案例1

楊某，女，24歲，1985年1月14日診。前日外感，發(fā)熱，體溫38.3°C，自覺微惡風(fēng)寒，少汗，鼻塞流涕，咽紅腫痛，微咳，頭暈口干，兩脈浮滑且數(shù)。

治法：風(fēng)熱上犯，治以辛涼，佐以苦甘，防其增重。汗出避風(fēng)，忌辛辣食物。

處方：薄荷（后下）3克，荊芥6克，淡豆豉10克，炒梔子6克，前胡6克，白茅根10克，蘆根10克，連翹10克，辛夷（后下）6克，蒼耳子10克，黃芩6克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

另：冰硼散1瓶，外用，每次少許吹喉，每日3次。

經(jīng)以上內(nèi)服藥及外用藥治療，患者一日即汗出而惡寒解除，體溫降至正常，咽痛減輕。3日后，諸癥皆除。

【按語】中醫(yī)學(xué)稱急性上呼吸道感染為感冒，認(rèn)為主要是由于人體衛(wèi)外之氣不固，感受外邪，肺衛(wèi)功能失調(diào)所致，故也稱其為“傷風(fēng)”。臨床上主要分風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、燥熱等不同證型進(jìn)行治療。本例患者除具有起病急驟、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等急性上呼吸道感染的特征外，從中醫(yī)辨證角度來看，又具有發(fā)熱明顯、惡寒較輕、咽紅口干、脈象浮數(shù)等風(fēng)熱襲表的特征，故趙老謂之“風(fēng)熱上犯”，而以辛涼清解之法治之。所謂辛涼清解，就是一般方書所說的辛涼解表。究竟如何辛涼解表？有的醫(yī)生認(rèn)為，既然是辛涼解表，處方中就必須都用辛涼解表藥，不可用辛溫解表藥，也不能用苦寒清里藥。其實，這種認(rèn)識是片面的。實際上，使用辛涼解表法并不是通過單純的辛涼解表藥實現(xiàn)的，而是通過辛涼解表劑實現(xiàn)的。而辛涼解表劑的組成，并不一定都用辛涼解表藥，也不是不可使用苦寒清里藥，只要所組方劑的整體作用不偏于溫散，不過于寒涼，而能達(dá)到很好的宣透肺衛(wèi)、解表退熱效果，都可以視為辛涼解表法的方劑。如《溫病條辨》中辛涼平劑銀翹散中，就用了辛溫解表藥荊芥和淡豆豉；治療燥熱襲表的桑杏湯中，就用了苦寒清熱的梔子皮。由此可見，在辛涼解表劑中，根據(jù)病情需要，適當(dāng)配用點辛溫解表藥或苦寒清熱解毒藥，更有利于宣透肺衛(wèi)、透邪解表、清熱解毒。從本案趙老用方來看，也充分說明了這一點。方中不僅用了辛涼解表藥薄荷和辛涼透熱解毒藥連翹，也用了辛溫解表藥荊芥、淡豆豉、辛夷、蒼耳子等，還用了苦寒清熱解毒藥梔子、黃芩，甘寒清熱生津的蘆根和清熱涼血的白茅根等，但從整體來看，仍屬于辛涼解表之劑，正符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“治以辛涼，佐以苦甘”的配伍大法。

另外，從本例患者的臨床表現(xiàn)來看，與一般風(fēng)熱表證稍有不同。其除見發(fā)熱惡寒等衛(wèi)表郁閉癥狀外，還有明顯的咽紅腫痛。而感冒后咽紅腫痛明顯，往往是平素即有肺胃蘊熱。內(nèi)有肺胃蘊熱，最易招致外邪侵襲；而外邪侵襲，又易使肺胃蘊熱加重，故一感冒即見明顯的咽紅腫痛。這實際上是外感兼有內(nèi)熱的病證，治療這樣的病證，如果僅僅解表，不清肺胃蘊熱，則往往汗出表解而熱不退，或雖熱退而咽喉腫痛不除。故趙老治之，并非單純辛涼解表，而是在辛涼解表劑中，加入了苦寒清熱解毒的黃芩、梔子，以清泄肺胃而解毒利咽，還特意外用冰硼散吹喉，以加強局部清熱解毒、消腫止痛功效。

由此可見，感冒之病，看似小恙，但其治療卻并不簡單，不僅要辨別風(fēng)寒、風(fēng)熱等證候類型而確立不同的治法，而且在組方時，還要根據(jù)主癥、兼癥的不同而恰當(dāng)選擇藥物。當(dāng)然，除此之外，要想取得更好的療效，還必須在用藥劑量、煎藥服藥方法、飲食起居宜忌等方面倍加注意。

關(guān)于感冒的治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪襲表所致，故治療重視解表。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”的治療用藥原則，清代著名溫病學(xué)家葉天士也強調(diào)指出：“在衛(wèi)，汗之可也。”這些論述都是告誡人們，治療邪在衛(wèi)表的病變，應(yīng)以辛涼宣透為主，使肺衛(wèi)之氣宣通，邪氣即可隨汗從表而解，不可過用寒涼之藥清里，以免涼遏肺衛(wèi)之氣，使邪氣不得及時外透，遷延病程，加重病情。溫病學(xué)家吳鞠通的名著《溫病條辨》中有兩個治療風(fēng)熱襲衛(wèi)的方子，一個是辛涼輕劑桑菊飲，一個是辛涼平劑銀翹散。這兩個方子看似沒有多少苦寒清熱藥物，但治療風(fēng)熱襲衛(wèi)效果很好，故成為今天治療風(fēng)熱感冒最常用的兩個方子，并制成成藥而廣泛使用。吳鞠通之所以能成功創(chuàng)立這兩個方子，正是遵循了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和葉天士等上述理論的結(jié)果。

案例2

萬某，女，26歲，1984年11月26日診。外感風(fēng)熱，身熱惡寒不明顯，頭暈頭痛，微咳，中脘滿悶不舒，舌邊尖紅，苔白膩根垢，兩脈浮滑而數(shù)。

治法：辛涼清化。

處方：薄荷（后下）3克，桑葉10克，菊花10克，陳皮6克，竹茹6克，蘆根10克，梔子6克，前胡6克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

【按語】本例臨床表現(xiàn)雖發(fā)熱不明顯，但具有舌邊尖紅、脈浮滑而數(shù)等風(fēng)熱襲衛(wèi)的特征，故仍可辨為風(fēng)熱之證，而不可辨為風(fēng)寒。其之所以發(fā)熱不明顯，只是感受風(fēng)熱較輕之故。因其感受風(fēng)熱之邪較輕，衛(wèi)氣郁閉不重，故治療不可用重劑。趙老此方，雖為辛涼解表之劑，但發(fā)散和清解之力都不強，特別是方中不用荊芥、淡豆豉等辛溫發(fā)散之藥，正是怕病輕藥重而傷及無辜。

另外還值得注意的是，本例患者的病癥并非單純的風(fēng)熱之證。其臨床表現(xiàn)除具舌邊尖紅等風(fēng)熱外襲的特征外，還見中脘滿悶不舒、舌苔白膩根垢等癥，這些都是內(nèi)有濕濁之邪的特征，故全面的辨證應(yīng)為風(fēng)熱挾濕。趙老在辨證中雖然沒有明言風(fēng)熱挾濕，但在治法和用藥中，都有所體現(xiàn)。其所謂“用辛涼清化方法”，就包括了辛涼疏散風(fēng)熱和清化濕濁雙重含義。所用方中，除用薄荷、桑葉、菊花等藥辛涼疏散風(fēng)熱外，還用蘆根、陳皮等藥，正是為了疏暢氣機，化除濕濁。蘆根味甘、淡，性微寒，具有清熱瀉火、生津止渴、除煩止嘔及利尿功效。其色白中空，最善入肺而宣暢肺氣，肺氣宣暢，則肺中痰濁膿瘀易除，邪熱易透，全身津液易布，故可收清熱生津之效，治療風(fēng)熱襲衛(wèi)的銀翹散中所以用之，而治療肺癰的葦莖湯中甚至以其為君藥。又肺主一身之氣，為水之上源，肺氣宣暢，則水道易通，水濕易除，故中醫(yī)有氣行則水行、氣化則濕化之說，而著名溫病學(xué)家葉天士治療風(fēng)熱挾濕之證善用蘆根，也正是利用其宣肺行水這一特長。

案例3

劉某，男，14歲。

［初診］1984年12月10日。近日感冒，頭暈耳鳴，咳嗽，胸脘滿悶，納呆，舌苔白膩根厚，脈滑數(shù)。

治法：辛涼清解。

處方：佩蘭（后下）10克，淡豆豉10克，炒梔子6克，前胡6克，杏仁10克，桑葉10克，菊花10克，蘆根10克，焦麥芽10克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

［二診］1984年12月17日。藥后頭暈耳鳴及咳嗽等癥皆除，現(xiàn)仍胸脘滿悶，納呆，舌苔白膩，脈象濡滑，用疏調(diào)方法。旋覆花（包）10克，半夏6克，水紅花子10克，焦麥芽10克。6劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，食后服用。

【按語】從本例感冒患者初診的脈舌及癥狀來看，當(dāng)屬風(fēng)熱外襲，濕濁內(nèi)阻之證。風(fēng)熱外襲，肺衛(wèi)失宣，清陽被擾，故見頭暈、耳鳴、咳嗽等癥；濕濁內(nèi)阻，胸脘氣機不暢，故胸脘滿悶而納呆。舌苔白膩根厚，也是濕濁內(nèi)阻之征。風(fēng)熱之邪感受于外界，而濕濁之邪又從何而來呢？這是醫(yī)生必須弄清楚的一個問題，否則難以進(jìn)行正確的治療。濕濁之邪的來源，較為特殊，既可感受于外界，又可產(chǎn)生于體內(nèi)，這與風(fēng)熱、暑熱等邪只感受于外界是不同的。感受于外界之濕，多見于夏末秋初濕熱較甚季節(jié)；產(chǎn)生于體內(nèi)之濕，多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，使其運化水谷和水濕的功能失健所致。本例患者發(fā)病于北方冬季，而此時此地的氣候特點往往是寒冷干燥，很少有濕邪，故其體內(nèi)濕濁阻滯首先應(yīng)當(dāng)考慮飲食不節(jié)所致，故治療時除辛涼宣肺、疏散風(fēng)熱外，還當(dāng)注意消食去積、化除內(nèi)濕，趙老初診于解表方中加焦麥芽消食和胃即是此意；二診時，表證已解，獨留體內(nèi)濕濁，故不用解表之藥，只用理氣消食祛濕之品，更說明了這一點。二診方中所用水紅花子具有很好的消食化積、散血破瘀作用，故凡體內(nèi)有食積、痰結(jié)、血瘀等癥時，趙老常喜用之。

另外，趙老治療此例患者，初診與二診所用服藥方法不同，很有意義。因初診用藥，重在解表，故空腹服用，求其吸收快而走外；二診用藥，意在理氣消食而祛內(nèi)濕，故食后服用，求其助水谷消化和水濕運行。如此考慮周到，隨證變法，值得我輩很好地學(xué)習(xí)。

案例4

史某，女，36歲，1983年10月24日診。左脈弦細(xì)滑數(shù)，右脈滑數(shù)濡軟，舌苔白膩，頭重如裹，身熱不甚，微惡風(fēng)寒，脘腹脹滿，惡心，胸悶氣短，小便渾濁。濕郁不化，氣機不暢。

治法：宣郁化濕，以退寒熱。

處方：荊芥穗10克，淡豆豉10克，炒梔子6克，前胡6克，杏仁10克，蘆根10克，半夏10克，大腹皮10克，冬瓜皮10克，茯苓皮10克，木香6克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

【按語】本例患者之證，為濕熱之邪阻滯內(nèi)外，三焦氣機不暢，表里同病，濕重?zé)彷p之證。濕熱阻于衛(wèi)表，衛(wèi)氣閉郁，故身熱而微惡風(fēng)寒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說：“因于濕，首如裹”，故頭重如裹，正是濕蒙清陽的典型特點。濕熱之邪，最易阻滯氣機，不僅易困阻中焦脾胃，且易蒙上流下，彌漫三焦，使三焦氣機不暢，水濕運行障礙。該患者臨床所見，上有頭重如裹，中有脘腹脹滿，下有小便渾濁，正說明了這一點。

治療濕熱之證，關(guān)鍵要辨別濕與熱的輕重，以決定化濕與清熱力量的大小。本例患者身熱不甚，而小便渾濁，舌苔白膩，顯然是濕重于熱。治療濕重?zé)彷p之證，必須以祛濕為主，臨床上往往見到濕去而熱亦隨之而去的現(xiàn)象，故中醫(yī)有濕祛而熱不能獨存之說。趙老治療此證，以祛濕為主，清熱為輔，正是遵循了這一原則。

中醫(yī)祛濕方法很多，有辛溫芳香、解表祛濕法，有苦溫理氣燥濕法，有淡滲利水祛濕法，還有易被人們忽視的宣肺祛濕法等。但需要注意的是，雖然這些方法都各自獨立成法，各有代表藥物，但臨床治療濕熱病證時，卻很少單獨使用，而往往是數(shù)法相互配合，綜合運用。因濕熱之邪，祛之不易，治療非常棘手，不像寒邪一汗可解，也不像熱邪，一清可退，有人形容其如油入面，難分難解，故只有多種祛濕法巧妙配合，充分發(fā)揮其協(xié)同作用，才能使?jié)駸釓纳现邢碌炔煌緩蕉猓粗嗅t(yī)所說的分道而消），大大提高療效。觀趙老治療此證的方藥，用荊芥穗、淡豆豉等，辛溫芳香，透邪解表，使?jié)駸釓捏w表而解；用半夏、木香等，理氣暢中，促進(jìn)脾胃運化以祛濕；用蘆根、大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等，利水滲濕，使?jié)駸釓男”愣ィ婵芍^多種祛濕法巧妙配合的典范。

這里尤其需要特別指出的是，趙老在方中用前胡和杏仁的問題。有不少初跟趙老學(xué)習(xí)的學(xué)生，一見方中用前胡、杏仁，首先想到的就是為了止咳。但很多情況下，患者即使不咳，趙老也用止咳藥，學(xué)生就不解其意了。筆者讀趙老研究生時，初跟老師臨床，見這種情況，也是百思不得其解，還以為老師看病繁忙，大腦疲勞，導(dǎo)致用藥不精。后來，特意抽時間就此問題向老師請教，才得知其中奧妙。原來，前胡、杏仁等止咳藥，都有很好的宣降肺氣作用，而肺氣宣降正常，又對祛濕有重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣與水濕的運行有著非常密切的關(guān)系，即氣行則水行，氣化則濕化，甚至有氣化則濕熱俱化之說。而肺主一身之氣，肺氣的宣降與否，又對全身之氣及水濕的運行有著決定性的影響，故又有肺為水之上源的說法。趙老此方中用前胡、杏仁等藥，正是通過宣降肺氣，促使上下表里氣機通暢而助濕熱分道而消，并不在于止咳。

案例5

張某，男，40歲，1984年3月5日診。原患三叉神經(jīng)痛，用升降散加白芷等藥治療，頭痛大減，但近日感冒之后，鼻塞涕黃，口臭，脈象滑數(shù)。

治法：用蒼耳子散加減。

處方：辛夷3克，蒼耳子10克，白芷（后下）6克，黃芩10克，佩蘭葉（后下）10克。6劑，每日1劑，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按語】本例患者主癥為鼻塞涕黃，口臭，發(fā)生于感冒之后，且脈象滑數(shù)，顯然為外感風(fēng)邪化熱，蘊蒸肺胃，壅塞鼻竅所致，治療當(dāng)疏風(fēng)清熱，通利鼻竅。蒼耳子散由蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷等藥組成，具有很好的疏風(fēng)止痛、通利鼻竅功效，是治療鼻炎、鼻竇炎等鼻竅疾病最常用的代表方劑，故趙老以其加減治之。原方疏風(fēng)通竅之力雖強，但清熱解毒之力不足，本證涕黃口臭，顯然肺胃蘊熱較甚，故特加苦寒清熱解毒力強之黃芩，以清泄肺胃之熱。另外，將薄荷換成佩蘭，也并非隨意而為，而是具有深意。薄荷雖然性味辛涼，但發(fā)汗解表力較強，本證表證已解，不宜再發(fā)其汗，故特去之，以免汗多傷陰。而佩蘭氣味芳香，化濁辟穢力強，善除口中酸、苦、甘、澀、臭等異味，本例患者有口臭之癥，故特加佩蘭治之。如此一加一減，看似簡單，實乃不易。辨證實事求是，用藥靈活變通，師古方之法而不泥其藥，細(xì)微之處，足見名醫(yī)大家之功夫。

案例6

李某，女，35歲，1984年3月14日診。近日風(fēng)熱感冒，舌紅苔白，脈象浮數(shù)，咽紅且干，頭暈胸悶，咳嗽有痰。

治法：宣肅疏解。

處方：紫蘇葉6克，紫蘇子6克，前胡6克，牛蒡子6克，杏仁10克，枇杷葉10克，蘆根10克，連翹10克，白蒺藜10克，菊花10克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。藥后病愈。

【按語】本例感冒患者，從脈舌及癥狀來看，為典型的風(fēng)熱襲肺之證，趙老用辛涼疏解、宣肺化痰方藥治之，藥證相投，故效如桴鼓，3劑而愈。

案例7

田某，男，1歲半，1984年12月10日診。發(fā)熱3天，少汗，微咳，時有手足抽搐，舌苔薄白，脈象浮滑而數(shù)。

治法：辛涼輕宣。

處方：薄荷（后下）1克，蟬蛻3克，僵蠶3克，炒牛蒡子3克，蘆根10克。3劑，每日1劑，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

藥后熱退風(fēng)息，諸癥皆除。

【按語】本案敘癥簡單，沒有自覺之癥，皆為他覺之癥，乃因嬰幼兒不能自訴其苦所致，這就是兒科的重要特點之一。小兒不僅臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，藩籬不固，易感外邪為患，且患病之后，往往難以訴說，給診斷帶來極大困難，故兒科又有啞科之稱。兒科治療用藥也難于成人，藥稍呆膩，即礙胃氣，用藥稍重，即傷氣血，故自古醫(yī)家嘆曰：病難治者，莫如小兒。更有醫(yī)者云：寧治十男子，不治一婦人；寧治十婦人，不治一小兒。診治小兒之難，由此可見一斑。

從趙老診治該患兒的情況來看，雖然不能得其主訴，難知其惡寒如何，給辨證增添了一定的困難，但根據(jù)其少汗、苔薄白、脈浮滑而數(shù)等癥狀，仍可辨其為風(fēng)熱表證，而不可辨為風(fēng)寒表證，也不可辨為氣分或營血分之里熱證。即使其時有手足抽搐，也并非里熱熾盛，而是因衛(wèi)氣閉郁，邪熱不透所致。因小兒臟腑嬌嫩，不耐邪熱，故衛(wèi)分之熱，即可引動肝風(fēng)。治療衛(wèi)分發(fā)熱動風(fēng)之證，貴在輕宣肺衛(wèi)，即趙老所謂“辛涼輕宣”，使肺衛(wèi)疏通，邪熱及時外透，自可收息風(fēng)止痙之效。若邪在衛(wèi)分而過用寒涼清里，則易遏阻表氣，使邪熱不得外透，反而逆?zhèn)魅雰?nèi)，加重病情。趙老所處之方，用薄荷、蟬蛻、僵蠶、牛蒡子、蘆根等藥，看似平淡無奇，但卻得法對證，俱為輕輕之品，有宣通肺衛(wèi)之長，無寒涼遏阻之弊，正符合“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”和“治上焦如羽”之旨，故藥后效如桴鼓，真不愧為“平正輕靈”名醫(yī)之稱。