鸚鵡熱衣原體(Cps),Cps和CT沙眼衣原體僅有10%的DNA同源?？赏ㄟ^Cps包涵體不含糖原、包涵體形態(tài)和對磺胺類藥物的敏感性與CT沙眼衣原體相鑒別。Cps有多個不同的種,可感染大多數(shù)的鳥類和包括人在內(nèi)的哺乳動物,目前認(rèn)為Cps菌株至少有5個生物變種,單克隆抗體測定顯示鳥生物變種至少有4個血清型,其中鸚鵡和火雞血清型是美國鳥類感染的最重要血清型。

【發(fā)病機(jī)制】

雖然原先命名為鸚鵡熱,實際上所有的鳥類,包括家鳥和野鳥均是Cps的天然宿主。對人類威脅最大的是家禽加工廠(特別是火雞加工廠)、飼養(yǎng)鴿子和籠中寵鳥。近幾年在美國通過對家禽喂含四環(huán)素的飼料和對進(jìn)口鳥在檢疫期用四環(huán)素治療,這種感染率已經(jīng)降低。這種病原體可存在于鳥排泄物、血、腹腔臟器和羽毛內(nèi)。引起人類感染的主要機(jī)制大概是由于吸入干的排泄物;吸入糞便氣溶膠、糞塵和含病原的動物分泌物是感染的主要途徑。作為感染源的鳥類可無癥狀或表現(xiàn)拒食、羽毛豎立、無精打采和排綠水樣便。受染的鳥類可以是無癥狀或僅有輕微癥狀,但在感染后仍能排菌數(shù)月。易患鸚鵡熱的高危人群包括養(yǎng)鳥者、鳥的愛好者、寵物店的工作人員。人類感染常見于長期或密切接觸者,但據(jù)報道約20%的鸚鵡熱患者無鳥類接觸史。但是在家禽飼養(yǎng)場發(fā)生鸚鵡熱流行時,也僅有接觸死家禽、切除死禽內(nèi)臟者發(fā)病。已有報道人類發(fā)生反復(fù)感染者可持續(xù)攜帶病原體達(dá)10年之久。

鸚鵡熱幾乎只是成人的疾病,可能因為小兒接觸鳥類或加工廠或在家庭內(nèi)接觸的可能性較少。

病原體吸入呼吸道,經(jīng)血液循環(huán)侵入肝、脾等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖后,再血行播散至肺和其他器官。肺內(nèi)病變常開始于肺門區(qū)域,血管周圍有炎癥反應(yīng),并向周圍擴(kuò)散小葉性和間質(zhì)性肺炎,以肺葉或肺段的下垂部位為明顯,細(xì)支氣管及支氣管上皮引起脫屑和壞死。早期肺泡內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞及水腫滲出液,不久即被多核細(xì)胞所代替,病變部位可產(chǎn)生實變及少量出血,肺實變有淋巴細(xì)胞浸潤,可出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大。有時產(chǎn)生胸膜炎癥反應(yīng)。肝可出現(xiàn)局部壞死,脾常腫大,心臟、腎、神經(jīng)系統(tǒng)以及消化道均可受累產(chǎn)生病變。

有猜測存在人與人之間的傳播,但尚未證實。

【臨床表現(xiàn)】

鸚鵡熱既可以是呼吸道感染,也可以是以呼吸系統(tǒng)為主的全身性感染。兒童鸚鵡熱的臨床表現(xiàn)可從無癥狀感染到出現(xiàn)肺炎、多臟器感染不等。潛伏期平均為15d,一般為5~21d,也可長達(dá)4周。起病多隱匿,病情輕時如流感樣,也可突然發(fā)病,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、出汗和其他許多常見的全身和呼吸道癥狀,如不適無力、關(guān)節(jié)痛、肌痛、咯血和咽炎。發(fā)熱第1周可達(dá)40℃以上,伴寒戰(zhàn)和相對緩脈,常有乏力,肌肉關(guān)節(jié)痛,畏光,鼻出血,可出現(xiàn)類似傷寒的玫瑰疹,常于病程1周左右出現(xiàn)咳嗽,咳嗽多為干咳,咳少量黏痰或痰中帶血等。肺部很少有陽性體征,偶可聞及細(xì)濕啰音和胸膜摩擦音,雙肺廣泛受累者可有呼吸困難和發(fā)紺。軀干部皮膚可見一過性玫瑰疹。嚴(yán)重肺炎可發(fā)展為譫妄、低氧血癥甚至死亡。頭痛劇烈,可伴有嘔吐,常被疑診為腦膜炎。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查 白細(xì)胞常不升高,或出現(xiàn)輕度升高,同時可有門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、堿性磷酸酶和膽紅素增高。

有報道25%鸚鵡熱患者存在腦膜炎,其中50%的患者腦脊液蛋白增高(400~1135mg/L),未見腦脊液中白細(xì)胞增高。

2.影像學(xué)表現(xiàn) Cps肺炎X線胸片常有異常發(fā)現(xiàn),肺部主要表現(xiàn)為不同程度的肺部浸潤,如彌漫性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎,可見由肺門向外周放射的網(wǎng)狀或斑片狀浸潤影,多累及下葉,但無特異性。單側(cè)病變多見,也可雙側(cè)受累,肺內(nèi)病變吸收緩慢,偶見大葉實變或粟粒樣結(jié)節(jié)影及胸膜滲出?？沙霈F(xiàn)胸腔積液。肺內(nèi)病變吸收緩慢,有報道治療7周后有50%的患者病灶不能完全吸收。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷 由于臨床表現(xiàn)各異,鸚鵡熱的診斷困難。與鳥類的接觸史非常重要,但20%的鸚鵡熱患者接觸史不詳。尚無人與人之間傳播的證據(jù)。出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重頭痛和肌痛癥狀的肺炎患者,結(jié)合患者有鳥接觸史等陽性流行病學(xué)資料和血清學(xué)檢查確定診斷。

從胸腔積液和痰中可培養(yǎng)出病原體,Cps與CP、CT的培養(yǎng)條件是相同的,由于其潛在的危險,鸚鵡熱衣原體除研究性實驗室外一般不能培養(yǎng)。

實驗室檢查診斷多數(shù)是靠特異性補(bǔ)體結(jié)合性抗體檢測。特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗或微量免疫熒光試驗陽性,恢復(fù)期(發(fā)病第2~ 3周)血清抗體效價比急性期增高4倍或單次效價為1∶32或以上即可確定診斷。診斷的主要方法是血清補(bǔ)體結(jié)合試驗,是種特異性的。

補(bǔ)體結(jié)合(CF)抗體試驗不能區(qū)別是CP還是Cps,如小兒抗體效價增高,更多可能是CP感染的血清學(xué)反應(yīng)。

CDC認(rèn)為鸚鵡熱確診病例需要符合臨床疾病過程、鳥類接觸病史,采用以下3種方法之一進(jìn)行確定:呼吸道分泌物病原學(xué)培養(yǎng)陽性;相隔2周血CF抗體4倍上升或MIF抗體4倍以上升高;MIF單份血清Ig M抗體滴度大于或等于16。

可疑病例必須在流行病學(xué)上與確診病例密切相關(guān),或癥狀出現(xiàn)后單份CF或MIF抗體在1∶32以上。

由于MIF也用于診斷CP感染,用MIF檢測可能存在與其他衣原體種或細(xì)菌感染間的交叉反應(yīng),早期針對鸚鵡熱采用四環(huán)素進(jìn)行治療,可減少抗體反應(yīng)。

2.鑒別診斷

(1)MP肺炎:多見于學(xué)齡兒童及青少年,嬰幼兒也不少見,潛伏期2~3周,癥狀輕重不等,主要特點是持續(xù)劇烈咳嗽,嬰幼兒可出現(xiàn)喘息,全身中毒癥狀相對較輕,可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害,X線檢查所見遠(yuǎn)較體征顯著,外周血白細(xì)胞數(shù)大多數(shù)正?；蛟龈?紅細(xì)胞沉降率增快,血清特異性抗體測定有診斷價值。

(2)結(jié)核病:小兒多有結(jié)核病接觸史,起病隱匿或呈現(xiàn)慢性病程,有結(jié)核中毒癥狀,肺部體征相對較少,X線檢查所見遠(yuǎn)較體征顯著,不同類型結(jié)核有不同特征性影像學(xué)特點,結(jié)核菌素試驗陽性、結(jié)核分枝桿菌檢查陽性,可較早出現(xiàn)全身結(jié)核播散病灶等可明確診斷。

(3)真菌感染:不同的真菌感染的臨床表現(xiàn)多樣,根據(jù)患者有無免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病、長期應(yīng)用抗生素、激素等病史、肺部影像學(xué)特征、病原學(xué)組織培養(yǎng)、病理等檢查,鱟試驗和診斷性治療明確診斷。

【治療】

Cps對四環(huán)素、氯霉素和紅霉素敏感,但不主張四環(huán)素在8歲以下小兒應(yīng)用。新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每天40mg/kg,療程2~3周。也可應(yīng)用新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,應(yīng)注意鸚鵡熱的治療顯效較慢,發(fā)熱等臨床癥狀一般要在48~72h方可控制,有報道紅霉素和四環(huán)素這兩種抗生素對青少年的用量為每天2g,用7~10d或熱退后繼續(xù)服用10d。復(fù)發(fā)者可進(jìn)行第2個療程,發(fā)生呼吸衰竭者,需氧療和進(jìn)一步機(jī)械呼吸治療。

多西環(huán)素100mg,每天2次或四環(huán)素500mg,每天1次,在體溫正常后再繼續(xù)服用10~14d,對危重患者可用多西環(huán)素4.4mg/ (kg·d)每12小時口服1次,每天最大量是100mg。對9歲以下不能用四環(huán)素的小兒,可選用紅霉素500mg,口服,每天1次。由于初次感染往往并不能產(chǎn)生長久的免疫力,有治療2個月后病情仍有復(fù)發(fā)的報道。

【預(yù)后】

鸚鵡熱患者應(yīng)予隔離,痰液應(yīng)進(jìn)行消毒;應(yīng)避免接觸感染的鸚鵡等鳥類或禽類;加強(qiáng)國際進(jìn)口檢疫和玩賞鳥類的管理。未經(jīng)治療的病死率是15%~20%,若經(jīng)適當(dāng)治療的病死率可降至1%以下,嚴(yán)重感染病例可出現(xiàn)呼吸衰竭,有報道孕婦感染后可出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。

【預(yù)防】

病原體對大多數(shù)消毒劑、熱等敏感,對酸和堿抵抗。嚴(yán)格鳥類管理,應(yīng)用鳥籠,并避免與病鳥接觸;對可疑鳥類分泌物應(yīng)進(jìn)行消毒處理,并對可疑鳥隔離觀察30~45d;對眼部分泌物多、排綠色水樣便或體重減輕的鳥類應(yīng)隔離;避免與其他鳥類接觸,不能買賣。接觸的人應(yīng)嚴(yán)格防護(hù),穿隔離衣,并戴N95型口罩。