血管生成在實體瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中有重要作用，表現(xiàn)在促血管生長因子如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，，VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF，F(xiàn)GF－2）表達(dá)升高；基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloprotienase，MMP）過度表達(dá)和腫瘤內(nèi)徽血管密度增高等。抑制血管生成己成為腫瘤綜合治療中的新途徑。近年來，有關(guān)血管生成在惡性血液病發(fā)生、發(fā)展并可影響預(yù)后漸被注意；而且單用血管生成抑制藥——反應(yīng)停治療難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（MM）已取得令人鼓舞的效果?，F(xiàn)介紹血管生長及其抑制在惡性血液病研究中的一些進展，以便更好地利用抗血管生長藥物提高療效。

（一）促血管生長因子在惡性血液病中表達(dá)

內(nèi)源性促血管生成因子很多，如VEGF、bFGF、酸性成纖維細(xì)胞生長因子（aFGF、FGF－1）、血小板內(nèi)皮生長因子（platelet endothelial growth factor，PEGF）、G－CSF、組織因子（tissue factor，TF）、一氧化氮（NO）、血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）、促血管生長素－1（angiopoietin，Ang－1）、前列腺素E1和E2（prostaglandin El、E2，PGE1，PGE2）、胎盤生長因子（placenta growth factor，PGF）、促血管素（angiogenin）、TGFα、IL－6、IL－1β、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）和擴散因子（scatter factor，SF）等，以VEGF和bFGF最為重要。VEGF還可增加血管通透性，也稱血管滲透因子。

MMP家族為一系列可降解細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜的內(nèi)肽酶，通常由成纖維細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，按其作用底物不同分為膠原酶、基質(zhì)溶解素、明膠酶和膜型MMP，其中明膠酶、MMP－2、MMP－9除分解基底膜Ⅳ型膠原外，還可分解V、Ⅶ和X型膠原及纖維連接素與腫瘤擴展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Fadro等觀察62例初治急性髓系白血?。ˋML）治療前后骨髓微血管密度，發(fā)現(xiàn)治療前骨髓微血管數(shù)量比對照高2～3倍，治療第16天骨髓增生減少，原始細(xì)胞＜5%者，微血管密度減少60%；而原始細(xì)胞≥5%者，微血管密度僅減少17%；完全緩解時骨髓微血管密度與對照相同。

一組40例初治兒童ALL骨髓微血管密度的研究，顯示治療前每視野中數(shù)微血管數(shù)為42，密度最大區(qū)（熱點區(qū)）為51，而對照分別為6和8。血管多紆曲，充滿白血病細(xì)胞，而且常有內(nèi)皮小芽萌出代表新生微血管。完全緩解（CR）后骨髓微血管密度無明顯減少。復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者骨髓中位微血管數(shù)和熱點區(qū)數(shù)分別為40和49，38和48，提示骨髓微血管退縮減少極其緩慢，何時能恢復(fù)正常尚不知。22例檢測尿bFGF，治療前明顯增高，7倍于對照，隨治療白血病細(xì)胞數(shù)下降而下降?？赡躡FGF主要由白血病細(xì)胞分泌。所有類型ALL細(xì)胞系可產(chǎn)生VEGF、bFGF和MMP。

Bellamy等分析12株血液腫瘤細(xì)胞系（白血病7株中3株為AML，4株為ALL，淋巴瘤3株，MM和漿細(xì)胞白血病各1株），發(fā)現(xiàn)所有細(xì)胞系均表達(dá)VEGF，11株還表達(dá)VEGF受體FLT－1；50%表達(dá)bFGF。培養(yǎng)的細(xì)胞還分泌VEGF入培養(yǎng)基，濃度在其生物活性范圍，足以刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖。此外，有些造血刺激因子如M－CSF、G－CSF、IL－6也增加。他們又分析16例MM骨髓漿細(xì)胞，12例表達(dá)VEGF，漿細(xì)胞周圍的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨核細(xì)胞也高表達(dá)VEGF和受體FLT－1，紅系和淋巴系不表達(dá)。VEGF刺激人血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)IL－6mRNA，促使MM細(xì)胞生長。

Dankbar等觀察到MM細(xì)胞表達(dá)并分泌VEGFl65和VEGFl21，刺激微血管內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)IL－6，IL－6轉(zhuǎn)而又刺激MM細(xì)胞表達(dá)VEGF形成惡性循環(huán)。VEGF有旁分泌IL－6作用，對MM細(xì)胞生長和進展起到推波助瀾作用。

20例意義不明單克隆免疫球蛋白?。∕GUS）骨髓微血管增多者20%；18例非活動期MM骨髓微血管增多者33%，而活動期MM則為76%。而且活動期MM顯示bFGF和MMP－2明顯高于其他兩組，MMP－9則與其余兩組無明顯差異?；顒悠贛M細(xì)胞刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖和游走，以及單核細(xì)胞趨化活性比其他兩組高。說明由MGUS或非活動期MM向活動期MM發(fā)展與骨髓血管生成增加，bFGF和MMP－2增高有關(guān)。MM代表血管期而非活動MM和MGUS為血管前期。

Belgore等檢測近3周未用放、化療的惡性血液病22例（12例淋巴系，10例髓系）及22例乳腺癌和結(jié)腸癌的VEGF，發(fā)現(xiàn)惡性血液病VEGF中數(shù)濃度7　759ng／L，可溶性VEGF受體sFLT－1中數(shù)濃度25μg／L，實體瘤分別為133ng／L和22μg／L；對照分別為35ng／L和20μg／L，提示惡性血液病VEGF明顯高于實體瘤和對照，而sFLT－1則無差異。

非霍奇金淋巴瘤（NHL）的轉(zhuǎn)歸與VEGF、bFGF相關(guān)。一組82例NHL治療前VEGF高于中數(shù)228ng／L，2年存活率59%，5年存活率49%，而低于此值者分別為85%和71%。高VEGF者常有B癥狀，一般情況差，女性多、高LDH、國際預(yù)后指數(shù)（international prognosis index，IPl）高（＞2），彌散性大細(xì)胞型和免疫母細(xì)胞型者多以及腫瘤血管生成和腫瘤生長較快。另一組36例NHL在進展期VEGF明顯高于緩解期，基礎(chǔ)VEGF和bFGF低者無病存活率較高，VEGF對NHL分期與治療有預(yù)后意義。160例NHL低bFGF者5年存活率66%，而高者僅為39%。

綜上所述，惡性血液病和實體瘤一樣骨髓或淋巴瘤組織中微血管密度增高，促血管生長因子及MMP增高，對其浸潤擴散有重要作用，為抑制血管生成治療提供了依據(jù)。

（二）抑制血管生成在惡性血液病中的作用

人體內(nèi)源性血管生成因子很多，已如前述。內(nèi)源性血管生成抑制因子也不少如：內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）為X、Ⅷ型膠原降解物，血管抑素（angiostatin，AS）為纖溶酶原降解物，血小板4因子N端降解物，泌乳素16kD降解物，血小板反應(yīng)素（thrombospondin，TS），促血管生長素－2（Ang－2）、IFNα、IFNβ、雌激素代謝物2－甲氧基雌二醇（2－methoxyestradiol，2－ME）、IL－12、MMP組織抑制素（tissue inhibitor of MMP，TIMPS）等，有的已用于臨床。外源性抑制血管生成藥物也很多，多用于實體瘤的治療或試用中。雖在惡性血液病中應(yīng)用甚少，仍列出一些供參考。

1．干擾血管生成刺激因子

（1）1FN－α：可抑制bFGF產(chǎn)生。3MU／（m2·d），sc，至少2個月，已成功用于實體瘤。眾所周知，在惡性血液病中多與化療合用治療CML、MM、NHL、HCL，特別對CML可取得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，Ph染色體消失。IFN－α的療效至少部分與其抗血管生成有關(guān)。

（2）沙利度胺（酞胺哌啶酮、thalidomide）：為鎮(zhèn)靜催眠藥，抑制bFGF和TNFα。1999年Singhal等單用沙利度胺200mg／d，每2周增加200mg／d，直至800mg／d，治療84例難治復(fù)發(fā)MM，總有效率32%．78%患者在2月內(nèi)有骨髓漿細(xì)胞減少，M蛋白明顯下降，血紅蛋白升高。2例CR者骨髓微血管密度明顯減少，其余無明顯變化，其后Kneller也同樣治療17例難治復(fù)發(fā)MM也有一定效果。鑒于沙利度胺的副作用，Juliusson等以分次給藥（100mg，2／d，1周內(nèi)增至200mg，2／d，以后按患者耐受情況增至300～400mg，2／d）治療16例復(fù)發(fā)難治MM，8例（50%）部分緩解（PR），而按Singhal等一次給藥者，僅2例（29%）PR。分次給藥達(dá)PR中數(shù)時間31天（28～81d），一次給藥者2例分別于70天和116天達(dá)PR，提示分次給藥療效較快較好。副作用無骨髓抑制，而有嗜睡、疲乏，便秘，眩暈、心動過緩、皮疹、末梢神經(jīng)炎等。目前，認(rèn)為沙利度胺對MM療效機制是多方面的。此外，沙利度胺同類物倫利度胺活性較強，不良反應(yīng)較輕，可應(yīng)用，5～25mg／d，21天為1個療程。

（3）亞砷酸（三氧化二砷）：眾所周知，亞砷酸用于治療復(fù)發(fā)難治急性早幼粒細(xì)胞白血病取得良效，應(yīng)用范圍在擴大中。近來，發(fā)現(xiàn)亞砷酸有劑量與時間相關(guān)性抑制VEGF和促使血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。因此，砷劑的抗白血病作用部分通過抑制血管生成，雖無明顯骨髓抑制。我院1例難治性RaiⅢ期CLL患者，曾用環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷、潑尼松、米托蒽醌等藥物治療，白細(xì)胞持續(xù)在160×109／L，改用亞砷酸10mg／d，iv，28日降至80×109／L，提示有一定作用，仍不滿意。

（4）其他：治療原蟲、蠕蟲感染藥舒拉明（suramin）可抑制bFGF、EGF、IL－12、TGFα、TGFβ、PEGF血管生成刺激因子。肝素衍生物Fragmin、GM－306、GM－474、PPS等可結(jié)合bFGF阻滯其與受體相互作用?？筕EGF和抗bFGF單克隆抗體可減少血管生成，從而抑制腫瘤生長。舒拉明已成功用于治療前列腺癌、膀胱癌、間皮細(xì)胞癌等，其余在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試用中。相信在惡性血液病治療中有用武之地。雷帕霉素亦有此作用。

2．干擾細(xì)胞外基質(zhì)和MMP　細(xì)胞外基質(zhì)的降解和腫瘤細(xì)胞相互作用對微血管生長、腫瘤細(xì)胞浸潤和轉(zhuǎn)移有重要作用。IgG1人化鼠抗αvβ3整合素受體的單克隆抗體LM－609（vitaxin）可促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制血管生成。EMDl21974為一種肽也能阻滯整合素受體。

MMP對細(xì)胞外基質(zhì)的降解，內(nèi)皮細(xì)胞游走，腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移極為重要，已有多種合成和天然的MMP抑制藥。內(nèi)源性MMP－2抑制PEK，實質(zhì)為MMP－2C端血紅素結(jié)合蛋白（hemopexin）樣區(qū)段，可阻止MMP－2與整合素受體結(jié)合，使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。marimastat（BB2516，50mg，2／d）和batimastat（15～300mg，2／d）可在MMP活化位絡(luò)合Zn2＋為廣譜MMP抑制藥。Bayl2－9566（800mg，2／d）為二苯非肽類化合物特異性抑制MMP－2和MMP－9。AG3304／Agouron作用靶點為MMP－2、MMP－9、MMP－13和MMP－14，不但抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移，還可抑制細(xì)胞外基質(zhì)的有絲分裂因子釋放，而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。自鯊魚軟骨提取的neovastat為天然MMP抑制藥，有抗血管生成和抗炎活性，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和游走，已用于淋巴瘤和急性白血病I期臨床試用。四環(huán)素衍生物CMT－3可抑制膠原酶和MMP－9，降低內(nèi)毒素誘發(fā)的MMP合成。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥廣泛用于治療高血壓病的卡托普利以其自由巰基結(jié)合MMP活性中心Zn2＋抑制其活性，還能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌MMP－2、MMP－9的活性，抑制bFGF誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞游走。KBR7785選擇抑制MMP－1、MMP－3和MMP－9。BPHA選擇抑制MMP－2、MMP－9和MMP－14。CTl746選擇抑制MMP－2、MMP－9和基質(zhì)溶解素。此外，大豆提取物染料木黃酮，OPB－3206可抑制MMP的N端區(qū)裂解，不致活化。抑制MMP的藥物很多，大有開發(fā)前景?？ㄍ衅绽幵簇S富又經(jīng)濟，值得推廣。

3．干擾血管生長因子受體　VEGF、bFGF需與其相應(yīng)受體結(jié)合才發(fā)揮作用。內(nèi)源性血管生成抑制物血小板4因子與肝素結(jié)合干擾VEGF受體結(jié)合力。SU5416抑制VEGF受體FIK－1／KDR；SU006668受體FIK／KDR、FGF－1受體和POGF受體。PTK787／ZK22584抑制VEGF受體。合成的鈣通道阻斷藥羧基酰氨基三唑（carboxy amino triazole）抑制血管生長因子受體?？筕EGF單抗bevacizumab（avastin），5mg／kg，iv，每2周1次。

4．直接攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞　血管生長的基礎(chǔ)為內(nèi)皮細(xì)胞，其游走、增殖、分化、發(fā)育成毛細(xì)血管再吻合成血管等過程，受多種血管生長因子如VEGF、bFGF、TGFβ、PDGF、血管生成素等影響，再通過周皮（外膜）細(xì)胞（pericyte）促血管成熟和穩(wěn)定。直接抑制內(nèi)皮細(xì)胞，可根本上抑制血管生成。

（1）ES和AS：ES為內(nèi)源性抑血管生成素，為X、Ⅷ型膠原20kDC端片段，通過細(xì)胞過度表達(dá)Shb接合蛋白，激活酪氨酸激酶信號途徑抑制內(nèi)皮細(xì)胞游走和增殖，減少細(xì)胞周期G1／S期轉(zhuǎn)化，以阻滯細(xì)胞周期進行，促使細(xì)胞凋亡，還可減少bFGF刺激的內(nèi)皮細(xì)胞合成DNA。Bertolini等在NOD／SCID鼠人高危NHL模型的研究中，觀察到ES對NHL細(xì)胞無作用，但序貫應(yīng)用化療和ES，或序貫應(yīng)用抗CD20抗體（Rituximab）和ES可使移植NHL長期穩(wěn)定和縮小，ES可作為緩解后鞏固治療藥物。反復(fù)使用不發(fā)生耐藥。

AS也是一種內(nèi)源性血管抑制素，為纖溶酶原降解產(chǎn)物，可活化內(nèi)皮細(xì)胞局部黏附激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）增強凋亡。此作用可被Shb過度表達(dá)所增強，與ES有協(xié)同作用。

（2）其他：B族溶血性鏈球菌多糖外毒素CMl01，選擇結(jié)合發(fā)育中血管，活化C3，啟動急性細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)（1L－1、IL－8、TNFα）破壞血管，致腫瘤細(xì)胞壞死。小鯊魚肝提出的氨基固醇抗生素Squalamine／MS－1246抑制增殖中內(nèi)皮細(xì)胞有抗血管生成和抗感染活性。微管蛋白抑制藥combretastin　A4可使增殖中內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，使血管急性閉塞。

5．干擾血管生成的調(diào)節(jié)　缺氧調(diào)節(jié)VEGF等多種基因表達(dá)，為血管生長的驅(qū)動力。實體瘤生長和擴展中均有缺氧。用生物還原劑可逆轉(zhuǎn)缺氧細(xì)胞對常規(guī)放、化療的耐藥。

癌基因激活或抑癌基因滅活可增加血管生成因子，減少內(nèi)源性抑制因子，使血管生成延續(xù)，腫瘤增大，野生型p53可起內(nèi)源性血管生成抑制素TS作用，如：突變、缺失而滅活，失去此活性。ras基因突變可上調(diào)VEGF。H－ras上調(diào)MMP活性，下調(diào)組織MMP抑制素，刺激血管新生。V－src癌基因無論是否缺氧均可增強VEGF和缺氧誘導(dǎo)因子（hypoxiain－inducible factor，HIF）－1α表達(dá)，增強微血管密度使腫瘤增大。癌基因抑制藥法呢基轉(zhuǎn)移酶（farnesyl transferase）可抑制H－ras活化?？筫rb－B2癌基因產(chǎn)物抗體也抑制血管新生和腫瘤增殖。以上在I／Ⅱ期臨床應(yīng)用中。我院曾觀察p53和H－ras在急性白血病中表達(dá)與白血病發(fā)生發(fā)展有關(guān)。提示可應(yīng)用這些藥物于急性白血病的綜合治療。

6．其他

（1）環(huán)孢素A（CsA）；抑制IL－1、IL－2的生成，抑制MMP－2和MMP－9的分泌，還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞呼吸鏈酶而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖促其凋亡。眾所周知，CsA已廣泛應(yīng)用于治療自身免疫性疾病，再生障礙性貧血，干細(xì)胞移植后GVHD的防治和逆轉(zhuǎn)多藥耐藥，其抑制血管生成，無疑對實體瘤和惡性血液病的治療增添又一作用靶點，我院在治療MDS的方案中加CsA　43例，低危MDS　l2例，基本緩解率40%，31例高危MDS完全緩解率54．8%。特別對高危MDS療效較好。

（2）紫杉醇能穩(wěn)定細(xì)胞微管系統(tǒng)也有抗血管生成作用。雌激素低分子代謝物2－ME為內(nèi)源性血管抑制物也有紫杉醇樣作用。心臟保護藥aexazoxane有抗血管生成和抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的作用。IL－12上調(diào)IFNγ和IP－10抑制血管生成。

抗血管生成藥物眾多，作用機制不同，除亞砷酸、CsA、IFN－α、沙利度胺等已確立其在惡性血液病治療中地位，其余均在I、Ⅱ、Ⅲ期臨床應(yīng)用于實體瘤治療。血管生成肯定是實體瘤和惡性血液病發(fā)育、發(fā)展的先決條件，抗血管生成治療是前景可觀的腫瘤治療新策略之一，值得重視與實施。