置入心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，是指由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排血量下降，重要臟器及組織尤其是大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如暈厥，暈厥前兆，黑矇等，長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)緩也可產(chǎn)生全身性癥狀，如疲乏，運(yùn)動(dòng)耐量下降，以及充血性心力衰竭。

一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是指竇房結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常的綜合征，包括一系列心律失常，如持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩和變時(shí)性不良、陣發(fā)性或持續(xù)性竇性停搏、竇房阻滯伴有房性、房室交界區(qū)或室性逸搏心律和慢-快綜合征，后者表現(xiàn)為快速心律失常和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)。藥物治療心動(dòng)過(guò)速可加重心動(dòng)過(guò)緩而使治療矛盾。

SSS是起搏治療最為常見(jiàn)的適應(yīng)證，起搏器置入能明顯提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。SSS也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不良，即對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下，如運(yùn)動(dòng)后心率上升過(guò)慢，上升頻率不足，或下降太快。頻率適應(yīng)性起搏器可使這類(lèi)患者在體力活動(dòng)或情緒應(yīng)激時(shí)心臟的頻率提高以適應(yīng)生理需求。

由于右心室心尖部起搏引起心室不同步，可能對(duì)心室結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，與心房纖顫和心力衰竭發(fā)生率增加有關(guān)。因此對(duì)于房室傳導(dǎo)正常的SSS患者采用一些減少不必要的右心室起搏的方法，有利于減少心房顫動(dòng)和心力衰竭的發(fā)生率。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)置入性器械工作組SSS的永久性起搏治療適應(yīng)證如下。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

1.SSS患者表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；包括頻繁的有癥狀的竇性停搏（證據(jù)水平C）。

2.因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者（證據(jù)水平C）。

3.由于某些疾病必須使用某些類(lèi)型和劑量的藥物進(jìn)行治療，而這些藥物又可引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)

（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率每分鐘＜40次，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)（證據(jù)水平C）。

（2）不明原因的暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良（證據(jù)水平C）。

2.Ⅱb類(lèi)　清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于每分鐘40次，但癥狀輕微（證據(jù)水平C）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率每分鐘＜40次）（證據(jù)水平C）。

2.雖有類(lèi)似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并不來(lái)自竇性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平C）。

3.非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平C）。

治療必須用藥導(dǎo)致的有癥狀的竇房結(jié)功能異常者應(yīng)置入永久性心臟起搏器，在清醒時(shí)心率每分鐘＜40次，有心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀下，建議置入永久性心臟起搏器，無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)癥狀，不建議置入永久性心臟起搏器。無(wú)癥狀者不應(yīng)置入起搏器。對(duì)有不能解釋的暈厥患者，臨床或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。

二、成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

房室阻滯分為一度、二度、三度（完全）阻滯。高度AVB是指連續(xù)3個(gè)以上P波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)間歇（＞5s）考慮存在高度房室傳導(dǎo)阻滯。按解剖學(xué)分類(lèi)阻滯位置可以在希氏束以上、希氏束內(nèi)和希氏束下，AVB患者是否需起搏器治療取決于患者是否存在與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果置入心臟起搏器肯定能改善三度AVB患者的生存率。對(duì)于嚴(yán)重一度AVB造成心室舒張期充盈減少產(chǎn)生類(lèi)似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)，使用雙腔起搏器糾正PR間期能改善患者臨床癥狀。二度Ⅰ型AVB若為窄QRS波阻滯，位置一般在房室結(jié)，進(jìn)展為三度AVB并不常見(jiàn)，一般不需起搏治療。二度Ⅱ型AVB多為房室結(jié)下阻滯，特別是寬QRS波者，易進(jìn)展為三度AVB，預(yù)后較差，起搏治療時(shí)必需的。因此AVB是否需起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

1.任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者。

（1）有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（包括心力衰竭）或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常（證據(jù)水平C）。

（2）需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?，而所用的藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平C）。

（3）雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏＞3s或清醒狀態(tài)下逸搏心率每分鐘＜40次，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平C）。

（4）射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯（證據(jù)水平C）。

（5）心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯（證據(jù)水平C）。

（6）神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的三度或高度房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平B）。

（7）清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩者，有一次或更多至少5s的長(zhǎng)間歇。

2.任何阻滯部位和類(lèi)型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平B）。

3.無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)

（1）成人無(wú)癥狀的持續(xù)三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率每分鐘≥40次，不伴有心臟增大，尤其是合并心肌病和左心室功能不良（證據(jù)水平C）。

（2）無(wú)癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波包括右束支傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)列為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證（證據(jù)水平B）。

（3）無(wú)癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平（證據(jù)水平B）。

（4）一度或二度房室阻滯伴有類(lèi)似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)（證據(jù)水平B）。

2.Ⅱb類(lèi)

（1）神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平B）。

（2）某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者（證據(jù)水平B）。

（3）清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次3s以上的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平C）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.無(wú)癥狀的一度房室阻滯。

2.發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度Ⅰ型房室阻滯（證據(jù)水平C）。

3.預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯（證據(jù)水平B）。

三、慢性雙分支和三分支阻滯

雙分支阻滯系指完全性右束支阻滯伴有左前或左后分支阻滯，或是完全性左束支阻滯。交替性束支阻滯指兩側(cè)的3個(gè)分支在心電圖上均有阻滯的證據(jù)。三分支阻滯指心電圖阻滯部位在房室結(jié)以下的右束支和左束支中的2個(gè)分支，心電圖記錄到3個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性束支阻滯或2個(gè)分支阻滯合并一度房室阻滯。此類(lèi)患者進(jìn)展為三度房室阻滯發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)較大。反復(fù)暈厥發(fā)作是雙分支和三分支阻滯常見(jiàn)的表現(xiàn)。電生理檢查如雙分支阻滯患者HV間期延長(zhǎng)則進(jìn)展為三度房室阻滯發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

1.雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯（證據(jù)水平B）。

2.雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯（證據(jù)水平B）。

3.交替性雙束支阻滯（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)

（1）雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除其他原因（尤其是室速）引起的暈厥（證據(jù)水平B）。

（2）雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms（證據(jù)水平B）。

（3）電生理檢查時(shí)由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下的非生理性阻滯（證據(jù)水平B）。

2.Ⅱb類(lèi)　神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良，克塞綜合征等）伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平C）。

【Ⅲ類(lèi)】

1.分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯（證據(jù)水平B）。

2.分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀（證據(jù)水平B）。

四、心肌梗死急性期后永久性起搏

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

1.急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯（證據(jù)水平B）。

2.房室結(jié)以下的一過(guò)性高度或三度房室阻滯；伴束支阻滯者，如阻滯部位不明確應(yīng)行電生理檢查（證據(jù)水平B）。

3.持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)　無(wú)。

2.Ⅱb類(lèi)　房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無(wú)論有無(wú)癥狀（證據(jù)水平B）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.不伴室內(nèi)阻滯的一過(guò)性房室阻滯（證據(jù)水平B）。

2.伴左前分支阻滯的一過(guò)性房室阻滯（證據(jù)水平B）。

3.不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（證據(jù)水平B）。

4.合并束支阻滯或分支阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)性一度房室阻滯（證據(jù)水平B）。

五、頸動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥的起搏治療

因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致的暈厥或暈厥前兆為頸動(dòng)脈竇超敏綜合征?？杀憩F(xiàn)為下列幾種。

1.心臟抑制型　由于迷走張力增高導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯，或兩者兼有。

2.血管抑制型　即發(fā)生于交感張力降低導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和血壓降低。

3.混合型　同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。

對(duì)單純心臟抑制型以及混合型患者，永久起搏可有效改善癥狀。頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)出現(xiàn)＞3s長(zhǎng)間歇即可診斷。神經(jīng)心源性暈厥指各種臨床情況觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo)致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降，血管迷走性暈厥是最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。直立傾斜試驗(yàn)有助于診斷。置入具有頻率驟降反應(yīng)（rate-drop response）功能的雙心腔起搏器具有較好的療效。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏＞3s所致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過(guò)3s的心室停搏者（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)　反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏＞3s（證據(jù)水平C）。

2.Ⅱb類(lèi)　有明顯癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平B）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。

2.反復(fù)發(fā)作暈厥，頭暈或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。

3.情景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。

六、肥厚梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）

HOCM是導(dǎo)致青年人猝死的常見(jiàn)病因，它表現(xiàn)為左心室非對(duì)稱(chēng)性肥厚，與長(zhǎng)期心臟壓力負(fù)荷導(dǎo)致的心肌肥厚（如高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄）不同。臨床上也稱(chēng)為特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄，表現(xiàn)為左心室舒張功能受損及舒張末壓升高。

HOCM的起搏治療基于以下原理：HOCM左心室流出道的梗阻主要是室間隔肥厚造成流出道狹窄，以及收縮期二尖瓣前葉前向移動(dòng)與室間隔貼靠造成流出道梗阻，置入永久起搏器后，起搏點(diǎn)位于右心室心尖部，心室激動(dòng)最早從右心室心尖部開(kāi)始，使室間隔預(yù)先激動(dòng)在整個(gè)心室收縮射血之前，使肥厚的室間隔向右心腔靠近，提前收縮而移開(kāi)流出道，使左心室流出道壓力差減小，同時(shí)減輕收縮期二尖瓣的前移，減少流出道的梗阻，增加心排血量，改善臨床癥狀。

HOCM的主要藥物：是β受體阻滯藥，置入起搏器可增加患者對(duì)藥物的耐受能力，防止出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。

采用單腔VVI起搏治療HOCM，雖然可使流出道壓力階差減小，但使血壓及心排血量均下降，且VVI起搏會(huì)導(dǎo)致起搏器綜合征，因而逐漸被DDD雙腔起搏所取代。雙心腔起搏治療HOCM與房室同步，A-V間期及起搏頻率有密切關(guān)系，最佳A-V間期由以下2個(gè)因素決定，首先設(shè)定A-V間期必須短于自身的P-R間期，這樣保證每次心室收縮均為起搏激動(dòng)，從而逆轉(zhuǎn)正常的激動(dòng)順序，使心室心尖部及室間隔首先收縮。其次保持適當(dāng)?shù)腁-V間期以保證最佳的心室充盈。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

HOCM合并竇房結(jié)功能不良和（或）房室阻滯中的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)　無(wú)。

2.Ⅱb類(lèi)　藥物難以控制的癥狀性HOCM，在靜息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻（證據(jù)水平A）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.無(wú)癥狀或經(jīng)藥物治療癥狀可以控制（證據(jù)水平C）。

2.雖有癥狀但無(wú)與左心室流出道梗阻相關(guān)的證據(jù)（證據(jù)水平C）。

七、長(zhǎng)QT綜合征

長(zhǎng)QT綜合征患者的主要風(fēng)險(xiǎn)是合并快速室性心律失常，主要是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（torsade de pointes，TdP）。某些患者由于并存竇房結(jié)功能不良，心率緩慢，對(duì)于這些患者可采用起搏器治療。起搏治療可提高心率，減少心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性心律失常，同時(shí)也使患者耐受較大劑量的β受體阻滯藥。若尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，起搏治療肯定會(huì)對(duì)患者帶來(lái)好處，但唯一能確定預(yù)防猝死的方法是置入ICD。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】

長(zhǎng)間歇依賴(lài)性持續(xù)性室速，可合并或無(wú)長(zhǎng)QT間期，起搏器治療證明有效（證據(jù)水平C）。

【Ⅱ類(lèi)適應(yīng)證】

1.Ⅱa類(lèi)　先天性長(zhǎng)QT綜合征高?；颊撸ㄗC據(jù)水平C）。

2.Ⅱb類(lèi)　合并竇房結(jié)功能不良的反復(fù)發(fā)作的心房顫動(dòng)患者，癥狀明顯，藥物治療困難（證據(jù)水平B）。

【Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證】

1.頻發(fā)或復(fù)雜的室性異位激動(dòng)，不伴持續(xù)性室速，無(wú)長(zhǎng)QT綜合征（證據(jù)水平C）。

2.可逆性尖端扭轉(zhuǎn)性室速（證據(jù)水平A）。

八、兒童，青少年和先天性心臟病患者的起搏治療

1.兒童和青少年患者的永久性心臟起搏治療主要適應(yīng)證基本類(lèi)似于成年人，包括以下情況。

（1）癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩。

（2）心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。

（3）先天性或手術(shù)后引起的嚴(yán)重二度或三度房室阻滯。

2.對(duì)于兒童患者應(yīng)注意下列情況。

（1）復(fù)雜先天性心臟病病外科術(shù)后患兒心臟起搏器置入的適應(yīng)證需要建立在于癥狀相關(guān)的相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩而不是絕對(duì)心率標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上。

（2）定義嬰幼兒及兒童“心動(dòng)過(guò)緩”頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮患兒的年齡：每分鐘45次在青少年可能正常，但在新生兒或嬰兒確是嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。

（3）患兒年齡較小以及合并靜脈或心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，導(dǎo)致心內(nèi)膜置入困難，當(dāng)選擇心外膜起搏系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)充分考慮與胸骨切開(kāi)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及相對(duì)較高的電極導(dǎo)線故障發(fā)生率。

（4）先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯患兒癥狀可不明顯，現(xiàn)有研究證明置入起搏器可改善患兒的預(yù)后。對(duì)兒童常見(jiàn)的長(zhǎng)QT綜合征，起搏治療對(duì)長(zhǎng)間歇誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速有預(yù)防作用。

（5）先天性心臟病手術(shù)后合并的二度和三度房室阻滯預(yù)后較差，若傳導(dǎo)阻滯持續(xù)7d以上且無(wú)法恢復(fù)，則考慮置入起搏器治療。

九、心臟移植起搏適應(yīng)證

心臟移植后心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率8%～23%，發(fā)生竇房結(jié)功能障礙或房室阻滯并有前述Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證的移植術(shù)后患者應(yīng)該置入永久性起搏器。

【Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證】　預(yù)計(jì)難以恢復(fù)的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失?；颊?，以及其他符合起搏器置入Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證的患者（證據(jù)水平C）。

【Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證】

1.心臟移植術(shù)后，相對(duì)的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)間延長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)和出院（證據(jù)水平C）。

2.心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒(méi)有記錄到心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平C）。