瞬間發(fā)生的地震災(zāi)害，在短時間內(nèi)造成大量人員傷亡，災(zāi)區(qū)道路、通訊中斷，在這種惡劣形勢下，存在心理上的疾患，災(zāi)民會出現(xiàn)恐懼、焦慮、失眠、精神失常、恍惚等各種心理創(chuàng)傷，加之外傷更加重了原有軀體的疾病，導(dǎo)致心跳呼吸突然停止屢有發(fā)生。掌握并實(shí)施四大急救技術(shù)是救護(hù)員必備的知識。

四大急救技術(shù)操作包括胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械通氣。

一、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的步驟

（一）心跳呼吸驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)

神志突然喪失。傷員昏倒于各種場合，部分傷員可有短暫抽搐，伴頭眼歪斜，隨即全身肌肉松軟；大動脈搏動消失；瞳孔散大，對光反應(yīng)消失；呼吸停止或斷續(xù)呈嘆息樣；面色、口唇蒼白或轉(zhuǎn)為青紫。

（二）迅速確定傷員意識、呼吸、心跳是否存在

1．判斷意識　拍打傷員的面頰，并呼叫傷員（圖1－13，圖1－14）。

圖1－13　拍打傷員判斷意識存在情況

圖1－14　觀察瞳孔情況

2．判斷呼吸　用耳貼近傷員口鼻，頭部側(cè)向傷員胸部。眼睛觀察傷員胸部有無起伏；面部感覺傷員呼吸道有無氣體排出；耳聽傷員呼吸道有無氣流通過的聲音，觀察5s左右（圖1－15）。

3．判斷心跳　觸摸傷員頸動脈有無搏動，判斷傷員是否有心跳（圖1－16）。

圖1－15　檢查呼吸是否存在

圖1－16　觸摸頸動脈搏動

4．迅速使傷員處于仰臥位　將傷員平放于硬板床或地面上，或在傷員身下放胸外按壓板，松開傷員的腰帶、領(lǐng)口（圖1－17）。

（三）暢通呼吸道

1．仰額舉頦法。一手置于傷員前額，另—只手的示指與中指置于頦部，使頭部稍微后仰，以免因舌后墜堵塞氣道（圖1－18）。

圖1－17　進(jìn)一步判斷傷員情況，準(zhǔn)備施救，并急呼其他人員

圖1－18　立即暢通氣道（仰額舉頦法）

注意事項(xiàng)：手指不要壓迫傷員頸前部，以免壓迫氣道；不要使頸部過度伸展，以免加重頸椎損傷。

2．取出傷員口腔內(nèi)的義齒，清除口腔異物及分泌物（圖1－19）。

（四）人工呼吸

1．通氣方式　口對口（成人，口能打開者）；口對鼻（成人，牙口緊閉，不能打開者）；口對口鼻（適用于嬰幼兒）；機(jī)械通氣：氣囊通氣（適用于有設(shè)備條件者）。

2．人工呼吸方法　用按于前額一手的拇指和示指，捏閉傷員的鼻孔，進(jìn)行口對口通氣時要求搶救者張開口貼緊傷員口，將傷員口部完全包住。向傷員口內(nèi)吹氣，直至傷員胸廓上抬為止（1秒以上）。一次吹氣完畢后，應(yīng)立即與傷員口部脫離，輕輕抬起頭部，眼視傷員胸部，吸入新鮮空氣，以便做下一次人工呼吸。同時放松捏鼻的手，以便傷員從鼻孔出氣。

3．吹氣頻率　12～20／分，但應(yīng)與胸外按壓成比進(jìn)行（圖1－20）。

圖1－19　清理口腔異物及活動義齒

圖1－20　準(zhǔn)備實(shí)施人工口對口呼吸

（五）人工循環(huán)

1．胸外心臟按壓法　確定按壓部位：按壓兩乳頭連線與胸骨正中線相交處；以一手的掌根部緊貼放在按壓區(qū)（為定位手），將另一手重疊放在定位手的手背上，使手指脫離胸壁，可采用兩手手指交叉抬起法；按壓方法：搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在患者胸骨上方正中，利用上半身體重量和肩、臂部肌肉力量垂直向下用力按壓；按壓頻率100／分；按壓深度：成人4～5cm，5～13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm（圖1－21，圖1－22）。

2．注意事項(xiàng)　按壓應(yīng)平穩(wěn)、不能間斷；垂直向下用力，不能左右擺動，也不能沖擊式地猛壓或彈跳式按壓等；下壓及向上放松的時間大致相等：按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓；放松時，定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。胸外按壓與人工呼吸之比為30∶2，即按壓30次，吹氣2次。

圖1－21　選擇按壓部位（兩乳頭連線中點(diǎn)）

圖1－22　實(shí)施胸外心臟按壓法

（六）心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)

1．按壓時能捫及大動脈搏動（一般為頸動脈），上肢收縮壓＞60mmHg，若停止按壓后脈搏仍然跳動，說明心跳恢復(fù)。

2．患者面色、口唇、指甲、皮膚等色澤逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。

3．散大的瞳孔再度縮小。

4．出現(xiàn)自主呼吸。自主呼吸出現(xiàn)，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍要堅(jiān)持人工呼吸。

5．神志逐漸恢復(fù)，傷員可有眼球活動、睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手足抽動，肌張力增強(qiáng)。

二、電除顫操作步驟

1．猝死傷員除顫時必須置于非同步下進(jìn)行（SYNC燈亮?xí)r為同步，反之為非同步）。

2．非同步除顫的絕對適應(yīng)證為心室顫動波以粗顫波最佳。

3．已經(jīng)在監(jiān)測狀態(tài)下發(fā)生室顫，可不再選擇導(dǎo)聯(lián)，而在非監(jiān)測狀態(tài)下則可直接以除顫電極板作為電極板，在導(dǎo)聯(lián)選擇（LEAD）上將電極板（PADL）調(diào)出即可，將兩電極板分別放在心尖及心底部即可看到心電圖情況。

4．需要除顫時，先將導(dǎo)電糊涂抹在電極板上，涂抹均勻，特別是電極板四周要涂抹到。

5．確定除顫電量（ENERGY JOUCFS）360J。

6．心尖部電極板（APEX），置于心尖部，位于腋前線第6肋間及心底部電極板（STERNUM）位于胸骨右緣第2～4肋間，兩電極板所放位置可互換，兩電極板放置距離大于10cm。

7．充電。充電電鈕（CHARGE）為黃色：在電極板上或在機(jī)器上都可選一進(jìn)行充電，充電后機(jī)器發(fā)出聲音后立即放電。

8．放電。放電前囑他人閃開，方可除顫放電，進(jìn)行放電操作需兩拇指同時操作，放電時所用壓力應(yīng)均勻?yàn)?1kg（25磅）。

三、氣管插管操作步驟

1．檢查喉鏡，檢查氣囊，氣囊有無漏氣。

2．插入導(dǎo)芯，調(diào)整導(dǎo)管角度。

3．調(diào)整頭位，伸直氣道，使口、咽、喉成一條直線。

4．檢查傷員口腔，取出異物及活動性義齒。

5．撥開口唇，置喉鏡；左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片移至正中時可見懸雍垂，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭的邊緣。

6．繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使鏡片頂端抵達(dá)舌根與會厭之間，然后上提喉鏡，以挑起會厭而顯露聲門。應(yīng)將喉鏡著力始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則易碰門齒。咽喉反射存在，適當(dāng)做表面麻醉，導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為5cm，小兒為2～3cm，導(dǎo)管芯在導(dǎo)管斜口端對準(zhǔn)聲門裂，順勢將導(dǎo)管插入聲門而進(jìn)入氣管。

7．暴露聲門。導(dǎo)管進(jìn)入聲門1cm，取出導(dǎo)芯，呼氣末順勢插入4cm；根據(jù)年齡、性別、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管，成人導(dǎo)管內(nèi)徑約1cm，外徑為3～4cm，從唇到氣管中段的距離成人為20～26cm。

8．完成插管后，要核對導(dǎo)管插入的深度。

9．用呼氣囊打氣呼吸4次，聽雙肺左右上下肺呼吸是否均勻一致，判斷有否誤插食管的可能性和確認(rèn)在氣管內(nèi)。

10．置牙墊，撤喉鏡恢復(fù)頭位。

11．膠布固定，避開口唇（先固定牙墊再固定導(dǎo)管）。

12．氣囊充氣。

13．氣管插管成功的標(biāo)志，導(dǎo)管口端有呼出氣流；能聽到呼吸氣流聲；兩肺左、右、上、下呼吸音均勻一致；擠壓貯氣囊或上呼吸機(jī)時兩側(cè)胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆。

四、呼吸機(jī)操作

（一）機(jī)械通氣操作步驟

1．接空氣氣源，接氧氣氣源。

2．接電源（空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)、濕化器）、地線。

3．檢查、連接氣道［出氣口—濕化罐（蒸餾水）—儲水罐—模擬肺—儲水罐—進(jìn)氣口］；附件；溫度傳感器。

4．開空氣壓縮機(jī)。開氧源，調(diào)整流量0．3～0．4L／min。

5．開機(jī)。濕化瓶（調(diào)整溫度32～34℃）、開呼吸機(jī)。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否完好。

6．調(diào)節(jié)參數(shù)。①選擇通氣模式：無自主呼吸者選控制通氣。②調(diào)節(jié)吸氧濃度，依病情而定40%～60%。③調(diào)整呼吸頻率14～18次／分。④調(diào)整每分鐘通氣量：潮氣量8～12ml／kg×呼吸頻率。⑤調(diào)整吸氣時間及吸氣平臺時間（25%＋10%）吸呼比為：1∶1．5～1∶2。⑥設(shè)定吸氧報警限。⑦調(diào)整分鐘通氣量報警限。⑧調(diào)整氣道高壓報警，依病情適當(dāng)提高壓力報警限。⑨觸發(fā)靈敏度及PEEP依據(jù)病情設(shè)置。⑩觀察模擬肺滿意后接傷員氣管插管。

7．監(jiān)測內(nèi)容

（1）傷員生命體征的監(jiān)護(hù)：心率、脈搏、呼吸、血壓、神志等變化情況。

（2）呼吸機(jī)工作是否正常，觀察各通氣參數(shù)是否符合患者情況，是否需要調(diào)節(jié)。

（3）使用前及使用中定期檢查動脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及腎功能等，如有異常，應(yīng)立即分析原因并及時處理。

8．機(jī)械通氣中的護(hù)理：注意呼吸道濕化、吸痰，每30～60分鐘注入生理鹽水3～5ml于氣管內(nèi)，并吸引痰液。嚴(yán)格無菌操作。

9．撤機(jī)的指征：傷員自主呼吸恢復(fù)，神志清楚，咳嗽吞咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少；傷員血?dú)夥治稣；蚪咏！?/p>

10．關(guān)機(jī)：通氣模式轉(zhuǎn)為同步間歇指令通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV）；先脫機(jī)觀察，后撤離氣管導(dǎo)管；關(guān)壓縮機(jī)、關(guān)氧源、關(guān)呼吸機(jī)。

（二）無創(chuàng)通氣（NIV）

1．將呼吸機(jī)的NIV開關(guān)打開。

2．設(shè)定PSV（壓力支持）：8～10cmH2O；PEEP（呼吸末正壓）：設(shè)為0。

3．將呼吸機(jī)接面罩上（面罩先不固定）數(shù)分鐘至10min后，待傷員呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)后，用頭帶固定面罩，松緊度以不漏氣且傷員能耐受為宜，并逐漸上調(diào)PSV至15～20cmH2O，PEEP上調(diào)至4～6cmH2O，觸發(fā)靈敏度調(diào)至－1～－2cmH2O，氧濃度吸入＜60%，使SaO2≥90%。調(diào)節(jié)參數(shù)時使傷員的VT（潮氣量）≥7ml／kg、氣道峰壓＜35cmH2O、RR＜24／分鐘，患者能耐受。

4．傷員出現(xiàn)下列情況，立即插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣

（1）pH＜7．20，PaO2＜45mmHg。

（2）高碳酸血癥出現(xiàn)昏迷。

（于開今　張艷君）