聽力測(cè)驗(yàn)是通過聲音刺激得出的數(shù)據(jù)來顯示聽覺系統(tǒng)病變的技術(shù)?？闪私饴犛X功能狀態(tài)，鑒別聽力障礙的類型和程度。聽力測(cè)驗(yàn)分為主觀測(cè)聽和客觀測(cè)聽。

一、主觀測(cè)聽法

主觀測(cè)聽又稱行為測(cè)聽，需要受試者主觀配合，如語音檢查法、音叉試驗(yàn)、純音聽閾檢查法、閾上功能檢查法等。其中除純音聽閾檢查法外均不能定量評(píng)估，也不適合法醫(yī)聽力學(xué)鑒定。主觀測(cè)聽法結(jié)果受受試者主觀意識(shí)及行為配合的影響，同時(shí)又受年齡、智力、理解力、語言等因素影響，測(cè)試結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性與受檢者主觀判斷直接相關(guān)，其結(jié)果不完全可靠。

純音聽閾測(cè)定是目前唯一能準(zhǔn)確反映聽敏度的行為測(cè)聽法，是聽功能測(cè)試中最基本的技術(shù)，可確定受檢者有無聽力損失及其程度、部位。但受許多外在因素影響，如測(cè)試環(huán)境的溫度、濕度及噪聲、聽力計(jì)與耳機(jī)的校準(zhǔn)、測(cè)試方法不規(guī)范、受檢者的注意力和配合程度等。進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)試須具備的條件：①準(zhǔn)確而符合標(biāo)準(zhǔn)的純音聽力計(jì)；②符合標(biāo)準(zhǔn)的隔音室；③經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的測(cè)試人員。

（1）傳導(dǎo)性聾：①骨導(dǎo)閾值正?；蚪咏＃虎跉鈱?dǎo)閾提高，氣導(dǎo)聽力損失一般不超過60dB；③氣、骨導(dǎo)之間差值（A-B Gap）＞10dB，一般不大于60dB；④氣導(dǎo)曲線平坦，或低頻聽力損失較重呈曲線上升型。

（2）感音神經(jīng)性聾：①氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降；②一般高頻聽力損失較重，聽力曲線呈漸降型或陡降型。

（3）混合性聾：①兼有傳音性與感音性神經(jīng)性聾的聽力曲線特點(diǎn)，存在氣骨導(dǎo)差；②部分可表現(xiàn)為低頻段以傳音性聾的特點(diǎn)為主；③高頻段的氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。

二、客觀測(cè)聽法

客觀測(cè)聽指無需受試者的行為配合，其檢查結(jié)果比較準(zhǔn)確，適合聽力損害程度和殘疾鑒定，但也可受到測(cè)試方法及技術(shù)條件等因素影響。

1．聲導(dǎo)抗測(cè)試法 是客觀測(cè)試中耳傳音系統(tǒng)和腦干以下聽通路的生物物理學(xué)方法，以評(píng)判中耳功能及第Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)功能狀態(tài)。目前，臨床上測(cè)試項(xiàng)目包括：靜態(tài)聲順值、鼓室壓和鐙骨肌聲反射。

（1）靜態(tài)聲順值：分別測(cè)量鼓膜在自然與被正壓壓緊狀態(tài)的聲順，兩者之差為靜態(tài)聲順值，代表中耳傳音結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度。聲順值下降表示中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)勁度增大，如耳硬化癥、鼓室積液及粘連、聽骨鏈固定；聲順值增高表示中耳順應(yīng)性增大，勁度減少，如鼓膜萎縮或松弛、聽骨鏈中斷、咽鼓管異常開放。

（2）鼓室導(dǎo)抗測(cè)量法：是測(cè)量外耳道壓力變化過程中的聲導(dǎo)抗值，鼓室導(dǎo)抗圖通過對(duì)鼓膜外側(cè)聲能傳遞過程的變化的測(cè)量，了解中耳功能狀態(tài)及傳導(dǎo)性聽力障礙的特征，檢測(cè)鼓膜聽骨鏈物理特性在人為變化過程中的聲順動(dòng)態(tài)變化，此曲線可客觀地反映鼓室內(nèi)各種病變的特性。

鼓室圖可以客觀的反映中耳是否存在病變或損傷，根據(jù)峰壓位置、幅度以及整體形態(tài)，可將鼓室圖分為A型（正常型）、As型（低峰型）、Ad型（高峰型）、B型（平坦型）、C型（負(fù)壓型）。在鼓室圖檢測(cè)后根據(jù)鼓室功能圖的形態(tài)判斷中耳腔功能。

A型：正常型聲順曲線，呈尖峰型，峰壓點(diǎn)在±50daPa范圍，曲線平滑。見于正常耳和鼓室內(nèi)有小腫物存在、聽骨鏈輕度固定。

As型：低峰型聲導(dǎo)納減低型，振幅低，0daPa處低峰、峰壓點(diǎn)正常。見于聽骨鏈固定、鼓室硬化癥、外耳道炎。

Ad型：高峰型聲導(dǎo)納增高型，振幅高于正常，0daPa處高峰、峰壓點(diǎn)正常。見于鼓膜松弛或鼓膜萎縮性瘢痕而中耳正常者、聽骨鏈中斷或固定并鼓膜松弛者。

B型：平坦型，改變外耳道氣壓時(shí)，聲導(dǎo)抗無明顯變化，曲線平坦，無峰。見于鼓室積液、鼓膜粘連、鼓室巨大腫物，也見于鼓膜穿孔、耵聹栓塞或探頭接觸外耳道壁時(shí)。

C型：鼓室負(fù)壓型，峰壓點(diǎn)位于100daPa及更大的負(fù)壓處，見于咽鼓管功能不良。

（3）鐙骨肌聲反射：是強(qiáng)聲刺激引起鼓室內(nèi)鐙骨肌反射性收縮，牽拉聽骨鏈致鼓膜位移產(chǎn)生聲順變化來測(cè)試。

正常人引起聲反射的刺激音強(qiáng)度需高于純音聽閾70～95dB。正常聲反射閾在純音聽閾上70～95dB HL，平均85dB HL，對(duì)側(cè)（交叉）純音反射閾80～85dB HL（0．5～4kHz），同側(cè)（不交叉）約較對(duì)側(cè)（交叉）聲反射閾低，隨刺激頻率不同略有差異。傳導(dǎo)性聾者如鼓膜穿孔、聽骨鏈中斷或固定、鼓膜粘連等均不能引出聲反射；腦干病變、面神經(jīng)癱瘓等致反射弧中斷者也不能引起聲反射。鐙骨肌反射的引出可以作為鼓室功能正常的指標(biāo)，反射存在表示聽骨鏈完善，活動(dòng)良好，聲反射弧完整。聲反射閾未引出有多種可能，應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行分析，可能存在中度以上的感音神經(jīng)性聽力損失、中耳病變、面神經(jīng)損傷等。

在法醫(yī)臨床學(xué)中，聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果需與其他聽力學(xué)檢查一起綜合分析。

①判斷中耳鼓室功能狀況的客觀指標(biāo)，以排除或確定傳導(dǎo)性聾。鐙骨肌反射可作為中耳傳音功能正常的指標(biāo)，反射存在表示該指示耳的鼓膜及聽骨鏈功能良好。但少數(shù)鐙骨足弓骨折例外。傳導(dǎo)性病變的聲反射特征：聲反射閾提高；雙側(cè)聲反射缺失；患耳給聲健耳監(jiān)測(cè)聲反射可能存在，健耳給聲患耳監(jiān)測(cè)聲反射可能缺失；聲反射衰減陰性；無異常幅度增加；純音-白噪聲聲反射閾值差值無變化。耳蝸性病變：由于蝸性聽力損失有異常響度增長，聲反射閾不一定升高，一般聽力損失程度增加，聲反射感覺級(jí)減少，當(dāng)聽力損失為85dB時(shí)，聲反射消失率約50%。耳蝸性聾聲反射特征：可引出聲反射的聲強(qiáng)小于60dB SL；聽閾超過100dB HL時(shí)，多引不出反射；聲反射衰減陰性；純音-白噪聲反射閾差值縮??；聲反射衰減松弛相異常。蝸后病變：聽閾正常者，聲反射缺失可達(dá)30%；聽閾損失程度增加，聲反射缺失率迅速增加。

②非器質(zhì)性聾的鑒別：鐙骨肌反射不受主觀意識(shí)支配，如能引出聲反射者即表示存在聽力，可以用來鑒別非器質(zhì)性聾。正常聲反射閾比純音聽閾高，如用比“純音聽閾”低的聲強(qiáng)刺激能引出鐙骨肌反射，表明耳聾存在精神心理因素影響。聲反射閾如僅在純音聽閾上15dB或反射閾低于純音聽閾則高度懷疑，聲反射閾正常則實(shí)際聽力不可能大于20dB HL。

③根據(jù)聲反射閾客觀估算聽閾：白噪聲反射閾與純音反射閾的差距隨聽力損失程度加重逐漸縮小，根據(jù)這一原理可以用這兩種反射的閾值來預(yù)估非器質(zhì)性聾者的聽敏度。當(dāng)聽力下降超過40dB，聲反射閾值升高呈線性關(guān)系。當(dāng)聽力下降超過70dB（或84dB），聲反射不能引出。

④創(chuàng)傷性面神經(jīng)癱瘓定位診斷和預(yù)后的估計(jì)：根據(jù)有無鐙骨肌反射，可以判斷外傷性面癱在鐙骨肌遠(yuǎn)端還是近端。聲放射正常，病變位于遠(yuǎn)端，否則位于近端。

2．電反應(yīng)測(cè)聽法 電反應(yīng)測(cè)聽法（electric response audiometry，ERA）：采用測(cè)試系統(tǒng)，通過耳部或顱頂?shù)碾姌O，記錄聽覺通路生物電位變化作為指標(biāo)，判斷聽覺通路各個(gè)部位功能狀況的技術(shù)。

（1）耳蝸電圖描記法（electrocochleogram，ECochG）：是在聲信號(hào)刺激后，最初5ms記錄源自耳蝸及初級(jí)耳蝸神經(jīng)的生物電位，以進(jìn)行聽功能狀況檢查的方法，是電反應(yīng)測(cè)聽中的初反應(yīng)。主要由耳蝸微音電位（cochlear microphonic potential，CM）、總和電位（summating potential，SP）及聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位（compound action potential，CAP）等3種組分組成。

可根據(jù)設(shè)備和測(cè)試項(xiàng)目選擇聲刺激的種類，有短聲、短音或?yàn)V波短聲和短純音。一般用短聲刺激記錄總和電位與聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波形。

SP波和CAP波均能反映聽覺末梢感覺的功能。SP波由毛細(xì)胞產(chǎn)生，系耳蝸電位。CAP系聽神經(jīng)動(dòng)作電位，主要由耳蝸底轉(zhuǎn)或高頻區(qū)域聽神經(jīng)產(chǎn)生，對(duì)了解聽力障礙的部位有一定的作用。耳蝸性聽力障礙表現(xiàn)為CAP波增寬，出現(xiàn)不對(duì)稱的鋸齒或雙波，閾值增高，或者波形消失。聽神經(jīng)損傷時(shí)CAP波消失。

（2）聽覺腦干反應(yīng)測(cè)聽（auditory brainstem response audiometry，ABR）：或稱腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），是記錄聲刺激后潛伏期10ms以內(nèi)的一系列腦干神經(jīng)源性電活動(dòng)，客觀檢查聽覺系統(tǒng)與腦干功能的方法。由潛伏期1～10ms早期反應(yīng)的7個(gè)正波組成，屬顱頂快反應(yīng)波，依次用羅馬數(shù)字命名。聽性腦干反應(yīng)測(cè)試不受被測(cè)試者意識(shí)狀態(tài)（清醒、催眠、昏迷、用鎮(zhèn)靜藥、麻醉）的影響，通常能夠客觀反映2～4kHz頻率范圍的聽敏度，以及聽神經(jīng)至下丘核聽通路的情況，有助于聽力障礙部位的聽力學(xué)定位分析。但在實(shí)際臨床工作中，病人在安靜、睡眠狀態(tài)更易獲得清晰的波形。

刺激聲類型分為短聲、短純音。①短聲的能量集中在2～4kHz，因此主要反映2～4kHz的聽閾水平。其優(yōu)點(diǎn)為聽神經(jīng)放電的同步化程度好，波形分化等；缺點(diǎn)為頻率特異性差。②短純音的優(yōu)點(diǎn)為頻率特異性好，缺點(diǎn)為聽神經(jīng)放電的同步化程度不明顯。

各實(shí)驗(yàn)室因測(cè)聽環(huán)境與使用的儀器不同，潛伏期及波間期數(shù)值有一定的差異，每一實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通過對(duì)一組正常聽力者的測(cè)試建立自己實(shí)驗(yàn)室的正常值或參考標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

判斷指標(biāo)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ波的峰潛伏時(shí)、振幅；Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰間時(shí)（interpeak latency，IPL）；兩耳Ⅴ波潛伏時(shí)和Ⅰ～Ⅴ波峰間期時(shí)差（interaural latency difference，ILD）；雙耳波Ⅴ反應(yīng)閾值及校正值，耳Ⅴ波間差值。

ABR在法醫(yī)臨床學(xué)中應(yīng)用。①客觀較準(zhǔn)確地推算聽閾。波Ⅴ閾值與電測(cè)聽閾值相差5～20dB，均值10dB，是一個(gè)較為準(zhǔn)確、可靠的方法。如短聲為刺激聲時(shí)，反應(yīng)閾值主要反映2 000～4 000Hz的聽敏度，不能作為客觀聽閾評(píng)估直接用于司法鑒定案件的鑒定。如用短純音等為刺激聲可分別檢測(cè)500～4 000Hz的ABR閾值。從本質(zhì)上說ABR僅反映外周聽覺敏度和腦干聽通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。顱腦損傷特別是腦干損傷會(huì)影響ABR閾值、且波形辨認(rèn)仍然存在主觀性。②可鑒別器質(zhì)性聾與精神性聾。③耳聾的定位診斷。傳導(dǎo)性聾者波Ⅴ反應(yīng)閾升高，波Ⅴ潛伏期-強(qiáng)度曲線右移，位移程度相當(dāng)于耳聾程度，判斷聽閾時(shí)常出現(xiàn)夸大聽力下降程度；感音性聾波Ⅴ閾值升高，潛伏期延長，甚至波Ⅴ消失。有重振者波Ⅴ潛伏期強(qiáng)度函數(shù)曲線在低聲強(qiáng)時(shí)右移，高聲強(qiáng)時(shí)反而正常。神經(jīng)性聾僅見Ⅰ波，其后各波消失，波Ⅴ絕對(duì)潛伏期延長，Ⅰ～Ⅴ波峰間期延長。純音1 000～4 000Hz間聽力減退30dB，波Ⅴ均延長約0．2ms?？傊á窕虿á?、Ⅱ之后各波消失，可能為聽神經(jīng)經(jīng)顱內(nèi)段或腦干損傷；各波PL延長且雙側(cè)不對(duì)稱，可能是傳導(dǎo)性或不對(duì)稱高頻聽力下降。因此，依據(jù)ABR的潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線可判斷不同類型的聽力損失。

（3）聽覺誘發(fā)電位中潛伏期反應(yīng)（auditory middle latency response，MLR；or middle latency evoked potential，MLEP）：MLR主要為神經(jīng)源性聽覺電反應(yīng)，是聲刺激后8～80ms記錄到的一組聽性誘發(fā)反應(yīng)為瞬態(tài)電位。中期神經(jīng)源反應(yīng)主要有兩正峰、三個(gè)負(fù)峰，分別標(biāo)為No、Po、Na、Pa和Pb，多起源于中腦及丘腦，可作為聽覺反應(yīng)閾值的指標(biāo)，且具頻率特征性。40Hz聽覺相關(guān)電位（40Hz auditory evoked response potential，40Hz AERP），是采用40次／秒的短音或短聲引出類似40Hz正弦波的電位，由于每25ms給音一次，使間期約為25ms的MLR 3個(gè)大波（Po、Pa和Pb）能進(jìn)行良好的重疊，振幅加大，因而出波率高，進(jìn)而提高了聽閾推算的準(zhǔn)確性。

反應(yīng)閾與聽閾之間的關(guān)系依各聽力學(xué)實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境及儀器不同而有差異，可依據(jù)實(shí)驗(yàn)室純音聽閾測(cè)試與40Hz聽覺相關(guān)電位反應(yīng)閾值之間關(guān)系的數(shù)據(jù)，或參考國內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)。需注意在睡眠時(shí)反應(yīng)閾值提高5～10dB。

（4）聽覺多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）：又稱多頻聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（multiple frequency auditory steady state response，MFASSR），是一種新的電生理測(cè)試技術(shù)，由多種頻率持續(xù)的穩(wěn)態(tài)的聲刺激誘發(fā)的聽覺系統(tǒng)反應(yīng)。是以頻率特異性載波進(jìn)行調(diào)制后的調(diào)制波為刺激信號(hào)產(chǎn)生的腦電反應(yīng)。聽覺多頻穩(wěn)態(tài)反應(yīng)具有頻率特性，可以檢測(cè)250～8 000 Hz；信息提取靠計(jì)算機(jī)軟件實(shí)現(xiàn)，故結(jié)果可靠，排除人為技術(shù)因素，彌補(bǔ)了40Hz相關(guān)電位和ABR測(cè)試的不足。反應(yīng)閾圖與純音聽閾圖相關(guān)性較好。

當(dāng)調(diào)制（幅）率大于70Hz時(shí)，ASSR可能起源于腦干及低位中腦水平。其檢查結(jié)果不受鎮(zhèn)靜藥和麻醉或睡眠影響，也不受受檢者意識(shí)狀態(tài)的影響。當(dāng)調(diào)制（幅）頻率小于60Hz時(shí)ASSR可能起源于中腦水平及初級(jí)聽皮質(zhì)，這部分包括40Hz相關(guān)電位，其反應(yīng)閾受鎮(zhèn)靜藥和睡眠的影響。當(dāng)調(diào)制（幅）率小于20Hz時(shí)ASSR起源于大腦顳葉聽皮質(zhì)區(qū)。所以，對(duì)少兒、嬰幼兒等不能配合者，睡眠狀態(tài)時(shí)測(cè)試，調(diào)制頻率選在80～110Hz是最佳的；而在覺醒狀態(tài)，調(diào)制頻率40～50Hz時(shí)反應(yīng)是最佳的。因此，研究認(rèn)為在單頻測(cè)試時(shí)同時(shí)給兩個(gè)不同的調(diào)制頻率（49Hz和81Hz或97Hz），無論被測(cè)試者從清醒到睡眠狀態(tài)，均可以得到最佳反應(yīng)。

3．耳聲發(fā)射（otoacoustic emissions，OAEs） 是指源于耳蝸并能在外耳道記錄到的聲信號(hào)。耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸（外毛細(xì)胞），經(jīng)聽鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。一般認(rèn)為OAEs源于耳蝸，其產(chǎn)生與耳蝸外毛細(xì)胞的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有關(guān)，參與耳蝸內(nèi)的調(diào)諧反饋環(huán)路，同時(shí)接受傳出神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。

OAEs源于耳蝸內(nèi)主動(dòng)生物力學(xué)反饋系統(tǒng)活動(dòng)的表現(xiàn)，特別是反映了外毛細(xì)胞的活動(dòng)，具有非線性、鎖相性、可重復(fù)性和穩(wěn)定性的特征，有利于提高耳蝸感音的敏感性。OAEs可作為一種客觀、無創(chuàng)傷的耳蝸功能檢查法，且有頻率選擇性和定位特征。

OAEs的分類：根據(jù)刺激-記錄裝置不同分為4種。①自發(fā)性耳聲發(fā)射（spontaneous otoacoustic emission，SOAEs）：在無任何聲刺激情況下外耳道記錄到的穩(wěn)態(tài)聲信號(hào)；②瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（transiently evoked OAE，TEOAEs）：由單個(gè)瞬態(tài)聲刺激信號(hào)誘發(fā)的，在外耳道記錄到的聲信號(hào)；③刺激頻率性耳聲發(fā)射（stimulus-frequence OAE，SFOAEs）：是由純音刺激信號(hào)誘發(fā)的，在外耳道記錄到的聲信號(hào)；④畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distort-product，DPOAEs）：是由兩個(gè)純音信號(hào)（f1，f2）同時(shí)刺激而在外耳道記錄到的聲信號(hào)。后三種統(tǒng)稱為誘發(fā)性耳聲發(fā)射（evoked OAE，EOAEs）。

OAEs的應(yīng)用：OAES與外毛細(xì)胞主動(dòng)活動(dòng)直接相關(guān)，耳蝸性聾表現(xiàn)反應(yīng)幅值下降或缺失，閾值升高。OAEs可鑒別蝸性與蝸后聾。

TEOAE具有較高的靈敏度，當(dāng)純音聽用＞40dB HL時(shí)，TEOAE不能引出。由于中耳是OAE傳出的通路，所以當(dāng)中耳功能異常時(shí)，OAE是無法記錄到的。

TOAEs的閾值一般應(yīng)與短聲的閾值或1～4kHz的純音聽閾相近。在同一個(gè)體，左右耳顯示的TOAEs相似，其波形頻率成分和閾值明顯相關(guān)。在病變耳，TOAEs的出現(xiàn)與聽力損失有關(guān)，當(dāng)聽力超過30dB HL時(shí)，檢測(cè)出TOAEs的可能性很小。換言之，TOAEs的出現(xiàn)即表明受檢者1～4kHz的純音平均聽力損失不超過30dB HL；TOAEs不出現(xiàn)，說明由中耳或內(nèi)耳疾病所致的1～4kHz平均聽力損失超過30dB HL。因此TOAEs可作為中頻區(qū)聽力損失客觀、無損的篩選方法。

耳蝸性聾檢出率受聽力曲線類型影響，當(dāng)平均聽閾≥30dB HL時(shí)，一般不會(huì)出現(xiàn)誘發(fā)聲發(fā)射。一般認(rèn)為當(dāng)病變累及耳蝸，引起聽力下降時(shí)，都會(huì)使耳聲發(fā)射下降或消失；耳毒藥致聾且病程較久者，耳聲發(fā)射均為陰性。誘發(fā)聲發(fā)射反映中頻功能（1 000～4 000Hz），誘發(fā)性耳聲發(fā)射的頻譜分析中占優(yōu)勢(shì)的頻率與聽力損失≤30dB的頻率相當(dāng)。