本節(jié)熱門考點

1．拔牙的14種情況：齲病、牙周病、根尖病、隱裂、外傷、牙內(nèi)吸收、埋伏、阻生、額外牙、融合雙生牙、滯留乳牙、錯位牙、治療需要、骨折累及牙。

2．拔牙禁忌常見情況

（1）心臟病禁止拔牙情況：近期心絞痛、心肌梗死、心臟?。哐獕海ǎ?80/100mmHg），心功能Ⅲ～Ⅳ級、三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿-斯綜合征。

（2）急性白血病為拔牙的禁忌證。

（3）懷孕4、5、6期間進行拔牙或手術比較安全。

（4）放療治療前7～10d拔牙或治療，放療后3～5年內(nèi)不拔牙。

3．牙挺使用原則：①不以鄰牙為支點；②齦緣水平處頰側骨板一般不作為支點；③齦緣水平處舌側骨板一般也不作為支點；④必須以手指保護，以防止牙挺滑脫；⑤用力必須控制，方向必須準確。

4．下頜阻生第三磨牙的臨床分類，評比標準有三，需要根據(jù)題目實際情況靈活運用。

5．下頜阻生第三磨牙翻瓣時遠中切口勿過分偏向舌側，以免損傷舌神經(jīng)。頰側切口不宜直達前庭溝底或超過溝底，以免引起頰側腫脹。

6．干槽癥是骨創(chuàng)感染，拔牙后2～3d劇烈疼痛，放射性，內(nèi)容物惡臭，拔牙窩空虛，徹底清創(chuàng)，促進肉芽組織生長。

一、牙拔除術的基本知識

（一）拔牙的適應證和禁忌證

1．適應證

（1）牙體病損：牙體組織齲壞或破壞嚴重、用現(xiàn)有的修復手段已無法恢復和利用者可拔除。如牙冠破壞嚴重而牙根經(jīng)治療后可用樁核、根帽等方式利用者應盡力保留。一些牙隱裂經(jīng)一定治療后可考慮保留。

（2）根尖周?。焊庵懿∽儾荒苡酶苤委煛⒏馇谐确椒ㄖ斡呖砂纬?。應當注意的是根尖周病變的恢復需要一定的時間，應慎重判斷。

（3）牙周?。和砥谘乐懿?，牙周骨組織支持大部喪失，采用常規(guī)和手術治療已無法取得牙的穩(wěn)固和功能。

（4）牙外傷：冠折通常經(jīng)過治療處理是可以保留的。冠根折應依據(jù)斷面位于齦下的位置、松動度、牙周組織狀況、固定條件等綜合考慮是否保留；也可經(jīng)冠延長等手術改良條件后留存患牙。根中1/3折斷一般為拔牙適應證。根尖1/3折斷可經(jīng)治療后觀察。脫位或半脫位的牙，如牙體組織基本完整，均應復位保留。

（5）錯位牙：影響功能、美觀、造成鄰近組織病變或鄰牙齲壞，不能用正畸等方法恢復正常位置者均可考慮拔除。

（6）額外牙：額外牙常會引起正常牙的萌出障礙或錯位，造成錯畸形，常為拔牙適應證。

（7）埋伏牙、阻生牙：引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齊、鄰牙齲壞均應拔除。青少年病人發(fā)現(xiàn)阻生的恒牙，有條件的可采用正畸治療。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。

（8）滯留乳牙：影響恒牙萌出者應當拔除。如成年人牙列滯留的乳牙，但對應恒牙先天缺失或無法就位，可暫保留。

（9）治療需要：因正畸治療需要進行減數(shù)的牙；因義齒修復需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙，可能影響治療效果者均為拔牙適應證。惡性腫瘤放療前，為減少某些并發(fā)癥的發(fā)生，拔牙適應證可適當放寬。

（10）病灶牙：引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的病灶牙為拔除適應證。內(nèi)科疾病的病灶感染學說認為在極少數(shù)情況下，口腔內(nèi)患牙的局部病變可能會成為遠隔組織、器官疾病的致病因素，可能引發(fā)亞急性心內(nèi)膜炎、某些腎炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等。在相關科醫(yī)師的要求下可慎重考慮拔除。

（11）骨折累及的牙：因頜骨骨折或牙槽突骨折所累及的牙，應根據(jù)牙本身的情況決定，盡可能保留。

2．禁忌證

（1）心臟?。阂话愣裕呐K病病人如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，可以耐受拔牙及其他口腔小手術。但必須保證鎮(zhèn)痛完全；保證病人安靜，不激動，恐懼或緊張。

心血管病病人使用的局部麻醉藥物以使用2%利多卡因為宜。但如有一度以上傳導阻滯不宜使用。

以下情況應視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：①近期有心肌梗死病史者；②近期心絞痛頻繁發(fā)作者；③心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫等癥狀；④心臟病合并高血壓，血壓≥180/100mmHg，應先治療高血壓后拔牙；⑤有三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿-斯綜合征史者。

（2）高血壓：血壓必須低于180/100mmHg才可以拔牙。如血壓高于180/100mmHg，則應先控制后再行拔牙。如為異常血壓，最好在監(jiān)護下行牙拔除術。

（3）造血系統(tǒng)疾?。贺氀话阊t蛋白在80g/dl以上，血細胞比容在30%以上，可以拔牙。白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥，如果中性粒細胞在（2～2.5）×109/L或白細胞總數(shù)在4×109/L以上，病人可耐受拔牙及手術。急性白血病為拔牙的禁忌證。惡性淋巴瘤必須拔牙時應與有關專家配合，在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進行。出血性疾病最好在血小板計數(shù)高于100×109/L時進行。血友病假如必須拔牙時，應補充凝血因子Ⅷ。

（4）糖尿病：拔牙時，空腹血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下為宜。未控制而嚴重的糖尿病，應暫緩拔牙。

（5）甲狀腺功能亢進：拔牙應在本病控制后，靜息脈搏在100/min以下，基礎代謝率在＋20%以下方可進行。注意減少對病人的精神刺激，力求使之不恐懼、不緊張。麻藥中勿加腎上腺素。術前、術中、術后應監(jiān)測脈搏和血壓，注意預防術后感染。

（6）腎疾病：急性腎病暫緩拔牙。如處于腎功能代償期，內(nèi)生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133μmol/L（1.5mg/dl），臨床無癥狀則可以拔牙。

（7）肝炎：急性肝炎期間應暫緩拔牙，慢性肝炎術前應做凝血酶原時間檢查。

（8）妊娠：懷孕4～6個月進行拔牙或手術比較安全。

（9）月經(jīng)期：暫緩拔牙。

（10）急性炎癥期：根據(jù)炎癥的性質(zhì)、發(fā)展階段、細菌毒性、手術難易程度和全身健康情況決定。

（11）惡性腫瘤：患牙位于惡性腫瘤中或累及，一般應與腫瘤一同切除。放療治療前7～10d拔牙或治療，放療后3～5年內(nèi)不拔牙，否則可引起放射性骨壞死。必須拔牙時，要力求減少創(chuàng)傷，術前術后給予大量抗菌藥物控制感染。

（12）長期抗凝藥物治療：停藥待凝血酶原時間恢復至接近正常時可以拔牙。

（13）長期腎上腺皮質(zhì)激素治療：此類患者術后20h容易發(fā)生危象，拔牙應與專科醫(yī)師合作。

（14）神經(jīng)精神疾?。航鉀Q合作問題，不能合作除非使用全身麻醉方可進行拔牙。

（二）拔牙前的準備

1．病人術前的思想準備　解除恐懼、樹立信心。

2．手術醫(yī)師的準備　手術醫(yī)師首先應當對病人的病情、患牙情況有全面細致的掌握。制訂恰當?shù)氖中g預案。對于各項準備工作進行認真地審查。以冷靜、平和、自信的心態(tài)去迎接手術。手術醫(yī)師應當穿好手術衣，戴好手術帽和口罩。按照標準手法使用洗手液和流動水洗手。

3．病人體位　病人取半坐位。拔除上頜牙時，病人頭部應稍后仰，使張口時上頜牙的平面約與地平面成45°角，病人的上頜與術者的肩部約在同一水平，便于上臂用力，避免疲勞。拔除下頜牙時，應使病人大張口時下頜牙的平面與地面平行，下頜與術者的肘關節(jié)在同一高度或下頜略低。術者通常立于病人的右前方，如反握牙鉗或用牙挺拔右下后牙等情況，術者也可立于病人的右后方。

4．手術區(qū)準備　口腔是多種致病微生物和非致病微生物駐留的環(huán)境，但絕不能因此而放棄無菌原則。應盡可能減少口腔內(nèi)的細菌量，更不能發(fā)生醫(yī)源性感染。在術前準備時，最好先完成牙周跟上潔治；術前口腔沖洗或含漱是有效減少細菌量的方法，可用1∶5000的高錳酸鉀溶液或0.05%的氯己定溶液；較為復雜的口腔手術應使用75%乙醇消毒口周和面部皮膚，然后用無菌孔巾遮蓋面部。拔牙術區(qū)使用1%碘酊消毒。

5．器械準備　所拔牙選擇牙鉗或牙挺，并準備牙齦分離器、刮匙。

（三）拔牙器械及用法

1．牙鉗　由鉗喙、鉗柄、關節(jié)組成。鉗柄由手術者握持，鉗喙與柄相對平行用于上牙，垂直者用于下牙，作用主要為夾持牙冠及牙根。牙鉗的安放一般應與患牙的長軸平行，以防斷根及傷及鄰牙。在拔牙的全過程應始終夾緊患牙，以完成各種拔牙動作，并向根方推進。力量的控制極為重要，絕不允許使用未受控制的暴力，操作中力的控制依靠正確的病人體位、術者合理的位置、以上臂和肩做前臂及手的控制點、正確地握鉗、適宜的力度。使用牙鉗時應注意保護。拔上頜牙，術者可用左手兩指捏觸患牙和鄰牙；拔下頜牙用左手拇指扶于鉗喙與鉗柄交界區(qū)，起到輔助加力和防止傷及對牙，其他手指托住下頜下緣，起固定頜骨及減小對顳下頜關節(jié)損傷的作用。

2．牙挺

（1）組成：由刃、柄和桿組成。

（2）分類：根據(jù)用途，可分為牙挺、根挺、根尖挺。根據(jù)形狀，可分為直挺和三角挺。

（3）工作原理：①杠桿原理；②輪軸原理；③楔原理。

（4）注意事項：牙挺使用時，必須遵循下列原則

①絕不能以鄰牙做支點，除非鄰牙亦需同時拔除。

②除拔除阻生牙或頰側需去骨者外，齦緣水平處的頰側骨板一般不應作為支點。

③齦緣水平處的舌側骨板，也不應作為支點。

④操作中應注意保護。必須以手指保護，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織。

⑤用力必須有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準確。

3．刮匙　刮除碎片、殘渣、肉芽組織、囊腫等，牙周膜應保留。有急性炎癥如根尖炎時，一般不使用刮匙，有膿時，亦不宜使用。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩，以免傷及恒牙胚。

4．牙齦分離器　拔牙前分離牙齦，避免拔牙時牙齦撕裂。

（四）心血管病患者的牙拔除術

1．門診的設置　選擇安靜、通風、空間寬敞的診室；除口腔設備和器械外準備專用設備及搶救設備；應配備口腔及內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師和護士。

2．術前準備

（1）由內(nèi)科醫(yī)生對心臟病和高血壓做出評價。

（2）術前詳細交代，消除患者緊張并理解配合醫(yī)生治療。

（3）針對不同情況，術前藥物治療。

（4）心臟病合并高血壓，應將血壓控制在低于180/100mmHg內(nèi)。

（5）伴有慢性心力衰竭患者，術前吸氧，并準備隨時搶救。

（6）局部麻醉藥，最好選擇2%利多卡因。

（7）所有患者應在心電、血壓監(jiān)護條件下進行操作。

3．術中術后注意事項

（1）拔牙中嚴密觀察患者臨床表現(xiàn)、心電圖、血壓等。

（2）準確、迅速完成拔牙操作。

（3）術后患者留觀30min以上，無問題才讓離院。

（五）拔牙創(chuàng)的愈合過程

1．拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成　15min，具有保護創(chuàng)口、防止感染、促進愈合作用。

2．凝血塊機化　24h開始，3d形成結締組織纖維，20d才完成。

3．骨組織修復　最早6d新骨形成，4周末充滿拔牙創(chuàng)，3個月完全形成骨組織。

4．上皮覆蓋拔牙創(chuàng)　拔牙后3～4d開始長，8d上皮愈合完成。

二、牙拔除術

1．基本步驟

（1）分離牙齦。

（2）挺松患牙。

（3）安放拔牙鉗。

（4）拔除患牙：牙鉗夾緊后，使牙脫離牙槽窩的運動力，主要有三種：搖動，扭轉(zhuǎn)和牽引。

①搖動：搖動是使牙松動的主要方式。主要適用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。目的是通過緩慢反復的搖動，利用牙槽骨的彈性和可讓性，將牙槽窩逐步擴大，并撕斷牙周膜。

②扭轉(zhuǎn)：主要適用于圓錐形的單根牙，如上頜中切牙和尖牙。

③牽引：牽引是使患牙自牙槽窩中脫出必需的、直接的力量，一般是使患牙脫位的最后步驟。適用于任何類型的牙。最終脫位方向沿阻力最小路線進行，應“順勢力導”完成。

（5）拔牙創(chuàng)的檢查與處理。

牙拔出后，首先檢查牙根是否完整、數(shù)目是否符合該牙的解剖規(guī)律，如發(fā)現(xiàn)有殘缺，視情況而進一步處理。檢查牙齦有無撕裂，明顯撕裂者應給予縫合，避免術后出血。用刮匙探查拔牙窩，去除異物（牙石、牙片、骨片）、炎性肉芽組織、根端小囊腫等。檢查牙槽骨有無折斷，折斷骨片大部有骨膜附著者應給予復位，基本游離者則取出。過高牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁，可引起疼痛、妨礙創(chuàng)口愈合，并可能影響義齒修復，應加以修整。將被擴大的牙槽窩用手指墊以紗卷，自唇頰側和舌側用力壓迫，使之復位。連續(xù)拔除多個牙時，牙齦可能游離外翻應拉攏縫合。經(jīng)上述處理后，在拔牙創(chuàng)表面，用消毒的紗布棉卷橫架于兩側牙槽突，囑病人咬緊，30min后棄除。有出血傾向者，經(jīng)檢查無活動性出血后方準離院。

2．基本方法

（1）安放拔牙鉗注意以下問題：①正確選用；②正確安放；③夾緊牙體；④鉗喙在運動中不傷及鄰牙；⑤核對牙位。

（2）拔牙方法：用力主要為搖動力（扁根）、扭轉(zhuǎn)力（圓錐形根，如上頜前牙）、牽引力。

（3）拔牙后檢查：是否完整，牙齦有否撕裂，牙槽窩有否異物，牙槽窩應復位，過高骨嵴應去除。

3．各類恒牙及乳牙拔除術的特點

（1）上頜切牙：頰舌向搖動加近遠中向旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)以撕裂牙周膜，旋轉(zhuǎn)的力量要小，向牽引。

（2）上頜尖牙：先搖動再旋轉(zhuǎn)，向唇側向向牽引，注意保護唇側骨板。

（3）上頜前磨牙：頰側多用力，避免旋轉(zhuǎn)力。

（4）上頜磨牙：拔前觀察X線片，先用牙挺挺松，再頰舌向搖動力，不能扭轉(zhuǎn)力，注意上頜竇。

（5）下頜切牙及尖牙：充分搖松后用牽引力，向上、頰向牽引，下尖牙可用點旋轉(zhuǎn)力。

（6）下頜前磨牙：主要為頰舌向搖動。

（7）下頜磨牙：搖動力，向頰向牽引拔除。

乳牙拔出與同名恒牙的拔出相同，注意不要遺漏碎片，拔牙創(chuàng)不可搔刮。

三、牙根拔除術

1．手術指征

（1）對于殘根、斷根，特別是根周組織有各種病變者，原則上都應拔除。

（2）斷根短小（5mm以下），根周組織無明顯病變，繼續(xù)取根創(chuàng)傷過大，或可能引起神經(jīng)損傷、上頜竇穿孔等并發(fā)癥，可考慮不拔除，注意觀察即可。對于全身狀況不良、耐受性差、手術復雜時間長者，可考慮暫緩拔除斷根。

2．牙根拔除術（斷根）的手術方法

（1）根鉗拔除：適用于高位殘根、牙頸部折斷的殘根?；螂m折斷部位低于牙槽突嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能以根鉗夾住斷根者。

（2）牙挺拔除：支點選擇牙槽間隔或牙槽骨壁上，根挺從斜面較高一側插入。

（3）翻瓣去骨法。

（4）進上頜竇牙根拔除：上頜竇處于上頜后牙的上方，其大小的變異很大。竇底與牙根之間的骨質(zhì)，可能極薄，甚至僅靠黏膜與竇腔隔開。由此形成了牙根易移位的薄弱點。

牙根進入上頜竇易發(fā)生在拔牙器械直接頂于牙根斷面并向上施力時。多發(fā)生于上頜第一、第二磨牙，特別是第一磨牙的腭側根和第二磨牙的近中頰根。在牢固牙、死髓牙、根尖病變致竇底骨質(zhì)缺如等情況下更容易發(fā)生。

牙根進入上頜竇后可能出現(xiàn)三種情況。①牙根完全進入上頜竇：表現(xiàn)為阻力突然消失，牙槽窩內(nèi)不見牙根，窩底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓氣時，出現(xiàn)牙槽窩漏氣征象；X線檢查可見牙根位于竇腔內(nèi)。②竇底已穿破而牙根黏附于竇底黏膜上：一般是有慢性炎癥的較少斷根，可能出現(xiàn)牙槽窩漏氣現(xiàn)象；X線檢查牙根位于竇底穿通處的邊緣，未遠移。③牙根移至竇底黏膜下方，未穿破黏膜：檢查時可發(fā)現(xiàn)牙根向深方移動，但無牙槽窩漏氣征象；X線檢查牙根未超越上頜竇底。

對于進入上頜竇的牙根可以使用翻瓣去骨法取出：在頰側做一較大的梯形瓣，近中切口應考慮到做上頜竇前壁開窗的可能性，而應留有向前上延伸的余地。去除頰側骨板至竇底水平，取腭根時應去除牙槽中隔；如牙根未完全進入竇腔內(nèi)，此時通常可直視下發(fā)現(xiàn)并取出；如在竇底水平未找到牙根，可向上去除竇前壁骨板，直至找到牙根，前壁開窗要盡量小。為減小損傷可結合沖洗法：調(diào)整體位，使上牙平面與地面平行；將沖洗器伸入竇腔，用無菌生理鹽水向遠中方向用力沖向上頜竇上壁，使水流方向從上壁向后，再向前下流動，經(jīng)擴大的穿孔流入口腔；吸引器應有過濾裝置；囑病人勿亂吐或咽下。檢查沖洗物及創(chuàng)口，牙根是否被沖出或已沖至穿孔附近，最后取出牙根。

取出牙根后，竇底穿孔大者按口腔上頜竇瘺處理，穿孔小可與一般拔牙后處理相同。術后應使用抗生素和滴鼻劑防止上頜竇感染。

對于已完全進入上頜竇內(nèi)的斷根，應用內(nèi)鏡技術可大大減小創(chuàng)傷。

四、阻生牙拔除術

1．阻生牙　由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。引起牙阻生的成因，主要原因是隨著人類的進化，頜骨的退化與牙量的退化不一致，導致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。

2．下頜阻生第三磨牙的臨床分類　下頜阻生第三磨牙的分類是為了對其在頜骨上的生長位置做出診斷性的描述，為手術方案的設計提供參考。也可為臨床科研工作建立比較標準。

（1）根據(jù)牙和下頜支及第二磨牙關系，分為以下三類：

第Ⅰ類，在下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間，有足夠空隙能容納阻生第三磨牙牙冠和近遠中徑。

第Ⅱ類，下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間隙不大，不能容納阻生第三磨牙的近遠中徑。

第Ⅲ類，阻生第三磨牙全部或大部分位于下頜支內(nèi)。

（2）根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度分為高位、中位、低位。

高位阻生：牙的最高部位平行或高于平面。

中位阻生：牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙頸部。

低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。

（3）根據(jù)阻生智齒長軸與第二磨牙長軸關系，分為：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠中阻生、舌向阻生、頰向阻生、倒置阻生等。

（4）根據(jù)在牙列中的位置分為頰側移位、舌側移位、正中位。

3．下頜阻生第三磨牙拔除術的適應證

（1）預防第二磨牙牙周破壞：下頜阻生智齒的存在，特別是在近中和前傾阻生時，使下頜第二磨牙遠中骨質(zhì)喪失。由于牙弓中最后一個牙之遠中面最不易保持清潔，故易導致炎癥，使上皮附著退縮，形成牙周炎。

（2）預防齲病：阻生牙的本身及第二磨牙的遠中面皆易產(chǎn)生齲病。

（3）預防冠周炎：當部分萌出時，阻生牙的面常為軟組織覆蓋，形成盲袋，成為細菌滋生的良好場所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反復發(fā)作，且有逐漸加重并引起一系列并發(fā)癥的可能。

（4）預防鄰牙牙根吸收：有時阻生牙的壓力會引起第二磨牙牙根吸收，早期發(fā)現(xiàn)及早期處理有助于保存鄰牙。

（5）預防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生：如阻生牙存在，則濾泡囊亦存在。雖然在大多情況下不發(fā)生變化，但也有發(fā)生囊性變而成為牙源性囊腫及牙源性腫瘤的可能性。

（6）預防發(fā)生疼痛：完全骨阻生有時也會引起某些不明原因的疼痛。

（7）預防牙列擁擠。

當下頜第三磨牙僅處在下列情況可考慮保留：

（1）正位萌出達鄰牙平面，經(jīng)切除遠中覆蓋的齦片后，可暴露遠中冠面，并與對頜牙可建立正常咬合關系者。

（2）當?shù)诙パ酪讶笔Щ蛞虿p無法保留時，如下頜阻生智齒近中傾斜角度不超過45°，可保留做修復的基牙，避免游離端缺失。

（3）雖鄰牙齲壞可以治療，但因牙間骨質(zhì)吸收過多，拔除阻生智齒后鄰齒可能松動者，可同時姑且保留阻生智齒和第二磨牙。

（4）完全埋伏于骨內(nèi)，與鄰牙牙周無相通，無壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀者，可暫時保留。

（5）下頜第三磨牙根尖未形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時，可將其拔出后移植于其他磨牙處。

（6）第二磨牙拔除后，如下頜第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的關系。

（7）8－10歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后的間隙可能因第二、三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的關系。

4．下頜阻生第三磨牙拔除術的手術設計和方法

（1）阻力分析：主要考慮牙冠部阻力、牙根部阻力、鄰牙阻力等。

（2）手術方案：麻醉方法及麻藥選擇；黏骨膜瓣的設計；選用解除阻力的方法；估計需去除骨質(zhì)的量和劈開部位；估計牙脫位的方向。

（3）手術步驟

①麻醉：2%利多卡因加腎上腺素下頜阻滯及近中角和遠中三點黏膜下注射，拔牙前沖洗盲袋。

②切開及翻瓣：遠中切口由距離第二磨牙遠中面約1.5mm處開始，直抵達第二磨牙遠中面中央，轉(zhuǎn)向頰側，沿第二磨牙頸部齦緣切開，向下直到第一、二磨牙的牙間間隙處。頰側切口從遠中切口末端向下，并與之成45°，切至前庭溝上緣處。遠中切口勿過分向舌側，以免傷及舌神經(jīng)；頰側切口不宜超過前庭溝底，以免引起頰側腫脹。

③去骨：如面、頰側及遠中皆有骨質(zhì)覆蓋，皆需去除至牙頸下。

④劈開：解除根部骨阻力，常用的是正中劈開。

5．上頜阻生第三磨牙拔除術的適應證

（1）牙本身齲壞。

（2）與鄰牙間食物嵌塞。

（3）無對頜牙而下垂。

（4）部分萌出，反復產(chǎn)生冠周炎。

（5）咬頰或摩擦頰黏膜。

（6）有囊腫形成。

（7）妨礙下頜喙突運動。

（8）壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛。

（9）妨礙義齒的制作及戴入。

五、牙拔除術的并發(fā)癥及其防治

1．術中并發(fā)癥及其防治

（1）軟組織損傷：牙齦撕裂、黏骨膜瓣撕裂應縫合；注意對軟組織的保護。

（2）骨組織損傷：多見于尖牙、上頜第一或第三磨牙拔除。無骨膜附著去除，有骨膜附著復位。

（3）口腔上頜竇交通：小的穿孔（2mm）拔牙后常規(guī)處理；中等大?。?～6mm）在拔牙創(chuàng)表面加8字縫合；大于7mm需用鄰近骨膜瓣關閉創(chuàng)口。

（4）下頜骨骨折：主要阻生第三磨牙。按照下頜骨骨折處理原則處理。

（5）顳下頜關節(jié)脫位：預防方法為拔牙時左手支持下頜骨。已發(fā)生脫位常規(guī)復位。

（6）鄰牙或?qū)︻M牙損傷：牙挺不能以鄰牙為支點，保護并控制用力。

（7）神經(jīng)損傷：受損用預防水腫藥，如地塞米松；促進神經(jīng)恢復藥，如維生素（B1、B6、B12）。

（8）斷根或牙移位：技術原因力求避免，牙本身原因應在術前向患者明確交代。

（9）術中出血：了解病史，控制引起出血的因素。

2．術后并發(fā)癥及其防治

（1）拔牙術后出血：有術后出血的病人因血液與大量唾液混合，常誤認為出血量很多而產(chǎn)生緊張恐懼，應先向病人解釋安慰，穩(wěn)定情緒以獲取配合。對有全身背景的出血，在積極局部處理的同時，必須結合全身的處理，必要時可輸液、輸血。殘余肉芽組織、軟組織撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、縫合的方法解除。對廣泛的滲血，可在拔牙窩內(nèi)置入碘仿海綿、止血紗布，加水平褥式縫合兩側牙齦，結合紗卷壓迫止血。如出血未止，且明確出血來自牙槽內(nèi)者可用長碘紡紗條自牙槽窩底緊密填塞，多可達到止血目的。1周后取出碘條，松散放入新碘條，保護創(chuàng)面，至骨面有肉芽組織生長，停止換藥，待自行愈合。拔牙后出血的病人處理后，應觀察30min以上，確認無出血后方允離開。

（2）拔牙術后感染：術后徹底清創(chuàng)，除去一切異物，并沖洗創(chuàng)口。

（3）拔牙后疼痛：常規(guī)牙拔除一般不需鎮(zhèn)痛藥物，阻生牙拔除用少量鎮(zhèn)痛藥物。

（4）面頰部腫脹反應：設計瓣大小適當，切口不過嚴密，術后給予冰袋，加壓包扎等。

（5）干槽癥：

干槽癥在組織病理學上主要表現(xiàn)為牙槽骨壁的骨炎或輕微的局限性骨髓炎。

干槽癥的診斷標準為：拔牙2～3d后有劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能鎮(zhèn)痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強烈。有人提出有上述表現(xiàn)者為腐敗型干槽癥。而有部分病人有劇烈疼痛和拔牙創(chuàng)空虛，但沒有明顯腐敗物存在，按干槽癥處理后可以止痛；因此有人將這類情況歸為非腐敗型干槽癥。耿溫琦統(tǒng)計2000例下頜阻生智齒拔除術，腐敗型干槽癥發(fā)生率10%，非腐敗型干槽癥為4.1%。近來隨著術后預防使用抗生素的加強，非腐敗型干槽癥發(fā)生比率有增高的趨勢。

干槽癥的治療原則是通過徹底地清創(chuàng)及隔離外界對牙槽窩的刺激，以達到迅速止痛，緩解病人痛苦，促進愈合的目的。

干槽癥的治療方法：通過傳導阻滯麻醉，在完全無痛的情況下徹底清創(chuàng)。使用3%過氧化氫溶液棉球反復擦拭，以去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味；不要用刮匙反復搔刮牙槽骨壁，只在有大塊腐敗壞死物時用刮匙。用生理鹽水沖洗牙槽窩。將碘仿紗條（可加丁香油和2%丁卡因）填入拔牙創(chuàng)，先將紗條的一端填入牙槽窩底部，再依次疊列嚴密填滿牙槽窩，松緊適度，最后將紗條末端塞入牙槽窩深部避免松脫，也可縫合兩側牙齦。經(jīng)上述處理后，絕大多數(shù)可完全或基本止痛。如無明顯疼痛，次日可不再換藥。10d后去除碘條，此時牙槽窩雖空虛，但骨壁表面有一層肉芽組織覆蓋，不需再放新碘條。牙槽窩待1～2個月后才能長滿結締組織。

六、牙槽外科手術

1．牙槽突修整術　去除妨礙義齒就位及承受力的畸形，如骨尖、銳利骨嵴及倒凹等的手術稱為牙槽突修整。

①麻醉：一般局部浸潤；②黏骨膜切口：單個用弧形切口，范圍較大用梯形切口；③翻瓣：防止黏骨膜撕裂；④去骨修整：適當去骨，兩側上頜結節(jié)肥大只去除一側；⑤縫合：間斷或連續(xù)縫合，1周拆線。

2．舌系帶矯正術?、俅较祹В喊l(fā)育異?；蜓啦弁晃諏е赂街^低，一般采用局部浸潤麻醉，橫向切斷縱向縫合。②舌系帶：手術最好在1－2歲進行，切斷舌系帶直達根部，切口縱向拉攏縫合。

3．口腔上頜竇瘺修補術?、兕a側滑行瓣修補術；②腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)瓣修補術。

4．牙移植術　將自體的或異體的牙齒移植到剛拔除的其他牙的牙槽窩內(nèi)。自體牙移植術主要用下頜第三磨牙移植到不能保留的第一或第二磨牙處。異體牙移植術是指同種異體牙移植，是將別人的牙齒，經(jīng)過一定處理后移植入拔除的牙槽窩內(nèi)。

5．牙再植術　適應證：因外傷引起牙齒脫位，而牙體未缺損，牙周情況良好者。根管治療時器械折斷，根管穿孔或阻塞等須做牙再植術。根尖病變甚大或慢性根尖感染的磨牙，須做根尖刮治術者。錯位，扭轉(zhuǎn)的牙齒拔除后再植入正常位置。

試題精選

1．拔除上頜第三磨牙時，牙挺的支點應置于

A．遠中牙槽嵴

B．近中牙槽嵴

C．第二、三磨牙之間

D．頰側骨板

E．腭側骨板

2．需要劈冠以解除鄰牙阻力的阻生牙類型為

A．垂直阻生

B．近中阻生

C．遠中阻生

D．頰向阻生

E．舌向阻生

3．主要用扭轉(zhuǎn)力拔除的牙是

A．上頜第三磨牙

B．下頜中切牙

C．上頜中切牙

D．上頜前磨牙

E．下頜前磨牙

4．下列哪種病人拔牙后易引起感染

A．血友病

B．高血壓

C．糖尿病

D．心絞痛

E．肝炎

5．關于拔牙術中分離牙齦，正確的是

A．分離牙齦的目的是避免牙鉗夾傷牙齦

B．應分離至釉牙骨質(zhì)交界

C．乳牙拔除時可不用分離牙齦

D．可減少拔牙時軟組織的阻力

E．正畸減數(shù)時可不用分

6．患者男，50歲。行|6斷根拔除術，術中斷根突然消失，此時首先應做的是

A．沖水吸根

B．開窗取根

C．攝X線片

D．服抗生素

E．擴大牙槽窩掏根

7．患者男，50歲。拔除下頜第一磨牙后，新鮮血液充盈牙槽窩，但不能淹沒牙根間隔。正確的處理是

A．縫合拔牙創(chuàng)

B．咬除根間隔

C．碘仿紗布覆蓋

D．明膠海綿覆蓋

E．任其吸收

（8－10題共用備選答案）

A．遠中用力

B．近中用力

C．唇側用力

D．頰側用力

E．舌側用力

8．拔除下頜前牙，脫位時應先向

9．拔除上頜前牙，脫位時應先向

10．拔除下頜第三磨牙，脫位時應先向

答案：1．B　2．B　3．C　4．C　5．A　6．C　7．B　8．C　9．C　10．E