左心導(dǎo)管檢查術(shù)及造影是利用心導(dǎo)管進行左側(cè)心腔及大血管的造影，測定氧合、壓力以及心排血量的方法。

【適應(yīng)證】

左心導(dǎo)管檢查可用于多種心臟疾病的診斷，由于其可引起一些嚴重并發(fā)癥，是否進行檢查應(yīng)基于謹慎的風(fēng)險收益評估。具體適應(yīng)證如下。

1.瓣膜性心臟疾病，二尖瓣、主動脈瓣的功能、狹窄及反流。

2.左心室流出道梗阻性疾病。

3.左心室功能。

4.心肌病包括肥厚型心肌病、擴張型心肌病、限制型心肌病。

5.冠狀動脈、主動脈及周圍動脈疾病。

6.左心室活檢、電生理檢查。

【禁忌證】

左心導(dǎo)管檢查沒有絕對禁忌證，其相對禁忌證包括下列幾項。

1.未控制的嚴重高血壓。

2.室性心律失常。

3.急性腦卒中。

4.嚴重貧血。

5.活動性消化道出血。

6.造影劑過敏。

7.急性腎衰竭。

8.急性嚴重的外周動脈疾病。

9.充血性心力衰竭失代償（不能平臥）。

10.不明原因的發(fā)熱性疾病或活動性感染。

11.電解質(zhì)紊亂（例如低鉀血癥）。

12.同右心導(dǎo)管檢查及造影。

13.嚴重凝血性疾病。

以上風(fēng)險因素多可在檢查前進行糾正，除非是急診情況，否則均應(yīng)在檢查前進行糾正以降低風(fēng)險。

【術(shù)前準備】

1.向患者充分交代相關(guān)風(fēng)險及獲益情況，簽署知情同意書。建立良好的醫(yī)患關(guān)系以減少焦慮情緒。

2.術(shù)前進行查體、血常規(guī)、血生化、胸部平片和心電圖檢查。明確患者有無胰島素依賴型糖尿病、腎功能不全、外周血管疾病、造影劑過敏、長期使用抗凝藥物等。對相關(guān)風(fēng)險因素進行適當處理，如進行水化以減少造影劑腎病風(fēng)險，術(shù)前預(yù)防性使用激素防止造影劑過敏。

3.術(shù)前禁食至少8h，常規(guī)進行輕度鎮(zhèn)靜。

4.藥品包括消毒用碘伏，1%利多卡因、肝素鹽水、造影劑及搶救藥品。

5.一次性器械準備，動脈穿刺針和擴張器鞘管套裝，注射器、左心導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、高壓注射裝置。左心室測壓、左心室及主動脈造影均采用豬尾導(dǎo)管。冠脈及橋血管造影具有多種不同形狀的導(dǎo)管（圖1-2-1）。

圖1-2-1　冠脈造影導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管

6.常規(guī)設(shè)備，心臟監(jiān)護儀，多導(dǎo)生理記錄儀，除顫器等。

【手術(shù)操作】

1.血管入路：多采用經(jīng)股動脈，也可采用經(jīng)橈動脈、肱動脈、腋動脈等途徑。機械性主動脈瓣植入的患者中，左心房及左心室導(dǎo)管檢查可經(jīng)靜脈途徑，穿刺房間隔，進入左心房和左心室。

2.Seldinger法經(jīng)皮穿刺動脈并置入鞘管，給予肝素50U/kg，每延長1h追加肝素為首次量的半量。

3.在X線透視和導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至左心室、主動脈或相應(yīng)的周圍動脈處，進行血管造影。

4.根據(jù)診斷需要測量左心室各部位壓力、主動脈各部位壓力以及周圍動脈各部位壓力，并記錄連續(xù)壓力曲線及壓力階差。

5.根據(jù)診斷需要抽取不同部位血樣，測定血氧含量和氧飽和度等。

6.檢查結(jié)束后，拔出鞘管，局部壓迫止血，通常需要壓迫15min，加壓包扎。注意穿刺動脈的末梢供血狀態(tài)。

【術(shù)后處理】

1.對局部壓迫止血的患者，24h內(nèi)嚴密觀察患者的癥狀、生命體征、心電圖、穿刺部位及遠端血管循環(huán)狀況。經(jīng)股動脈者，穿刺側(cè)肢體制動24h，沙袋壓迫6h，對于使用血管封堵者可降低制動時間至8h。

2.鼓勵患者飲水以促進造影劑排泄。

【并發(fā)癥及處理】

1.心律失?！〕诵呐K停搏和室顫，大多數(shù)心律失常如房早、室早均無顯著臨床影響，不需進一步治療。心律失常多源于導(dǎo)管刺激或冠脈內(nèi)注射造影劑所致，應(yīng)盡快調(diào)整導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管，經(jīng)上述處理不能終止的嚴重心律失常應(yīng)使用藥物或電復(fù)律治療。室性心動過速和室顫發(fā)生率約0.4%，需立即進行電轉(zhuǎn)復(fù)。向右冠圓錐支快速大量注射造影劑，可影響到右心室流出道，從而使室顫發(fā)生率顯著增加。緩慢型心律失常常見于向右冠注射高滲造影劑后，強力咳嗽可有助于清除造影劑，提升動脈壓，從而恢復(fù)正常節(jié)律。心動過緩也可發(fā)生于迷走反射患者中，心動過緩的其他癥狀包括打哈欠、惡心、低血壓。補液及阿托品可用于治療迷走反射。

2.急性肺水腫或心力衰竭加重　多緣于注入造影劑的滲透作用或操作過程中輸入過多液體，應(yīng)終止檢查并立即予以搶救治療，包括給予吸氧、利尿藥、硝酸酯類藥物。

3.心臟穿孔　應(yīng)立即終止手術(shù)。有心臟壓塞時，立即進行心包穿刺抽液或心包引流、快速補液，密切觀察。若破口較大，血流動力學(xué)不能穩(wěn)定應(yīng)緊急外科修補。

4.栓塞　包括空氣栓塞、血栓栓塞或斑塊脫落栓塞等。根據(jù)栓塞的程度和部位不同，其后果差異很大，最嚴重的栓塞是腦動脈栓塞和冠狀動脈栓塞。操作應(yīng)盡量輕柔，嚴格按規(guī)范進行，對于高危患者充分抗凝。一旦發(fā)生，可根據(jù)具體情況相應(yīng)處理。

5.與造影劑相關(guān)的過敏反應(yīng)　約1%的病人對含碘造影劑過敏，包括打噴嚏、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、顯著低血壓等，事實上此類反應(yīng)并非真正的過敏反應(yīng)，而是緣于直接的補體激活，因此可認為假過敏性反應(yīng)。為減輕其反應(yīng)，盡量使用非離子型低滲造影劑，對于高危患者術(shù)前給予抗過敏藥物，包括糖皮質(zhì)激素、H1和H2受體拮抗藥，對于嚴重過敏者應(yīng)使用腎上腺素。

6.腎功能不全　約5%的患者在接受造影劑后出現(xiàn)一過性血肌酐升高（＞1mg/dl）。檢查前存在腎功能不全、多發(fā)性骨髓瘤、脫水或使用腎毒性藥物者，風(fēng)險顯著升高。血肌酐往往在檢查后2～3d升高，并在7d內(nèi)慢慢回落至基線水平。造影劑導(dǎo)致的腎衰竭通常為非少尿性，但有時也需要進行透析治療，約1%的患者可能最終需要長期透析。造影劑腎病可通過減少造影劑使用量并使用低滲造影劑進行避免。其他預(yù)防措施包括檢查前后足量的水化。在腎功能不全者中使用乙酰半胱氨酸可預(yù)防腎功能惡化。

7.血管性并發(fā)癥　主要為穿刺點的并發(fā)癥，包括：急性血栓形成、遠端栓塞、動脈夾層、假性動脈瘤形成以及出血。危險因素包括管腔較小、外周血管疾病、糖尿病、女性。血栓形成需使用肝素進行預(yù)防，遠端血管搏動減弱或感覺異常時需咨詢于血管外科醫(yī)生。出血是最常見并發(fā)癥，常形成局部血腫而無臨床意義，但是無法解釋的低血壓及血色素降低提示腹膜后血腫形成可能，需行超聲或CT檢查。假性動脈瘤是嚴重腹股溝出血的另一個主要原因，因血腫和動脈管腔間的持續(xù)溝通而形成，表現(xiàn)為搏動性腫物，有時表現(xiàn)為收縮期雜音。通過多普勒檢查可進行確診。治療采用保守方法，延長壓迫時間或注射凝血酶。對于較大的假性動脈瘤并且和動脈交通較寬者，需行外科矯治。動靜脈瘺往往較小并可自愈，對于持續(xù)擴大的動靜脈瘺，在血流動力受影響之前需行外科矯治。

8.導(dǎo)管打結(jié)或斷裂　應(yīng)在X線透視下操作導(dǎo)管，避免盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。

（謝甲琦　唐發(fā)寬）