小兒急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（acute　lung　injury／acute　respiratory　distress　syndrome，ALI／ARDS）常用醫(yī)囑如下：

【概念】　急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。

【病因及高危因素】　多種因素可誘發(fā)ALI／ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染（包括細(xì)菌、病毒、真菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等）、胃內(nèi)容物吸入，肺或胸部挫傷、淹溺、吸入有毒氣體（含高濃度氧氣）等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，重癥急性胰腺炎，大量輸血（液），體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。

【診斷依據(jù)】

1．臨床特征

（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h內(nèi)發(fā)病。

（2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正。

（3）肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低。

（4）早期病變以間質(zhì)為主，X線胸片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，X線胸片表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透過(guò)度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影。

（5）無(wú)心功能不全的證據(jù)。

2．臨床標(biāo)準(zhǔn)　目前ALI／ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）急性起病。

（2）氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg［1mmHg＝0．133kPa，不管呼吸末正壓（PEEP）水平］。

（3）肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低。

（4）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片陰影。

（5）肺動(dòng)脈嵌壓≤18mmHg，或無(wú)心房壓力增高的臨床證據(jù)，如PaO2／FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，可診斷ALI。

【鑒別診斷】　注意與嚴(yán)重的肺部感染、心源性肺水腫和急性特發(fā)性肺纖維化鑒別。

【醫(yī)囑方案與禁忌】

1．原發(fā)病治療　如抗生素控制感染等原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI／ARDS的必要措施。

2．呼吸支持

（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇及體位：經(jīng)高濃度吸氧（＞50%）仍不能改善低氧血癥（PaO2＜60mmHg）時(shí)，應(yīng)積極氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。若無(wú)體位改變的禁忌證，應(yīng)采用30°～45°半臥位。在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，應(yīng)盡量保留自主呼吸。

（2）肺保護(hù)性通氣：低潮氣量（4～7ml／kg），限制氧濃度（＜0．6），限制PIP，相對(duì)高的呼吸頻率，允許性高碳酸血癥［PaCO2 45～60mmHg（5．99～7．89kPa）］，維持適度的通氣［PaO255～75mmHg（7．32～9．98kPa），SPO2≥88%］。

（3）肺復(fù)張：充分復(fù)張ARDS塌陷的肺泡是糾正低氧血癥和保證呼氣末正壓通氣（PEEP）效應(yīng)的重要手段。常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，成人推薦吸氣壓為30～45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30～40s。

（4）呼氣末正壓通氣（PEEP）的選擇：合理的外源性PEEP的應(yīng)用是改善機(jī)體低氧血癥的重要措施之一。有條件應(yīng)根據(jù)肺靜態(tài)壓力－容積（P－V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力＋2cmH2O來(lái)確定PEEP。臨床中可在原呼吸機(jī)參數(shù)基礎(chǔ)上或從低水平（3～5cmH2O）開(kāi)始，調(diào)節(jié)FiO2，使SPO2至85%，再逐漸增加PEEP（每次2cmH2O），并降低吸入氧濃度，使FiO2＜50%，SPO2＞85%，心排血量無(wú)明顯減少，最后穩(wěn)定30min再測(cè)血?dú)?，直至達(dá)最佳。

（5）通氣模式：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）或PEEP為首選，間歇正壓通氣（IPPV）為常用的通氣模式。

（6）輔助通氣措施：常規(guī)通氣方式通氣仍有低氧血癥，有條件者可采用其他輔助通氣措施，包括①俯臥位通氣；②吸入一氧化氮（NO）；③高頻通氣；④液體通氣；⑤體外膜氧合技術(shù)（ECMO）。

3．液體管理　在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿藥。

4．糖皮質(zhì)激素　不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS。感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。

5．肺表面活性物質(zhì)　不作為ARDS的常規(guī)治療手段。

6．其他　補(bǔ)充二十碳五烯酸（EPA）、γ－亞油酸，有助于改善ALI／ARDS患者的氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

【療效及預(yù)后評(píng)估】　病死率為42%～75%。氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、多器官功能障礙綜合征（MODS）是ARDS的常見(jiàn)并發(fā)癥，而MODS是導(dǎo)致ARDS死亡的最主要原因。

（蔡栩栩）