【臨床病例】　王先生,48歲,十二指腸球部潰瘍10余年,最近1個(gè)月患者出現(xiàn)進(jìn)食后上腹飽脹不適,并出現(xiàn)陣發(fā)性胃痙攣性疼痛,有惡心、嘔吐,嘔吐量大,嘔吐物含大量宿食,帶有腐敗酸臭味,不含膽汁,診斷為十二指腸潰瘍伴幽門(mén)梗阻。醫(yī)生擬訂1周后在全麻下行胃大部切除術(shù),醫(yī)囑術(shù)前3d每天洗胃。

【分析導(dǎo)入】

1.幽門(mén)梗阻患者洗胃時(shí)間在飯后4～6h或空腹。每次洗胃記錄胃內(nèi)潴留量,了解梗阻情況。

2.洗胃溶液選擇300～500ml溫生理鹽水洗胃,減輕胃壁水腫和炎癥,有利于術(shù)后吻合口愈合。洗胃時(shí),一次灌洗量應(yīng)少,壓力應(yīng)低,防治出現(xiàn)穿孔或出血。

3.做好術(shù)后護(hù)理:全麻未清醒前專(zhuān)人護(hù)理,注意檢測(cè)生命體征的變化,常規(guī)氧氣吸入,及時(shí)清除口咽部分泌物,必要時(shí)吸痰。

【用物準(zhǔn)備】

1.洗胃　胃管、鑷子、紗布、壓舌板、棉簽、碗盤(pán)、液狀石蠟、20ml注射器、膠布、塑料圍裙或橡膠單、治療巾、量杯、水溫計(jì)、水桶2只、溫鹽水、電動(dòng)吸引器、Y形三通管、調(diào)節(jié)夾、輸液架、輸液瓶、輸液導(dǎo)管。

2.吸痰　電動(dòng)吸引器、一次性吸痰管數(shù)根、治療碗、彎盤(pán)、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌鉗或無(wú)菌鑷子、無(wú)菌紗布、盛有消毒液的瓶,必要時(shí)備壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、牙墊。

【操作流程】

(續(xù)　表)

圖2-18　電動(dòng)吸引器洗胃法

圖2-19　電動(dòng)吸引器

【相關(guān)病例討論】

病例一

患者,女,22歲,與家人爭(zhēng)吵后服藥水1小瓶,家人發(fā)現(xiàn)時(shí)病人腹痛、惡心、嘔吐,吐出物有大蒜味,急送入院。既往體健,無(wú)肝、腎、糖尿病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T 36.4℃,P 62/min,R 32/min,BP 112/78mm Hg。平臥位,意識(shí)障礙,皮膚濕冷,肌肉顫動(dòng),瞳孔針尖樣,對(duì)光反應(yīng)弱,口吐白沫,兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音。

護(hù)理問(wèn)題:

1.急性意識(shí)障礙

2.有窒息的危險(xiǎn)

3.清理呼吸道無(wú)效

討論與思考

1.入院時(shí)患者意識(shí)障礙,有惡心嘔吐,應(yīng)立即將患者平臥位,頭偏向一側(cè),防止誤吸。

2.該患者自服藥水1瓶后腹痛、惡心、嘔吐,吐出物有大蒜味,初步判斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,應(yīng)立即洗胃。

3.昏迷患者洗胃時(shí)取平臥位頭偏向一側(cè),插管時(shí),用開(kāi)口器撐開(kāi)口腔,置牙墊于上下磨牙之間,將洗胃管經(jīng)口腔插至咽部(約15cm),將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,再緩緩插至預(yù)定長(zhǎng)度55～60cm。

4.現(xiàn)在不能明確患者具體中毒物質(zhì),洗胃溶液選擇溫開(kāi)水或生理鹽水洗胃,抽取胃內(nèi)容物送檢,再根據(jù)毒物性質(zhì)選擇合適的洗胃液。

5.洗胃過(guò)程中需嚴(yán)密觀察患者的面色、生命體征、瞳孔等變化,昏迷患者特別注意防止發(fā)生誤吸。

6.向家屬講解洗胃后的注意事項(xiàng),待患者清醒后耐心勸導(dǎo),做好針對(duì)性心理護(hù)理,幫助改變認(rèn)知,為患者保守秘密,減輕心理負(fù)擔(dān)。

病例二

某腸道門(mén)診部在較短時(shí)間內(nèi),相繼診治25名訴說(shuō)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉病人。詢(xún)問(wèn)病史為同一工廠職工,中午在食堂進(jìn)餐。

護(hù)理問(wèn)題:

1.腹瀉

2.疼痛

討論與思考

1.25人同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉,考慮集體食物中毒,應(yīng)在4～6h洗胃效果最好。

2.神志清醒癥狀輕者給予口服催吐法,指導(dǎo)患者每次飲液量300～500ml,再自嘔或用壓舌板刺激舌根催吐,反復(fù)自飲、催吐,直至吐出澄清無(wú)味的液體。

3.癥狀重者采用電動(dòng)吸引器洗胃法或全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法。洗胃時(shí),中毒癥狀輕者取坐位或半坐位,中毒癥狀重者取左側(cè)臥位。因右側(cè)臥位有助于胃排空,會(huì)加速毒物向十二指腸排空。用電動(dòng)吸引器洗胃時(shí)負(fù)壓保持在13.3kPa,每次流入胃內(nèi)溶液300～500ml,并留取第一次胃內(nèi)容物送檢。

4.洗胃過(guò)程中,注意觀察洗出液的顏色、氣味、量及患者面色、脈搏、呼吸和血壓的變化,如患者有腹痛、休克或洗出液呈血性,應(yīng)立即停止洗胃,通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。

5.逐級(jí)報(bào)告食品衛(wèi)生主管部門(mén),協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)妥善處理。

病例三

患者,男,71歲。長(zhǎng)期臥床,患支氣管擴(kuò)張5年,現(xiàn)因受涼感冒發(fā)熱、頻繁咳嗽、痰量增多,呈黃綠色膿痰,胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難,病情加重住院。查體:T 38.7℃,P 116/min,R 28/min,BP 140/94mm Hg。聽(tīng)診:兩肺濕性啰音,雙肺、氣管內(nèi)、喉部均有痰鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多,經(jīng)胸部X線(xiàn)片、CT等檢查被確診為支氣管擴(kuò)張伴急性呼吸道感染,需住院治療。遵醫(yī)囑已經(jīng)給予祛痰藥、支氣管舒張藥等治療。

護(hù)理問(wèn)題:

1.清理呼吸道無(wú)效

2.氣體交換受損

3.活動(dòng)無(wú)耐力

討論與思考

1.患者確診為支氣管擴(kuò)張伴急性呼吸道感染,痰量多,但患者年齡偏大,又長(zhǎng)期臥床,所以不適宜進(jìn)行體位引流,給予患者吸痰。

2.患者呼吸困難,缺氧,應(yīng)先吸痰再吸氧。當(dāng)痰液黏稠、不易咳出或吸出時(shí),可用α-糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液。

3.吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)一般成人40.0～53.3k Pa(300～400mm Hg),兒童33.0～40.0k Pa(250～300mm Hg),吸痰時(shí)要注意先將吸痰導(dǎo)管放到所吸部位,再打開(kāi)負(fù)壓開(kāi)關(guān)吸痰。原則:從所需深度左右旋轉(zhuǎn)、逐漸向上提拉,邊退邊吸,嚴(yán)禁上下提插,反復(fù)進(jìn)行。每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15s,以防缺氧。

4.囑咐患者及家屬按時(shí)服用祛痰藥、化痰藥,做有效呼吸運(yùn)動(dòng),掌握排痰技巧,注意觀察痰量和顏色。多食清淡易消化飲食。保證攝入足夠的水分,每日飲水量1500～2000ml。

5.注意保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢,室內(nèi)溫濕度適宜,空氣新鮮。解除患者恐懼心理,保持心情愉快,創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境,勿過(guò)度勞累。

病例四

患者男性,20歲,大學(xué)生,自訴近幾天出現(xiàn)咽喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染以及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀后,四肢感覺(jué)障礙、進(jìn)行性無(wú)力,不能行走?，F(xiàn)在胸悶、呼吸費(fèi)力、全身不適等,來(lái)院就診。住院后經(jīng)過(guò)一系列檢查被診斷為急性吉蘭-巴雷綜合征(GBS)。住院后不久患者突然出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹而致呼吸衰竭,患者精神緊張、恐懼、煩躁不安。醫(yī)生立即行氣管切開(kāi)救治,并用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。但呼吸道痰液較多,患者無(wú)法自行將痰液排出,為保持患者呼吸道通暢,如何實(shí)施有效的吸痰及護(hù)理?

護(hù)理問(wèn)題:

1.清理呼吸道無(wú)效

2.氣體交換受損

3.有受傷的危險(xiǎn)

討論與思考

1.該患者為大學(xué)生,年輕,患病后精神緊張、恐懼、煩躁不安,擔(dān)心預(yù)后。首先向患者及家屬做好解釋工作。告知吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。目前對(duì)此病的診斷和治療是明確的、可以治愈的,解除患者及家屬的擔(dān)心與恐懼。

2.該患者氣管切開(kāi),吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,防止引起呼吸道感染。

3.該患者行氣管切開(kāi)后,呼吸道黏膜容易干燥,應(yīng)用無(wú)菌濕紗布遮蓋氣管套管口并勤更換濕紗布。按醫(yī)囑及時(shí)稀釋痰液并吸痰,以保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢。吸痰前后均應(yīng)吸氧。

4.給患者以精神安慰,注意溝通技巧。因患者氣管切開(kāi)術(shù)后不能發(fā)音,溝通時(shí)可采用書(shū)面交談或動(dòng)作表示,預(yù)防患者因不能說(shuō)話(huà)而情緒急躁。將套管拔出,必要時(shí)可設(shè)法固定雙手。指導(dǎo)患者及家人在溝通時(shí)可堵住氣管套管口進(jìn)行溝通,但要防止污染管口。

(蘭洪萍)