結(jié)核病的癥狀和體征往往不典型,雖可借助X線攝片診斷,但確診仍有賴于細菌學(xué)檢查。標本中找到結(jié)核菌是確診結(jié)核病的主要依據(jù),也是制訂治療方案、考核療效、隨訪病情的重要指標,對每一例患者均應(yīng)進行此項檢查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培養(yǎng)法等。標本的選擇根據(jù)感染部位,可取痰、支氣管灌洗液、尿、糞、腦脊液或胸腔積液、腹水。肺外感染可取血或相應(yīng)部位分泌液或組織細胞。

1.直接涂片鏡檢 標本直接涂片或集菌后涂片,抗酸染色。若找到抗酸陽性菌即可初步診斷?？顾崛旧话阌肸iehl-Neelsen法。為了加強染色,可用IK(intensified Kinyoun)法染色。將苯酚(石炭酸)復(fù)紅染色過夜,用0.5%鹽酸乙醇脫色30秒,則包括大多結(jié)核分枝桿菌L型也可著色。為提高鏡檢敏感性,也可用金胺染色,在熒光顯微鏡下結(jié)核分枝桿菌呈現(xiàn)金黃色熒光。

2.濃縮集菌 先集菌后檢查,可提高檢出率。培養(yǎng)與動物試驗也必須經(jīng)集菌過程以除去雜菌。腦脊液和胸、腹水無雜菌,可直接離心沉淀集菌。痰、支氣管灌洗液、尿、糞等污染標本需經(jīng)4%NaOH(痰和堿的比例為1∶4,尿、支氣管灌洗液和堿的比例為1∶1)處理15分鐘,時間過長易使結(jié)核分枝桿菌L型與非結(jié)核分枝桿菌死亡。尿標本先加5%鞣酸、5%乙酸各0.5毫升于錐形量筒內(nèi)靜置,取沉淀物處理。處理后的材料再離心沉淀。取沉淀物做涂片染色鏡檢。若需進一步做培養(yǎng)或動物接種,應(yīng)先用酸中和后再離心沉淀。

3.分離培養(yǎng) 將經(jīng)中和集菌的材料接種于固體培養(yǎng)基,器皿口加橡皮塞于37℃培養(yǎng),每周觀察1次。結(jié)核分枝桿菌生長緩慢,一般需2～4周長成肉眼可見的落菌。液體培養(yǎng)可將集菌材料滴加于含血清的培養(yǎng)液,則可于1～2周在管底見有顆粒生長。取沉淀物涂片,能快速獲得結(jié)果,并可進一步做生化、藥敏等測定和區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌。國內(nèi)學(xué)者已證明,結(jié)核分枝桿菌L型可存在于血細胞內(nèi)或黏附于細胞表面。這種患者往往血沉加快,用低滲鹽水溶血后立即接種于高滲結(jié)核分枝桿菌L型培養(yǎng)基能提高培養(yǎng)陽性率。

直接涂片方法簡單,但需每毫升痰含菌10萬個方能得到陽性。集菌法陽性率較高,大約每毫升痰含1 000個結(jié)核桿菌即可陽性,但需24小時以上才有結(jié)果。痰中菌量少需用培養(yǎng)法或動物接種法方能檢出,培養(yǎng)陽性時應(yīng)做藥敏試驗,幫助選擇有效抗結(jié)核藥物,但需幾周才有結(jié)果。痰菌陽性說明病灶是開放性的。痰菌陽性率受病灶的部位、病灶是否與支氣管相通以及間歇排菌等因素影響,故痰菌陰性者亦不能輕易否定結(jié)核及其傳染性。

痰涂片檢查不僅可以明確結(jié)核傳染源,而且十分經(jīng)濟,符合我國國情。涂片的優(yōu)點是:①簡便,技術(shù)要求低,不需特殊儀器設(shè)備;②快速,當(dāng)天可得出結(jié)果;③價廉,所耗材料價格低廉。涂片的缺點是:①敏感性低,通常需5 000～10 000條菌/毫升才能夠得到陽性結(jié)果;②特異性差,各種分枝桿菌均可著色,需要進一步鑒定是否為結(jié)核分枝桿菌:③無法區(qū)別死菌與活菌。痰涂片抗酸染色陽性檢出率受檢驗人員的技術(shù)水平和收集痰液標本的質(zhì)量影響很大,特別是咳痰的時間、痰標本的性狀等因素。痰涂片熒光顯微鏡檢查比光學(xué)顯微鏡檢具有更高的靈敏度,且所需時間少,值得開展。培養(yǎng)的靈敏度略高于涂片法,并是鑒定活菌的可靠方法,還可進一步進行菌種鑒定和藥敏試驗,被譽為診斷結(jié)核病的“黃金標準”。但常規(guī)羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)時間長,需4～8周才能出結(jié)果,而且陽性率也只有30%～40%。同時各種分枝桿菌均可生長,需結(jié)合菌種鑒定才能確定是否為結(jié)核分枝桿菌。由于涂片和培養(yǎng)的檢出率偏低,致使大量結(jié)核病人漏診或誤診,不能適應(yīng)臨床診治的需要。

痰涂片檢查及分枝桿菌分離培養(yǎng)是常用兩種檢查方法。每例初診患者應(yīng)至少涂片檢查3份痰標本。

痰涂片鏡檢結(jié)果:

(1)抗酸桿菌陰性:連續(xù)觀察300個不同視野。未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

(2)抗酸桿菌陽性

①報告抗酸桿菌菌數(shù):1～8條/300視野。

②抗酸桿菌陽性(+):3～9條/100視野。

③抗酸桿菌陽性():1～9條/10視野。

④抗酸桿菌陽性():1～9條/視野。

⑤抗酸桿菌陽性():≥10條/視野。

除了痰標本外,膿液、病灶組織,纖維支氣管鏡刷檢物、沖洗或灌洗液,均可用于涂片檢查。由于一些抗酸性染色顆粒難以辨認,當(dāng)發(fā)現(xiàn)1條或少數(shù)“抗酸桿菌”時應(yīng)列為可疑,重復(fù)檢查。集菌法涂片和應(yīng)用金胺染色熒光鏡檢可以提高陽性率,但假陽性有所增加。結(jié)核菌培養(yǎng)雖較費時,但培養(yǎng)菌株進一步做藥敏試驗測定,可為治療特別是復(fù)治提供重要的參考。

培養(yǎng)結(jié)果

(1)分枝桿菌培養(yǎng)陰性(-):培養(yǎng)8周未見菌落生長者。

(2)分枝桿菌培養(yǎng)陽性

①分枝桿菌培養(yǎng)陽性(+):培養(yǎng)基斜面菌落分散生長,占據(jù)斜面面積的1/4以下者。

②分枝桿菌培養(yǎng)陽性():培養(yǎng)基斜面菌落分散生長,占據(jù)斜面面積的1/2以下者。

③分枝桿菌培養(yǎng)陽性():培養(yǎng)基斜面菌落密集生長或部分融合,占據(jù)斜面面積的3/4以下者。

④分枝桿菌培養(yǎng)陽性):培養(yǎng)基斜面菌落密集生長呈苔樣分布,占據(jù)全斜面者。