效的。

四、并發(fā)癥及預(yù)防

術(shù)后最早發(fā)生和最明顯的并發(fā)癥就是上氣道阻塞。有阻塞性睡眠呼吸暫停（SBD）的患者常常會由于手術(shù)的應(yīng)激而發(fā)生臨界高血壓或高血壓，這會加重下頜骨板障的出血。由于血液不能分流到軟組織中，會導(dǎo)致口底的血腫，故術(shù)后有必要用降壓藥將收縮壓控制在100mmHg以下。術(shù)后的下頜部的冷敷也會有助于防止舌水腫的形成。在術(shù)后最初的24～48h內(nèi)，當(dāng)血腫伴發(fā)水腫時可能導(dǎo)致上氣道阻塞。

如果做了上氣道重建的復(fù)合手術(shù)或術(shù)后口腔軟組織水腫明顯，重癥監(jiān)護(hù)將顯得十分重要。同樣，如果患者可以接受經(jīng)鼻的CPAP治療，術(shù)后控制血壓、減輕水腫和保護(hù)氣道也要重視。

手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（表23－2）不可避免，但術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取的一些措施可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。全景片可以幫助判斷是否有下頜骨前部和牙齒的疾病，全景片上頦結(jié)節(jié)的位置和口底的觸診可以幫助估計頦舌肌附麗的高度。這個方法有效地減小了手術(shù)損傷牙根、骨塊切得過大導(dǎo)致的下頜骨骨折和骨塊切得過小而未能將所有頦舌肌纖維前移的可能性。

表23－2　頦舌肌前移術(shù)可能的并發(fā)癥

下水平切口距下頜骨下緣至少為6mm，而上水平切口距估計的下頜切牙根尖位置至少為5mm，而兩側(cè)垂直切口不應(yīng)超過兩側(cè)尖牙。用電刀或者吸收性明膠海綿控制板障或者骨髓的出血。骨蠟的使用可能會導(dǎo)致組織面的不平整從而增加感染的可能。

五、小 結(jié)

對頦結(jié)節(jié)和頦舌肌纖維附麗的解剖關(guān)系的準(zhǔn)確把握有助于在對每個個體治療時都能實(shí)現(xiàn)最精確的截骨來完成頦舌肌前移術(shù)。頦舌肌前移術(shù)最大的難點(diǎn)在于既要盡可能地加大截骨的面積來將頦舌肌的所有纖維包括其中，同時又要盡可能地減小截骨的面積來盡量保證下頜骨的完整性和不損傷牙。值得研究的是頦舌肌前移術(shù)的效果到底是由于頦舌肌本來的張力還是頦結(jié)節(jié)骨塊完全截下后骨塊上的頦舌肌纖維造成的張力？術(shù)者在一些患者身上發(fā)現(xiàn)將頦結(jié)節(jié)前移很難，這就暗示著最后的結(jié)果是讓頦舌肌產(chǎn)生更大的張力，這個張力會減少OSAHS患者由于病理生理上的張力減退造成的舌根后墜的危險?？傊?，頦舌肌前移術(shù)是將舌根前移的一個缺陷較少的外科手術(shù)方式。