對于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的PCI治療，其主要原則就是盡快開通梗死相關(guān)冠狀動脈，現(xiàn)已成為大型心臟中心搶救AMI患者的首選方法。直接PCI較一般擇期PCI更復(fù)雜、更危險(xiǎn)、更容易發(fā)生并發(fā)癥。在直接PCI過程中，術(shù)者不僅要處理手術(shù)本身的問題，還要處理患者瞬息萬變的病情，直接PCI如果失敗，其病死率顯著高于保守治療方式。所以，對于直接PCI不僅要快，更要成功開通梗死相關(guān)冠脈。

目前，PCI手術(shù)路徑主要有3種：①股動脈，是最傳統(tǒng)的，最經(jīng)典的PCI路徑；②肱動脈，雖然肱動脈路徑較股動脈路徑開展早5年以上，但其較股動脈細(xì)，且周圍有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)走行，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，現(xiàn)已基本淘汰；③橈動脈，其并發(fā)癥少，患者痛苦小，現(xiàn)已有逐漸替代股動脈傳統(tǒng)路徑的趨勢。

1．經(jīng)橈動脈直接PCI的優(yōu)缺點(diǎn)（表6-8）

表6-8　TRI與TFI直接PCI優(yōu)缺點(diǎn)比較

2．關(guān)于TRI在直接PCI中應(yīng)用的臨床研究　2003年，TEMPURA前瞻性研究表明經(jīng)橈動脈通路行直接PCI，可顯著減少穿刺部位的并發(fā)癥和住院時(shí)間，而且手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、造影劑用量和近遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率等方面與股動脈通路相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于肥胖、合并高血壓、接受糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑治療等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者TRI較TFI出血并發(fā)癥發(fā)生率更低。2005年，Kim JY等研究顯示，AMI患者經(jīng)橈動脈行直接PCI與經(jīng)股動脈相比在梗死相關(guān)冠脈開通時(shí)間，手術(shù)時(shí)間等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但血管并發(fā)癥（7%vs　16%）和住院時(shí)間上（5．3±2．6　vs　8．4±6．2）顯著低于經(jīng)股動脈途徑。2007年，Cruden NL等回顧性分析了287例AMI行補(bǔ)救PCI的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TRI與TFI相比PCI成功率、住院期間病死率、手術(shù)時(shí)間、曝光量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TRI使血管并發(fā)癥顯著減低，并縮短了患者的術(shù)后住院天數(shù)。2008年，Yan ZX等連續(xù)入選103例年齡≥65歲的老年AMI接受直接PCI的患者，分為TRI組57例，TFI組46例，對比兩組的穿刺成功率、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、1個(gè)月MACE等，結(jié)果（表6-9）提示，老年AMI患者經(jīng)橈動脈行直接PCI安全、有效，可顯著縮短住院天數(shù)和穿刺點(diǎn)血管并發(fā)癥。2009年，Ruzsa Z等對比了單中心2001-2006年5年來AMI患者經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈兩種途徑行直接PCI的并發(fā)癥發(fā)生率和臨床結(jié)果。連續(xù)入選582例急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，其中43例由于心源性休克或補(bǔ)救PCI被除外，其余539例患者分為TRI組（n＝167），TFI組（n＝372），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TRI組有5%的患者改變?nèi)肼?，TFI組有0．8%的患者改變?nèi)肼?，（P＜0．05）；主要的血管并發(fā)癥TRI組為0，TFI組為5%，次要的血管并發(fā)癥TRI組為4%，TFI組為9%，TRI組均顯著低于TFI組；1個(gè)月時(shí)MACE發(fā)生率TRI組（4%）也顯著低于TFI組（11%）；兩組間器械耗材無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示，TRI在STEMI患者中同樣安全、有效，且并發(fā)癥少。

表6-9　65歲以上AMI患者TRI與TFI的比較

（高　陸　張　萍）

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