9.2.1　濫用藥物的倫理分析

臨床上，違背醫(yī)藥學(xué)原理，或不符合病人病情及生理病理狀況的用藥，稱為不合理用藥或?yàn)E用藥。世界衛(wèi)生組織藥物依賴性委員會(huì)給濫用藥物下的定義是：“跟通常醫(yī)療實(shí)踐不一致或長(zhǎng)期或偶然地超量使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物?！贝硕x的要點(diǎn)，一是治療目的不一致的用藥；二是不合常規(guī)的超量使用藥物。臨床上主要表現(xiàn)是：用藥指征不明確，即沒對(duì)癥下藥；違反禁忌用藥；劑量過(guò)大或不足；療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；合并用藥過(guò)多等。不合理用藥和濫用藥物的直接后果是：①藥源性疾病增多；②藥物性依賴增多；③醫(yī)藥資源浪費(fèi)。

藥源性疾病已經(jīng)成為一種新的流行病，而不合理用藥、濫用藥是導(dǎo)致藥源性疾病的最主要原因。在我國(guó)，每年因藥物不良反應(yīng)住院治療的病人有250萬(wàn)人，在各科住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng)的在500萬(wàn)人以上，尤其以抗生素的濫用最為突出?？股睾侠硎褂寐蔬€不到40％。1970年世界衛(wèi)生組織就指出，全球有1/3的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用藥和濫用藥。不合理用藥和濫用藥的問題已引起世界各國(guó)的關(guān)注，紛紛采取相應(yīng)的措施，對(duì)藥物的安全和療效進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。1995年，我國(guó)在武漢成立了全國(guó)藥物流行病學(xué)專業(yè)委員會(huì)，是對(duì)濫用藥物引起嚴(yán)重問題的積極反映，以研究對(duì)策。

濫用藥物的原因有以下三方面：

（1）醫(yī)生源性

業(yè)務(wù)生疏，技術(shù)水平低，缺乏進(jìn)取心，責(zé)任心不強(qiáng)是不合理用藥、濫用藥的根本原因。包括：①醫(yī)生忽視病人用藥史及特異體質(zhì)；②忽視藥物相互作用及配伍禁忌；③誤用藥物，如把無(wú)明確治療目的的藥物任意引進(jìn)處方；④用藥方法不當(dāng)；⑤劑量不當(dāng)；⑥用藥種類過(guò)多。

（2）病人自身源性

病人在遭受疾病痛苦的折磨時(shí)，常常寄期望于藥物。一是久病亂投藥；二是迷信偏方、迷信洋藥或昂貴藥；三是不遵醫(yī)囑而亂用藥。這主要是由于大眾傳播用藥知識(shí)缺少，病人一般醫(yī)藥知識(shí)甚少，對(duì)藥物的性能及毒害作用了解不夠所致。

（3）社會(huì)及經(jīng)濟(jì)源性

藥政管理制度不完善；藥物報(bào)道和藥物廣告宣傳虛假失實(shí)；醫(yī)藥商店不需處方，人們可隨意買到藥物；不合理的公費(fèi)醫(yī)療制度；醫(yī)院片面地追求經(jīng)濟(jì)效益等是社會(huì)性藥物濫用的原因。當(dāng)前更值得重視的問題是：不少的醫(yī)院過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而對(duì)臨床用藥的管理缺少力度，對(duì)醫(yī)生各種不合理用藥、濫用藥作法網(wǎng)開一面。在不少醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中，藥品收入占了總收入的70％以上，有的甚至高達(dá)80％（國(guó)際上一般在50％以下），足以說(shuō)明這一點(diǎn)。

濫用藥物的問題無(wú)論是哪種原因引起，歸根到底，并非是單純的技術(shù)、水平問題，更是一個(gè)復(fù)雜的倫理道德問題。

9.2.2　用藥價(jià)值觀

現(xiàn)代藥物對(duì)人類健康的作用功不可沒。藥物也是一把雙刃劍，它既可以治病救人，延年益壽，也可以“殺人奪命”。任何藥物的正負(fù)作用是相容并存的。藥物起到的對(duì)疾病的治療作用是用藥的正價(jià)值；而在臨床治療中因藥物或藥物相互作用所引起的與治療目的相?；驘o(wú)關(guān)的不良反應(yīng)、致使機(jī)體器官或局部組織產(chǎn)生功能或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)的各種癥狀即“藥源性疾病”是用藥的負(fù)價(jià)值。如20世紀(jì)50年代歐美各國(guó)2500多人因服用一種普通的止痛退熱藥——非那西丁而得了“非那西丁”腎病，500多人因此死亡；60年代德國(guó)的“反應(yīng)?！笔录?、“阿斯匹林胃”以及近年抗驚厥藥所致的嬰兒缺陷等都是用藥負(fù)價(jià)值的典型事例。

臨床用藥的價(jià)值在于用藥后對(duì)于病人疾病治療、預(yù)防和康復(fù)作用的大小，即藥物是否在一定條件下、一定時(shí)期內(nèi)解決了影響或危及病人的主要矛盾。有價(jià)值的用藥并不意味著沒有負(fù)效果。在評(píng)價(jià)一種藥物的正負(fù)效果時(shí)，主要看藥物自身正負(fù)效果哪一個(gè)是起決定作用的因素。若正效果大于負(fù)效果，便認(rèn)為是有價(jià)值的用藥。當(dāng)然，必須排除醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不精、不負(fù)責(zé)任及經(jīng)濟(jì)、病人、社會(huì)等人為加大藥物負(fù)性效果的因素。

這里，我們要區(qū)分不合理用藥、濫用藥與藥物不良反應(yīng)等不同情況。不合理用藥、濫用藥是失價(jià)值的、不道德的，也是違反科學(xué)原則的用藥。而在正常、合理用藥情況下發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，則并不違反科學(xué)原則和倫理原則。因?yàn)?，藥物不良反?yīng)在醫(yī)學(xué)上往往是未知的藥害，或已知的但又不可避免、與正作用相伴行的藥害，這些不良反應(yīng)的原因、危害、解救辦法都需要醫(yī)學(xué)不斷地去研究去發(fā)現(xiàn)。另外，藥物對(duì)人的作用有著多樣性和復(fù)雜性。一種新藥的問世，其作用、劑量、用法等雖然是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格試驗(yàn)研究的，但等到新藥上世后，在幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)人身上使用，情況就會(huì)變得錯(cuò)綜復(fù)雜，往往一種藥在上萬(wàn)人身上使用都很正常，而對(duì)某個(gè)人可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，其能力仍然是有限的，不可能達(dá)到盡善盡美，任何事物都有兩面性。藥物不良反應(yīng)正是藥物兩重性的負(fù)效果的一部分。然而，不能忽視，這種負(fù)效果的反應(yīng)也有利于推進(jìn)醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展，所以它的價(jià)值同樣為科學(xué)和倫理學(xué)所肯定。有價(jià)值的用藥不僅是對(duì)社會(huì)和道德價(jià)值而言，也是對(duì)科學(xué)價(jià)值而言。

9.2.3　用藥的倫理思想和倫理原則

臨床用藥必須以拯救和維護(hù)病人的生命、治療疾病、解除痛苦、促進(jìn)病人身心健康為基本宗旨，符合這一宗旨的用藥就是符合道德的用藥。這一宗旨本身就貫穿了臨床用藥中動(dòng)機(jī)和效果、目的和手段統(tǒng)一的辯證倫理思想。動(dòng)機(jī)總是指向一定效果，雖然動(dòng)機(jī)正確，但如果未能達(dá)到本應(yīng)達(dá)到的理想用藥效果而造成病人的傷害，是不合道德的；手段總是為了達(dá)到一定的目的，如果目的正確，但所采取的用藥手段和方法不正確而延誤病情或是加重病人痛苦，同樣也是不道德的。道德的用藥就是達(dá)到動(dòng)機(jī)與效果、目的與手段的完整的統(tǒng)一。這是用藥道德評(píng)價(jià)的基本立足點(diǎn)。

在臨床上，一般認(rèn)為能使疾病、機(jī)能障礙或不適消除、以恢復(fù)正常功能的用藥、改善各種條件下的操作所用的藥（如耳鼻咽喉科使用鼻膜鏡前的表面麻醉用藥以及手術(shù)中必需的麻醉藥的使用）、特殊情況下的用藥（如臨床藥理實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)驗(yàn)性治療的用藥）、為了恢復(fù)健康而采用的滋補(bǔ)藥、支持療法用藥等都是符合醫(yī)學(xué)宗旨的道德用藥。相反，為了醫(yī)生自身利益和目的而不顧病人利益的不負(fù)責(zé)任的亂用藥；為了個(gè)人的科研，采用欺騙病人的手段在他們身上試用醫(yī)療價(jià)值未確定的新藥和對(duì)其沒有治療效果的藥以獲取資料；為了片面追求經(jīng)濟(jì)效益、增加醫(yī)院利潤(rùn)收入而不顧病人病情發(fā)展變化需要的開大方、亂開方；迎合病人點(diǎn)名用藥等都屬不道德用藥。

作為醫(yī)生應(yīng)十分注意強(qiáng)化用藥的責(zé)任意識(shí)，臨床用藥應(yīng)以科學(xué)和倫理學(xué)為基礎(chǔ)，按最優(yōu)化原則慎重選擇用藥。在用藥的過(guò)程中，下面幾方面是要重點(diǎn)考慮的：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；②安全有效；③用藥個(gè)體化；④合理配伍；⑤近期療效與遠(yuǎn)期療效的一致性。