一、組織工程表皮替代物的臨床應(yīng)用情況

20世紀(jì)80年代和90年代初期，自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片曾在世界范圍內(nèi)進行了大規(guī)模的臨床實驗。使用方法是：用分離酶（dispase）收獲培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片，附在凡士林紗布（或其他不黏敷料）上，立即移植到創(chuàng)面。也可－110℃凍存?zhèn)溆?。已成功用于治療燒傷、頑固性潰瘍、白癜風(fēng)、巨痣切除后的皮膚缺損等。

（一）治療燒傷

1981年，O＇cornor首次采用培養(yǎng)的自體表皮細(xì)胞膜片移植成功。1984年，Gallico等報道了用培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片治療2例燒傷面積達(dá)95%的兒童，成功覆蓋了1／2以上創(chuàng)面，使該技術(shù)在臨床上得到驗證。此后，培養(yǎng)KC技術(shù)開始了世界性的大規(guī)模臨床應(yīng)用。世界多中心治療燒傷的臨床應(yīng)用研究表明，由于創(chuàng)面深度不同、有無創(chuàng)面感染等因素的影響，培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片移植成功率差別很大，從0%～85%不等。

（二）治療瘢痕

Matsuzaki等用培養(yǎng)的自體表皮細(xì)胞治療網(wǎng)狀植皮后的瘢痕畸形，在削去瘢痕表層后用自體表皮細(xì)胞覆蓋，獲得良好的創(chuàng)面愈合和皮膚彈性。

（三）治療白癜風(fēng)

有人用膠原酶分離表皮，胰酶消化后得到黑素細(xì)胞和KC單細(xì)胞懸液，接種在生物膜上，生長成片后移植到白斑區(qū)移植床上。

（四）治療其他疾病

還有成功治療慢性小腿潰瘍、先天性巨痣切除后的皮膚缺損、慢性乳突炎術(shù)后并發(fā)的耳漏、先天性尿道下裂、壓力性潰瘍、交界性大皰性表皮松解癥皮損、文身、壞疽性膿皮病等的報道。

二、組織工程表皮替代物的性能評價

移植培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片能用自體細(xì)胞提供大面積的永久性創(chuàng)面覆蓋，成功重建表皮，阻止水分丟失和微生物感染，降低死亡率。作為重建皮膚的一種可選擇手段，曾在澳大利亞、美國、歐洲等國家和地區(qū)作為燒傷治療常規(guī)之一而廣泛應(yīng)用。然而，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，由于角質(zhì)形成細(xì)胞膜片薄、易碎，使操作、轉(zhuǎn)運困難，移植后有起皰傾向，對機械損傷高度敏感，不耐磨，不抗壓，抗感染力差，而且移植成功率受傷口狀況、宿主一般情況和手術(shù)經(jīng)驗等多種因素影響；創(chuàng)面愈合后達(dá)不到正常皮膚的韌性，創(chuàng)面瘢痕嚴(yán)重，攣縮明顯，功能差。臨床效果差于自體皮片移植。這些缺點幾乎都與角質(zhì)形成細(xì)胞膜片先天無真皮、創(chuàng)面又大都缺乏真皮成分有關(guān)。從患者的角度來說，這種治療手段不僅費用昂貴（每覆蓋1%的體表面積需要13 000美元），還必須取患者皮膚的活檢標(biāo)本，這一有創(chuàng)的痛苦過程對正常皮膚所剩無幾的嚴(yán)重?zé)齻颊呒捌浼覍?，無論是心理上、還是情感上都是難以接受的。另外，患者的等待時間過長，培養(yǎng)和擴增細(xì)胞至少需要3周左右的時間，患者病情和創(chuàng)面情況可能發(fā)生意想不到的變化。此外，患者承受痛苦大，對深度大面積燒傷通常需3或4次外科手術(shù)，歷時1～2個月才能完全覆蓋。因而，專家認(rèn)為，移植培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片在自體皮源不足，供皮區(qū)＜5%～10%的患者值得一試，不適用于小或中等面積的燒傷創(chuàng)面。

有支撐系統(tǒng)的角質(zhì)形成細(xì)胞膜片可克服上述部分缺陷。在這種有彈性的、生物相容的、可生物降解的HydroDerm、透明質(zhì)酸酯膜等上培養(yǎng)KC，避免了移植前必須用蛋白酶從培養(yǎng)器皿分離細(xì)胞膜片，從而避免了分離酶處理過程對KC活力的損傷和基底膜蛋白成分的丟失。更便于轉(zhuǎn)運、手術(shù)操作和創(chuàng)面護理。由于KC在半融合或單層時即移植，可增強KC細(xì)胞的活力，并減少組織培養(yǎng)所需的時間和患者等待時間。

用患者頭皮毛發(fā)細(xì)胞來制備表皮替代物，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，更易獲得患者及家屬的認(rèn)可，另外，外根鞘細(xì)胞活力受患者年齡大小的影響較小。

20世紀(jì)80年代和90年代初期，學(xué)者們對移植單純的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片進行了大規(guī)模的臨床和基礎(chǔ)研究，找到了其愈合效果不如期待滿意的原因。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)面上單純移植培養(yǎng)的角質(zhì)形成細(xì)胞膜片，11個月后仍無表皮嵴形成。并發(fā)現(xiàn)基底膜重組不完整，缺乏Ⅳ型膠原、7－S位點和錨著纖維，即缺乏成熟的和有功能的真表皮連接。而這對創(chuàng)面愈合至關(guān)重要。在正常皮膚，表皮嵴使表皮和真皮相互交錯，顯著增加真皮－表皮連接的表面積，從而賦予皮膚強度和耐力。分子水平的研究發(fā)現(xiàn)，真皮成分能影響KC的遷移、分化、黏附和生長，但全厚皮膚創(chuàng)面缺乏真皮，且真皮不再生或再生很緩慢（有人認(rèn)為移植到皮膚深創(chuàng)面的角質(zhì)形成細(xì)胞膜片可促進真皮的部分再生）。盡管如此，還是有人認(rèn)為在缺乏自體皮膚移植物的情況下，最好的誘導(dǎo)大面積深度創(chuàng)面愈合的方法是移植培養(yǎng)的自體角質(zhì)形成細(xì)胞膜片。有人用培養(yǎng)的自體KC移植做治療組與創(chuàng)面切痂和異體皮覆蓋后分期取自體皮移植做常規(guī)對照組比較，結(jié)果表明對照組患者住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)、再入院手術(shù)率、住院費用均明顯低于培養(yǎng)表皮組，手術(shù)并發(fā)癥兩組無差別，但治療組死亡率明顯低于對照組。認(rèn)為自體培養(yǎng)表皮技術(shù)不能取代常規(guī)自體皮移植，但提供了一可接受的創(chuàng)面永久覆蓋方法。

（朱堂友　伍津津）

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