1980年，Mason應(yīng)用環(huán)形吻合器在賁門(mén)下距胃小彎數(shù)厘米處胃壁上開(kāi)窗，以側(cè)側(cè)吻合器分隔胃腔，在胃小彎側(cè)構(gòu)造了一個(gè)垂直的管狀小囊，并在其出口處用Marlex束帶環(huán)繞，以防止出口的擴(kuò)張，整個(gè)手術(shù)過(guò)程稱為垂直捆綁胃成形術(shù)。1994年，Hess成功施行首例腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)（laparoscopic vertical banded gastroplasty，LVBG）。2000年鄭成竹等首次在國(guó)內(nèi)實(shí)施了腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)，該術(shù)式曾一度成為全世界治療病態(tài)肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

一、手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證與腹腔鏡胃腸旁路術(shù)基本相同。國(guó)內(nèi)鄭成竹等[44]根據(jù)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了適合國(guó)人的肥胖手術(shù)指征包括：

1.排除內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥；

2.BMI≥33或BMI＜33，但存在退行性關(guān)節(jié)病、高血壓病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、下肢靜脈淋巴阻塞等肥胖相關(guān)性合并癥；

3.正規(guī)內(nèi)科治療后無(wú)明顯療效者；

4.年齡不超過(guò)60歲或年齡小于20歲但有明確的肥胖家族史。

二、手術(shù)治療的生理機(jī)制

垂直捆綁胃成形術(shù)屬于吸收不良性減肥手術(shù)，是通過(guò)在胃內(nèi)建立一個(gè)人工胃小囊，減少胃容積，使患者在進(jìn)食后很快產(chǎn)生飽脹感，同時(shí)限制輸出口使飽脹感持續(xù)存在，從而減少食物攝入，最終達(dá)到減肥目的。

三、手術(shù)治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備　與腹腔鏡胃腸旁路術(shù)基本相同。

2.手術(shù)操作過(guò)程

（1）患者取平臥位，雙下肢張開(kāi)15°～20°，手術(shù)時(shí)頭高足低位。醫(yī)護(hù)人員站位：術(shù)者位于病人兩足中間，扶鏡手位于病人右側(cè)，左、右側(cè)各有一名助手，器械護(hù)士位于病人左足處。

（2）建立氣腹并在腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)情況。穿刺孔采用四孔或五孔技術(shù)，所有穿刺器均為10mm或12mm，左上腹鎖骨中線肋緣下穿刺孔將擴(kuò)張成18mm，見(jiàn)圖7-1。

（3）選取標(biāo)記點(diǎn)：取一個(gè)2cm×6cm人工補(bǔ)片作為測(cè)量標(biāo)記物，由賁門(mén)處胃小彎側(cè)測(cè)量，距賁門(mén)下6cm，胃小彎處2cm為標(biāo)記點(diǎn)。

（4）放置抵釘座：用超聲刀沿標(biāo)記點(diǎn)水平分離胃小彎系膜至胃后壁，長(zhǎng)2～3cm，見(jiàn)圖7-2。將21號(hào)管狀吻合器抵釘座放入胃后壁，引導(dǎo)針由標(biāo)記點(diǎn)穿出，見(jiàn)圖7-3。

圖7-1　穿刺孔位置

圖7-2　放置抵釘座位置

圖7-3　引導(dǎo)針穿出

（5）胃壁開(kāi)窗：將21號(hào)吻合器由擴(kuò)張的穿刺孔放入腹腔，與抵釘座吻合，將胃前后壁釘合、開(kāi)窗。

（6）隔離形成胃小囊：從胃壁開(kāi)窗處沿胃小彎側(cè)向賁門(mén)左外側(cè)用超聲刀側(cè)側(cè)吻合器將賁門(mén)小彎側(cè)胃壁與其余胃壁進(jìn)行隔離，形成一個(gè)容積為15～25ml的胃小囊，見(jiàn)圖7-4。

（7）輸出口束帶限制：胃小囊輸出口周用2cm×6cm人工補(bǔ)片環(huán)繞并縫合，保持排空口內(nèi)徑為0.75～1.25cm，完成后的狀態(tài)見(jiàn)圖7-5。如果選用的是硅膠出口限制環(huán)，它特制的閉合器前端有一個(gè)打孔器，硅膠環(huán)可以從孔中穿過(guò)來(lái)限制胃小囊的出口。

（8）操作區(qū)放置腹腔引流管。

圖7-4　隔離胃小囊

圖7-5　輸出口限制完成

圖7-1～圖7-5摘自鄭成竹，柯重偉，印慨，等.腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)治療病態(tài)肥胖（附25例報(bào)告）.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(10):591-593

四、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后處理

1.手術(shù)結(jié)果　國(guó)內(nèi)鄭成竹等[44]報(bào)道了一組行LVBG手術(shù)的病例手術(shù)操作時(shí)間為50min至4h，平均約120min。術(shù)中出血10～200ml，平均約50ml。隨訪23例病人術(shù)后第1個(gè)月減肥均在12kg以上，6個(gè)月后平均減肥24.3kg，平均BMI由41降至35。1年平均減肥約42kg，25%的病人變成標(biāo)準(zhǔn)體重或輕度肥胖（BMI＜28）。病人在術(shù)后3個(gè)月或減肥達(dá)原體重的15%后，原有的并發(fā)癥如高血壓病、棘皮病、關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝等均明顯減輕或消失。

Willbanks等[194]報(bào)道305例患者術(shù)后2年體重平均減少額外體重的60%以上。Melissas等[195]報(bào)道63例術(shù)后隨訪1～4年，84%患者體重減少額外體重的一半以上，218種相關(guān)性疾病中有83%治愈或減輕。Gemert[196]應(yīng)用諾丁漢健康模型（Nottingham health profile）對(duì)LVBG進(jìn)行了成本－效應(yīng)分析，結(jié)果顯示患者的生存時(shí)間可延長(zhǎng)3～6年，每年可以節(jié)省3 928～4 004美元費(fèi)用，生活質(zhì)量顯著提高。就業(yè)率從術(shù)前19%提高到術(shù)后48%，提示LVBG治療病態(tài)肥胖癥可以帶來(lái)一定的社會(huì)價(jià)值。

2.術(shù)后處理　一般病人術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)。術(shù)后留置胃管2～3d，拔除前常規(guī)經(jīng)胃管碘油造影，了解小胃囊情況（圖7-6）。拔除胃管后病人即可進(jìn)流質(zhì)飲食。腹腔引流管術(shù)后3d左右拔除。

其他術(shù)后治療及復(fù)查、隨訪內(nèi)容可參考LRGB術(shù)后進(jìn)行。

圖7-6摘自鄭成竹，柯重偉，印慨，等.腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)治療病態(tài)肥胖（附25例報(bào)告）.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(10):591-593

圖7-6　術(shù)后碘油造影

五、LVBG的術(shù)后并發(fā)癥

LVBG圍手術(shù)期死亡率約為0.1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的圍手術(shù)期并發(fā)癥有吻合處漏、狹窄、潰瘍，切口疝等[197]；而術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥[198,199]有胃小囊擴(kuò)張、反流性食管炎等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能還有嘔吐，這種情況多與病人進(jìn)食的食塊過(guò)大或是由于藥片或膠囊卡在出口限制環(huán)內(nèi)有關(guān)，如果這種情況在24h內(nèi)還不能解決，應(yīng)使用內(nèi)鏡取出。如果是由于術(shù)后粘連或限制環(huán)扭曲所造成的出口梗阻須再手術(shù)解除。國(guó)內(nèi)鄭成竹等[44]報(bào)道的一組病例術(shù)后僅2例早期出現(xiàn)胃排空障礙（胃癱），表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，1例行胃腸造影檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)禁食、口服多潘立酮2d后癥狀消失；另1例行胃鏡檢查示胃蠕動(dòng)欠佳，考慮胃動(dòng)力不足、胃癱。經(jīng)藥物及胃電起搏無(wú)明顯改善，且出現(xiàn)胃小囊出口水腫梗阻，于術(shù)后15d在全麻下行開(kāi)放式胃減容術(shù)后再通術(shù)，術(shù)后胃排空障礙癥狀好轉(zhuǎn)。

六、LVBG的綜合評(píng)價(jià)

LVBG曾經(jīng)是肥胖手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)占據(jù)減肥手術(shù)的“統(tǒng)治地位”。文獻(xiàn)報(bào)道[45]LVBG術(shù)后早期的減肥效果比較令人滿意，可使EWL%可達(dá)50%～60%，減少術(shù)前BMI的25%～30%，減肥在術(shù)后2年左右達(dá)到平臺(tái)期，達(dá)到體重最低點(diǎn)后部分病人可能會(huì)出現(xiàn)體重反彈。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，保持減肥效果的關(guān)鍵是長(zhǎng)期保持小囊容積和輸出口大小的穩(wěn)定，LVBG術(shù)后裝訂線松解或胃小囊擴(kuò)張往往可導(dǎo)致體重出現(xiàn)反彈而影響遠(yuǎn)期手術(shù)效果的維持。MacLean等[200]報(bào)道201例患者術(shù)后隨訪2年以上，48%的患者出現(xiàn)了裝訂線松解，36%的患者需要重新手術(shù)，其余患者EWL%可達(dá)75%～100%。而Willbanks[194]報(bào)道305例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.3%，術(shù)后2年患者EWL%平均約為60%。研究表明合適的材料及正確的手術(shù)方法對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期保持減肥的效果是至關(guān)重要的。部分研究表明，50%以上術(shù)后2～5年的患者體重出現(xiàn)反彈并不是由于囊胃的擴(kuò)張，而是由于進(jìn)食大量高熱量的流質(zhì)飲食而引起的。因?yàn)長(zhǎng)VBG術(shù)后對(duì)流質(zhì)飲食的排空并無(wú)明顯影響，因此術(shù)后飲食指導(dǎo)預(yù)防患者重新建立“不良的飲食習(xí)慣”是十分必要的。此外LVBG術(shù)后的另一缺點(diǎn)是無(wú)法對(duì)管狀胃出口進(jìn)行調(diào)節(jié)，出口過(guò)大則食物通過(guò)較快，容易影響減肥效果；出口過(guò)小則易發(fā)生嘔吐，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。如果術(shù)后粘連或限制環(huán)扭曲造成出口梗阻或患者要求恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，則可行手術(shù)移除限制環(huán)，使輸出口逐漸擴(kuò)張，進(jìn)而達(dá)到功能上的復(fù)原。減肥效果不佳者可以改行胃短路術(shù)或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)。因此，近年來(lái)LVBG手術(shù)已基本被腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃捆扎術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）或腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB）所取代。