326．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

淺譯：厥陰病的典型表現(xiàn)是：頻繁口渴，自己感覺(jué)有氣從胃里向上沖擊心臟，胃里面又熱又痛，感覺(jué)很餓但又不想吃東西，吃了就會(huì)從嘴里吐出蛔蟲(chóng)，如果用攻下藥通腑，就會(huì)腹瀉不止。

置疑：厥陰病為什么會(huì)口渴那么明顯？“心中”的疼是怎么來(lái)的？為什么有饑餓感卻不想吃東西？為什么要用攻下藥治療？

答惑：厥陰病主要包括厥陰經(jīng)及所屬臟腑陽(yáng)氣與陰（氣）液運(yùn)行障礙所導(dǎo)致的疾病。陰（氣）液運(yùn)行障礙并不是不存在，只不過(guò)《傷寒論》更多偏重于陽(yáng)氣運(yùn)行障礙的討論）。

“消渴”的意思就是消化水液的能力很強(qiáng)，以至于很容易口渴（現(xiàn)在多用來(lái)指代糖尿?。?。為什么會(huì)口渴呢？這主要是因?yàn)殛?yáng)明胃腑內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)旺，以至于水液剛進(jìn)到胃里不久就被陽(yáng)氣消耗掉了，為了平衡胃內(nèi)的陰陽(yáng)，患者不得不進(jìn)飲更多的水液，但是因?yàn)樗合牡乃俣葘?shí)在太快，剛喝下去沒(méi)多久就又覺(jué)得口渴了，所以就會(huì)又拿起水杯喝水，如此反復(fù)，故名“消渴”。

既然胃里的陽(yáng)氣如此旺盛，那么胃里會(huì)不會(huì)不舒服呢？回答是肯定的，“心中疼熱”指的就是胃脘區(qū)又疼又熱?！靶闹小痹谶@里不是指真正的心臟，而是指胃腑，也就是說(shuō)，患者自己感覺(jué)到胃里面不僅有疼痛感，還有灼熱感。這股灼熱感從哪里來(lái)的？就是胃腑內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)多聚集造成的，所謂陽(yáng)聚而生熱。

既然胃內(nèi)確實(shí)有這么多的陽(yáng)氣，那么胃腑的功能必然就會(huì)被迫加強(qiáng)，所以除了口渴之外，自然也很容易感覺(jué)到饑餓?！梆嚩挥场敝傅氖请m然有饑餓感，但是卻不想吃東西。為什么呢？因?yàn)槲咐锩娣e滿了蛔蟲(chóng)！正是因?yàn)榇罅炕紫x(chóng)在胃腑的聚集，才造成了胃腑內(nèi)的飽脹感，所以雖然能消食，卻不想吃東西，因?yàn)槲咐锩娴目臻g已經(jīng)被蛔蟲(chóng)占據(jù)了。不僅如此，當(dāng)患者試圖吃點(diǎn)東西的時(shí)候，蛔蟲(chóng)聞到食物的味道，紛紛從賁門直上進(jìn)入食管，又從食管竄入咽部，乃至進(jìn)入口腔，每當(dāng)此時(shí)，?？梢?jiàn)患者口吐蛔蟲(chóng)，原文中的“食則吐蛔”指的就是這幅場(chǎng)景。有時(shí)候患者會(huì)直接將蛔蟲(chóng)嘔吐出來(lái)，這主要是因?yàn)榛紫x(chóng)刺激胃腑，迫使胃腑的陽(yáng)氣逆向運(yùn)動(dòng)，從而激發(fā)嘔吐動(dòng)作，蛔蟲(chóng)也就被順勢(shì)吐了出來(lái)。

正是因?yàn)榛紫x(chóng)在胃腑里時(shí)有蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腑的陽(yáng)氣并不平均，某一處由于蛔蟲(chóng)的鉆拱而出現(xiàn)陽(yáng)氣向外的攻竄。“氣上撞心”指的就是突然發(fā)生的陽(yáng)氣向上沖擊到橫膈，從而影響到心臟，使得心下緣有一種被沖撞的感覺(jué)，實(shí)際上就是蛔蟲(chóng)在胃里鉆拱蠕動(dòng)造成的一種感覺(jué)。當(dāng)蛔蟲(chóng)向胃腑壁內(nèi)鉆拱的時(shí)候患者就會(huì)因?yàn)槲父?yáng)氣突遭阻斷而出現(xiàn)疼痛感，“心中疼”指的就是這種感覺(jué)。

能夠感覺(jué)到饑餓感，說(shuō)明胃腑和胃經(jīng)的陽(yáng)氣還是能夠流動(dòng)的，但是脾陽(yáng)就不一定了，因?yàn)榛紫x(chóng)的存在是厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣虧虛造成的（至少是肝陽(yáng)虛為其提供了寄生的條件），而肝陽(yáng)虛衰必然無(wú)法扶持脾陽(yáng)上舉，所以患者必然容易下利、腹瀉。如果這時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者肚子里有蛔蟲(chóng)，于是采用攻下通腑的辦法來(lái)試圖把蛔蟲(chóng)打掉、瀉掉。在能不能把蛔蟲(chóng)打出來(lái)都還是個(gè)問(wèn)題的前提下，過(guò)于苦寒的攻下藥必然會(huì)將原本就不健旺的脾陽(yáng)進(jìn)一步折損，使其下陷更甚，乃至久不升舉，導(dǎo)致“利不止”的出現(xiàn)，就因?yàn)榇蟊銦o(wú)法被封固，只能不停地從肛門排出。

當(dāng)然了，醫(yī)生未必就是真地發(fā)現(xiàn)了患者肚子里有蛔蟲(chóng)，使用攻下藥更大的可能性是因?yàn)橐?jiàn)到患者有腹脹、饑不欲食、口渴喜飲等一系列類似陽(yáng)明里實(shí)的癥狀，所以有些醫(yī)生看到之后就會(huì)誤認(rèn)為是大便燥結(jié)所致，于是就用了苦寒攻下藥，試圖通過(guò)通腑來(lái)瀉下熱結(jié)，不想弄巧成拙，這主要是辨證不準(zhǔn)造成的，關(guān)鍵沒(méi)有抓住肝陽(yáng)虛衰的特征。

實(shí)際上胃中疼痛灼熱感、自覺(jué)有氣上沖、饑不欲食等癥狀，都是由于胃內(nèi)有蛔蟲(chóng)的表現(xiàn)，這一判斷的基礎(chǔ)是“食則吐蛔”。不過(guò)，從臨床角度來(lái)說(shuō)，具有這一系列癥狀又未必一定就內(nèi)藏蛔蟲(chóng)，而且吃東西也未必一定就吐蛔蟲(chóng)，但不管怎么說(shuō)，其發(fā)病基礎(chǔ)還是統(tǒng)一的，即厥陰陽(yáng)虛。

327．厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。

淺譯：厥陰病的患者外感風(fēng)邪，寸口脈稍微有點(diǎn)偏浮，說(shuō)明厥陰病已經(jīng)有了好轉(zhuǎn)的跡象，如果寸口脈一點(diǎn)兒都不浮，那就說(shuō)明厥陰病尚沒(méi)有一點(diǎn)起色。

置疑：脈浮與不浮暗示了什么？

答惑：“厥陰中風(fēng)”是指厥陰經(jīng)中風(fēng)，當(dāng)厥陰經(jīng)陽(yáng)氣不足或虧虛時(shí)，易被由外而入里的風(fēng)邪所傷。風(fēng)又為陽(yáng)邪，易傷陰液，所以當(dāng)風(fēng)邪侵襲厥陰肝經(jīng)后，易損傷肝陰。如果肝陽(yáng)充盛的話，損傷肝陰后就會(huì)有肝陽(yáng)上浮，若其進(jìn)入肺內(nèi)則肺臟陽(yáng)氣會(huì)增加，當(dāng)肺臟多出來(lái)的陽(yáng)氣循肺經(jīng)出行時(shí)，寸口脈就會(huì)體現(xiàn)出“浮”的特點(diǎn)。

若是一個(gè)足厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣長(zhǎng)期不足或上升乏力的患者，那么肝陽(yáng)上升入肺就會(huì)明顯減少，即便此時(shí)被風(fēng)邪所傷而可能有部分肝陽(yáng)上浮聚集，但若肝陽(yáng)自身虛衰得比較嚴(yán)重，那么肺臟能夠接收到的陽(yáng)氣也很有限。如果“中風(fēng)”后寸口脈一點(diǎn)“浮”的跡象都沒(méi)有，那就說(shuō)明肝陽(yáng)仍未恢復(fù)，仍較虛弱；如果“中風(fēng)”后寸口脈開(kāi)始出現(xiàn)浮脈特征，哪怕是很微弱的浮脈，這都意味著肝陽(yáng)有了明顯的壯大，而肝陽(yáng)的恢復(fù)恰好就是厥陰肝陽(yáng)虛弱病好轉(zhuǎn)乃至痊愈的征兆。

328．厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。

淺譯：厥陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行障礙得以解脫的時(shí)間一般在凌晨1點(diǎn)到上午7點(diǎn)之前。

置疑：為什么厥陰病在這個(gè)時(shí)間段開(kāi)始好轉(zhuǎn)？

答惑：子時(shí)又叫夜半，丑時(shí)又叫雞鳴。丑時(shí)緊接子時(shí)，意味著半夜馬上就要過(guò)去，黎明很快就要到來(lái)，但此時(shí)天仍黑，陰氣仍重，陽(yáng)氣只不過(guò)剛開(kāi)始上升。正因?yàn)槭莿倓傞_(kāi)始升發(fā)，所以陽(yáng)氣還非常微弱。厥陰病是至陰之病，陽(yáng)氣虛弱至極，寒氣壅盛至極，再往下發(fā)展有兩條路：要么寒氣統(tǒng)治全身，陽(yáng)氣徹底消弭，此時(shí)患者就會(huì)因陽(yáng)亡而兇多吉少；要么陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，寒氣開(kāi)始一點(diǎn)一點(diǎn)退卻，就如同從半夜逐漸轉(zhuǎn)到天明一樣，雖然過(guò)程緩慢，但終究能見(jiàn)日光。陽(yáng)氣剛剛來(lái)復(fù)的那一小段時(shí)間，就是從丑時(shí)開(kāi)始的，隨著時(shí)間的推移，到早上7點(diǎn)鐘左右就可以看到一片白晝，陽(yáng)氣開(kāi)始大行其道。所以厥陰病好轉(zhuǎn)的時(shí)間應(yīng)該就是從丑時(shí)開(kāi)始的，隨著自然界陽(yáng)氣的逐漸升發(fā)，體內(nèi)的陽(yáng)氣也逐漸增長(zhǎng)，并最終跨出陰霾，擺脫黑暗陰冷的控制，成功脫困。厥陰陽(yáng)氣虛的患者能夠脫離困境并逐漸好轉(zhuǎn)，就是因?yàn)殛?yáng)氣的恢復(fù)。丑時(shí)與子時(shí)不同，子時(shí)是陽(yáng)氣剛剛開(kāi)始生發(fā)的時(shí)間，而丑時(shí)則是陽(yáng)氣已經(jīng)開(kāi)始增長(zhǎng)，已經(jīng)不是萌芽狀態(tài)，這與少陰病欲解時(shí)又有部分不同。

329．厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。

淺譯：厥陰病患者出現(xiàn)口渴想喝水的癥狀，稍微給一點(diǎn)水喝，口渴就能緩解。

置疑：為什么只能給一點(diǎn)水喝？

答惑：厥陰病意味著厥陰經(jīng)陽(yáng)氣虧虛，肝經(jīng)陽(yáng)氣升發(fā)不足，在這種情況下肺臟往往缺乏足夠的陽(yáng)氣來(lái)維持其功能。若肺臟能夠得到來(lái)自肝經(jīng)陽(yáng)氣的補(bǔ)充，出于陰陽(yáng)平衡的需要，則肺內(nèi)會(huì)增加對(duì)陰液的需求。由于大腸腑的陰液是來(lái)自于肺內(nèi)陰液的傳輸，而大腸經(jīng)又恰好循行于口唇，所以肺陰的不足會(huì)引起口唇的干渴感，換句話說(shuō)，肺陰的部分截流導(dǎo)致大腸經(jīng)內(nèi)陰液減少，病人因此而出現(xiàn)口渴感。如果肝陽(yáng)一直不升，則肺臟缺陽(yáng)氣，肺內(nèi)也就不會(huì)產(chǎn)生對(duì)陰液的呼喚，所以厥陰病的患者出現(xiàn)口渴其實(shí)是一個(gè)好現(xiàn)象，意味著肝陽(yáng)正在恢復(fù)。

那么，想喝水是不是就應(yīng)該充分地滿足他的要求呢？答案是否定的。因?yàn)楦侮?yáng)剛剛恢復(fù)，脾陽(yáng)也才從困頓中蘇醒過(guò)來(lái)，若沒(méi)有肝陽(yáng)的協(xié)助，脾陽(yáng)是難以四布的。若脾陽(yáng)不能充分布散和流動(dòng)，那么其轉(zhuǎn)移、運(yùn)輸水液以及將水液化為水氣的功能就無(wú)法充分發(fā)揮。所以，即便這個(gè)時(shí)候想喝水，但考慮到脾陽(yáng)尚未充分恢復(fù)，喝水過(guò)多反而會(huì)牽制脾陽(yáng)的布散與升舉，因此只宜“少少與之”，也就是只讓喝一點(diǎn)點(diǎn)，讓患者有點(diǎn)欠喝水、仍然想喝水，不給他充分的滿足，這樣既可以在一定程度上緩解肺內(nèi)陰液的不足，又給脾陽(yáng)的恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，同時(shí)也為肝陽(yáng)的進(jìn)一步升舉奠定了基礎(chǔ)。如果脾陽(yáng)不能充分上升，必然會(huì)影響到肝陽(yáng)的上升，因?yàn)楦侮?yáng)除了從肝經(jīng)上輸于肺之外，還要借助肝脾間的通道上行，如果脾陽(yáng)不運(yùn)，肝陽(yáng)自然就無(wú)法從肝脾間的通道上行了，那么厥陰經(jīng)陽(yáng)氣的恢復(fù)也就更加困難。

文中“愈”的對(duì)象不是指厥陰病，而是指口渴這一癥狀。試想一下，肝陽(yáng)虧虛不舉的患者，雖然有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)的跡象，但也不至于喝一兩口水就痊愈了，如果是這樣那還吃藥作甚？所以肯定是說(shuō)口渴這一問(wèn)題。經(jīng)過(guò)適量喝水之后給脾陽(yáng)的恢復(fù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，脾陽(yáng)逐漸強(qiáng)大之后就能夠轉(zhuǎn)運(yùn)和氣化更多的水液，患者也就能夠不斷地喝水，通過(guò)反復(fù)多次地給水最終緩解口渴，達(dá)到肺內(nèi)陰陽(yáng)平衡的目的。當(dāng)然了，也不排除在這一過(guò)程中肝陽(yáng)確有明顯的恢復(fù)，但不能把功勞全都?xì)w在喝水上。

330．諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。

淺譯：凡是四肢發(fā)涼甚至冰冷的患者不能用攻下藥，平時(shí)就身體虛弱的人也同樣不能用攻下藥。

置疑：為什么“四逆厥”和“虛家”都不能用攻下藥？

答惑：不能把“四逆”和“四肢厥冷”看作一回事?！八哪妗敝饕侵杆闹哪嫦驕p溫，即從四肢末梢逐漸向肩髖關(guān)節(jié)方向冷卻，這叫“逆冷”；“四肢厥冷”則是指四肢已經(jīng)徹底冰涼了，從指（趾）末端一直到肩髖關(guān)節(jié)都冰涼了?！爸T四逆厥者”指代的不僅僅是四肢厥冷的患者，實(shí)際上涵蓋了所有從四肢逆冷發(fā)展到四肢厥冷的患者，強(qiáng)調(diào)的是符合這一過(guò)程的所有人，“諸”字體現(xiàn)的就是這層含義。

四肢厥冷的患者就不用說(shuō)了，肯定不能用攻下法，因?yàn)樗闹世湔f(shuō)明脾陽(yáng)已經(jīng)不能布散和升舉，同時(shí)肝陽(yáng)也無(wú)法上行協(xié)助，這時(shí)候如果用攻下藥（不論出于什么目的）只會(huì)更加遏制脾陽(yáng)不能上升，必將加重病情。為什么一開(kāi)始沒(méi)有四肢厥冷到后面才厥冷的患者也一概不能用攻下藥呢？這主要是因?yàn)椴∏殡m然正在發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，但其發(fā)展的最終趨勢(shì)都是四肢完全冰涼、厥冷，意味著脾陽(yáng)已經(jīng)頂不住了、快不行了、就要升不起來(lái)了，這時(shí)候如果妄用攻下藥，必然會(huì)加速脾陽(yáng)的“衰亡”，這同樣會(huì)惡化病情，因此是被禁止的做法。

“虛家亦然”指的是身體虛弱的患者也不能妄用攻下藥，為什么呢？因?yàn)樯眢w虛弱首先意味著陽(yáng)氣虛弱，脾胃乃后天之本，是后天人體陽(yáng)氣不斷產(chǎn)生、補(bǔ)充的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，如果見(jiàn)到身體虛弱的患者好幾天沒(méi)有大便就隨意給他使用峻猛的攻下藥，大便可能是下來(lái)了，但是患者可能會(huì)被折騰得夠嗆。能吃能喝才有補(bǔ)充陽(yáng)氣和陰液的機(jī)會(huì)，你直接破壞了具備這一功能的脾胃之陽(yáng)氣，患者自然好不到哪里去，這樣做實(shí)際上是加速了身體的衰竭。所以，對(duì)脾胃的重視歷來(lái)如一，人是鐵，但飯是鋼，不能吃飯還怎么活！

331．傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利。

淺譯：著涼后先出現(xiàn)四肢冰涼，然后又出現(xiàn)發(fā)熱及腹瀉，不過(guò)腹瀉一定會(huì)自行止住，如果再次出現(xiàn)四肢冰涼，則會(huì)再次腹瀉。

置疑：“先厥后發(fā)熱”說(shuō)明了什么？為什么腹瀉能自行止住？“復(fù)利”的原因是什么？

答惑：外感寒邪后出現(xiàn)四肢厥冷，這說(shuō)明肝陽(yáng)在肺臟迫切需要陽(yáng)氣支援的時(shí)候突然“掉鏈子”了，升不上來(lái)了。正是因?yàn)楦侮?yáng)不升，導(dǎo)致脾陽(yáng)得不到協(xié)助，無(wú)法向四肢布散陽(yáng)氣，于是出現(xiàn)了四肢的厥冷。肝陽(yáng)之所以不升，主要還是因?yàn)榈鬃犹?，肝?yáng)虛衰。

肺臟之所以需要陽(yáng)氣補(bǔ)充，是因?yàn)楹叭肭制つw之后，閉塞了毛孔，陽(yáng)氣無(wú)法從毛孔向外透散，于是肺臟不得不向皮膚輸送更多的陽(yáng)氣，以試圖沖開(kāi)寒邪的封鎖。當(dāng)陽(yáng)氣大量在皮膚聚集時(shí)，膚溫隨之升高，發(fā)熱形成。

在出現(xiàn)厥冷一段時(shí)間之后，出現(xiàn)了發(fā)熱（有可能厥冷之前并沒(méi)有發(fā)熱，因?yàn)楦侮?yáng)實(shí)在太弱了），這就說(shuō)明肝陽(yáng)在經(jīng)歷了一番蓄積之后成功地上行進(jìn)入了肺臟（不能忽視肺臟因需要陽(yáng)氣而對(duì)肝陽(yáng)產(chǎn)生的拉動(dòng)作用），肺臟因此才有陽(yáng)氣向皮膚輸送，患者才熱得起來(lái)，才有“本錢”可以熱。

不過(guò)在發(fā)熱之后又出現(xiàn)了下利、腹瀉，這說(shuō)明肝陽(yáng)實(shí)在是不怎么多，因?yàn)樗ブг朔闻K，結(jié)果脾臟就沒(méi)有支援好，造成脾陽(yáng)無(wú)法正常升舉，所以大便滑脫，出現(xiàn)腹瀉。但是即便如此也沒(méi)關(guān)系，因?yàn)楦篂a會(huì)自行止住，為什么？因?yàn)橹灰颊咭恢碧幱诎l(fā)熱的狀態(tài)，那就說(shuō)明肝陽(yáng)還在不停地上行，只要肝陽(yáng)能上行，從肝經(jīng)上行入肺是上行，從肝脾之間上行入脾也是上行，那么其協(xié)助脾陽(yáng)升舉也就只剩下時(shí)間問(wèn)題了，所以“必自止”說(shuō)得還是很有底氣的。如果發(fā)熱沒(méi)兩下又蔫了，又出現(xiàn)了四肢厥冷，那就說(shuō)明肝陽(yáng)實(shí)在是虛竭得不行，升舉不了兩下就停下來(lái)了，肝陽(yáng)不升自然脾陽(yáng)也難舉，所以“復(fù)利”就可以預(yù)見(jiàn)了。

332．傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中（一云消中）；食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?？直醽?lái)出而復(fù)去也，后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。

淺譯：著涼之后一開(kāi)始發(fā)熱持續(xù)了六天，后面緊接著四肢厥冷持續(xù)了九天，之后出現(xiàn)了腹瀉。一般來(lái)說(shuō)，凡是出現(xiàn)四肢厥冷和腹瀉的患者都不太能吃東西，現(xiàn)在反而特別能吃，這可能意味著脾胃陽(yáng)氣即將枯竭。吃還不是說(shuō)喝點(diǎn)粥就算了，他還要吃干硬難消化的黍米餅，吃完之后也沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱，說(shuō)明胃氣還強(qiáng)壯，肯定能自愈。怕就怕吃了餅之后突然出現(xiàn)發(fā)熱，然后又突然退熱，到了第十八天（從發(fā)熱開(kāi)始算），一摸脈，肺內(nèi)的熱勢(shì)還在，那等到半夜或次日凌晨患者就可自愈了。之所以會(huì)這樣，是因?yàn)樵景l(fā)熱了六天，后來(lái)四肢厥冷又持續(xù)了九天，接著又發(fā)熱三天，加上前面發(fā)熱的六天，一共發(fā)熱了九天，正好與四肢厥冷的時(shí)間相當(dāng)，所以推測(cè)應(yīng)該在傷寒后的第十九天的凌晨左右自愈。如果在后面發(fā)熱的三天里摸脈發(fā)現(xiàn)脈搏都跳動(dòng)的很快，發(fā)熱也沒(méi)有一點(diǎn)消退的意思，那就意味著皮膚下的熱氣聚集過(guò)多，這肯定會(huì)引發(fā)瘡癰或膿瘍。

置疑：“除中”是什么意思？“胃氣尚在”的判斷依據(jù)是什么？怎樣推斷出“旦日夜半愈”？為什么會(huì)“必發(fā)癰膿”？

答惑：外感寒邪之后由于肺內(nèi)陽(yáng)氣不能及時(shí)從毛孔向外透散，從而在皮膚之下聚集，引起膚溫升高，因此而出現(xiàn)發(fā)熱。傷寒之后第六天應(yīng)該是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣受制而可能出現(xiàn)運(yùn)行障礙的時(shí)間（傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪），當(dāng)患者發(fā)熱持續(xù)了六天之后（第七天）開(kāi)始出現(xiàn)四肢的厥冷，這就說(shuō)明厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣沒(méi)能熬過(guò)這道坎，未能成功恢復(fù)上升。受外來(lái)寒邪以及肝經(jīng)自身陽(yáng)氣虛弱的影響，在第六天末尾因肝陽(yáng)無(wú)法繼續(xù)上行而出現(xiàn)四肢厥冷。

四肢厥冷一直持續(xù)了九天，原以為厥冷持續(xù)到第七天就肯定會(huì)出現(xiàn)下利，沒(méi)想到一直拖到了第九天才出現(xiàn)下利，說(shuō)明脾陽(yáng)在這段時(shí)間內(nèi)還是硬扛了一陣。不過(guò)脾陽(yáng)終究還是不能獨(dú)立戰(zhàn)斗，因?yàn)楦侮?yáng)始終沒(méi)能振奮起來(lái)，脾陽(yáng)無(wú)法繼續(xù)升舉，茍延殘喘了三天之后還是繳械投降了。脾陽(yáng)一旦不舉即出現(xiàn)下陷，下利腹瀉就此出現(xiàn)。

本來(lái)在四肢厥冷期間伴發(fā)腹瀉下利的，脾陽(yáng)肯定是萎靡不振的，脾陽(yáng)不運(yùn)自然吃飯就沒(méi)什么胃口，吃不下，也吃不香，也不想吃。忽然這個(gè)患者胃口明顯好轉(zhuǎn)，大吃大喝，顯然這種現(xiàn)象是不正常的，因?yàn)椴环线壿嫛＜热黄㈥?yáng)得不到肝陽(yáng)的扶持，無(wú)法上行升舉，那么就應(yīng)該沒(méi)胃口，現(xiàn)在吃得這么猛，肯定是哪里出現(xiàn)了問(wèn)題，極有可能是“除中”。什么是“除中”？就是中焦脾胃的陽(yáng)氣即將枯竭、根除的意思，有點(diǎn)脾胃陽(yáng)氣回光返照的意思，患者吃完這幾頓之后可能脾胃陽(yáng)氣就徹底沒(méi)有了。這是病情進(jìn)一步兇險(xiǎn)的征兆，不是好現(xiàn)象。

“食以索餅”的“索”字有些人認(rèn)為是抄寫(xiě)錯(cuò)誤所致，應(yīng)該為“黍”字，黍米做成的餅很難消化，胃口不好的人肯定不會(huì)去吃這么難消化的食物。既然脾陽(yáng)大衰還突然想要吃這么難消化的餅，其反常之舉可見(jiàn)一斑。如果按“索”字理解，就是想找餅吃，這其實(shí)也并不妨礙對(duì)條文的理解，反正餅都是要嚼著吃的，肯定不比喝粥來(lái)的簡(jiǎn)單。有勁兒嚼東西，還能咽下去質(zhì)地比較硬的食物，那就能說(shuō)明胃中有陽(yáng)氣在起作用，所謂“胃氣尚在”，原文也能理解的通。

吃了餅后沒(méi)有發(fā)熱，為什么？原本因?yàn)槠㈥?yáng)不升，胃經(jīng)陽(yáng)氣已很難下降，連帶的大腸經(jīng)陽(yáng)氣下行也會(huì)遇到困難，肺內(nèi)陽(yáng)氣因此而無(wú)法從肺經(jīng)向外輸送。另外，因受困于體表皮膚毛孔閉塞（寒邪束表），肺臟的陽(yáng)氣只能在肺內(nèi)和皮膚之下聚集，所以患者會(huì)有發(fā)熱。如果沒(méi)有發(fā)熱，要么就是肝陽(yáng)不再升舉，導(dǎo)致肺陽(yáng)不再有繼續(xù)增加的來(lái)源，要么就是肺經(jīng)忽然可以輸出陽(yáng)氣了，以至于皮膚的陽(yáng)氣都借道肺經(jīng)溜出去了。如果是肝陽(yáng)不升，那么脾陽(yáng)必然不運(yùn)，此時(shí)出現(xiàn)胃口轉(zhuǎn)好就有可能真的是“除中”；如果是肺內(nèi)陽(yáng)氣能循經(jīng)下傳，那么肯定是脾陽(yáng)成功恢復(fù)了上升，依次帶動(dòng)了胃經(jīng)和大腸經(jīng)陽(yáng)氣的下行。如果患者不是“除中”，那就意味著脾陽(yáng)得升，胃陽(yáng)可運(yùn)，病情自然就可以好轉(zhuǎn)，乃至痊愈。

怕就怕在吃了餅之后突然出現(xiàn)高熱，轉(zhuǎn)眼高熱又迅速退去，這種情況就比較危險(xiǎn)，因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣突然大量聚集于皮膚引起高熱，之后突然又全部消散，這必然是肺內(nèi)殘存的陽(yáng)氣的最后一搏，是陰陽(yáng)離決的征兆。特別是高熱突然退去，這意味著肺臟不再有陽(yáng)氣來(lái)源，自身的一點(diǎn)殘陽(yáng)也已耗盡，肝陽(yáng)必是已經(jīng)枯竭，這昭示著十二經(jīng)陽(yáng)氣已經(jīng)無(wú)法繼續(xù)接續(xù)，患者必死無(wú)疑。

不過(guò)值得慶幸的是，在吃餅之后的第三天（今日是第一天，明日是第二天，后日就是第三天），患者的發(fā)熱依然還存在。甭管發(fā)熱有沒(méi)有退一點(diǎn)，也甭管有沒(méi)有更嚴(yán)重一點(diǎn)，反正患者仍然處在發(fā)熱的狀態(tài)之中，這就說(shuō)明肺內(nèi)依然有陽(yáng)氣在向皮膚輸送，意味著肝陽(yáng)仍然可以上升，依然在工作。因此，預(yù)計(jì)患者會(huì)在發(fā)熱的第三天半夜里痊愈?！暗┤铡本褪敲魈?，是從丑時(shí)開(kāi)始計(jì)算的；“夜半”就是子時(shí)，是頭一天的末尾，是陰氣最重的時(shí)間段。第328條里有“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”的說(shuō)法，恰好在這里得到進(jìn)一步說(shuō)明。之所以能在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)痊愈，是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)運(yùn)行最有力的時(shí)間，最容易沖破阻礙達(dá)到順暢流動(dòng)、順利上行的狀態(tài)，肝經(jīng)陽(yáng)氣借這個(gè)勢(shì)就能成功脫困。

原文在痊愈的時(shí)間上還有一番計(jì)算，因?yàn)樵葌蟀l(fā)熱了六天，后來(lái)四肢厥冷了九天，再后來(lái)又發(fā)熱了三天，發(fā)熱總共的時(shí)間也是九天，與四肢厥冷的整個(gè)時(shí)間相等，說(shuō)明肝經(jīng)陽(yáng)氣已經(jīng)成功振作。不過(guò)，從另外一個(gè)角度講，二九一十八，第十八天是傷寒之后六經(jīng)陽(yáng)氣循行的第三個(gè)周期的末尾，厥陰經(jīng)陽(yáng)氣每逢六天就會(huì)應(yīng)時(shí)而動(dòng)，若被遏制則會(huì)出現(xiàn)運(yùn)行障礙。如果此時(shí)肝陽(yáng)可以順利上行，雖然暫時(shí)受點(diǎn)阻礙，但逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)卻是不可阻擋的，所以患者最終向愈還是可以預(yù)測(cè)的。

如果患者在第十八天的時(shí)候寸口脈跳動(dòng)的比較快，這就意味著肺經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣灌注的速度比較快、比較急，說(shuō)明肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣比較多、比較盛。這時(shí)候皮膚必然會(huì)接受更多的陽(yáng)氣聚集，從而維持發(fā)熱的狀態(tài)，故曰“其熱不罷”。如果陽(yáng)氣一直不斷地向皮膚聚集，那必然會(huì)造成皮膚陽(yáng)氣的壅滯?！盁釟庥杏唷敝傅木褪顷?yáng)氣過(guò)多聚集后生熱，這股陽(yáng)熱之氣必然會(huì)損傷皮膚中的陰液，燔灼皮膚中的血絡(luò)。若絡(luò)脈不耐受陽(yáng)熱的炙灼就會(huì)內(nèi)生瘀血并受熱膨脹而局部隆起，若再繼續(xù)受熱就會(huì)化膿，隆起處再膨脹就會(huì)破潰并促使膿液流出。所以文中說(shuō)“必發(fā)癰膿”，指的就是陽(yáng)熱之氣突破皮膚的限制向外透散所形成的病理改變。

333．傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食；今反能食，此名除中，必死。

淺譯：著涼后脈搏跳動(dòng)緩慢六七天了，反而用黃芩湯來(lái)清熱。脈搏跳動(dòng)緩慢提示的是脾陽(yáng)虛寒，現(xiàn)在卻用黃芩湯來(lái)削減體內(nèi)的陽(yáng)熱，患者肯定會(huì)出現(xiàn)腸胃的寒涼過(guò)度，導(dǎo)致食欲明顯下降；現(xiàn)在反而胃口很好，很能吃，這是脾陽(yáng)即將衰竭的征兆，患者可能會(huì)因此而殞命。

置疑：脈遲意味著什么？為什么會(huì)想到用黃芩湯？用了黃芩湯為什么會(huì)出現(xiàn)“除中”？

答惑：傷寒之后脈搏遲緩，這意味著心臟陽(yáng)氣輸出的也比較少。心臟是血脈陽(yáng)氣的輸出源頭，而寸口脈則是肺經(jīng)陽(yáng)氣的流通之處。外感寒邪之后脈搏一直都很遲緩，這并不符合心陽(yáng)健旺患者的正常反應(yīng)，因?yàn)楫?dāng)太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣受寒邪束縛而郁滯不行的時(shí)候，心臟因?yàn)殛?yáng)氣無(wú)法從心經(jīng)及時(shí)向太陽(yáng)經(jīng)輸出，導(dǎo)致陽(yáng)氣在心臟聚集，于是心臟搏動(dòng)被迫加強(qiáng)，心跳加快，脈搏就體現(xiàn)出“數(shù)”的特點(diǎn)?，F(xiàn)在患者脈搏持續(xù)緩慢六天以上，說(shuō)明心臟陽(yáng)氣并沒(méi)有大量的聚集。為什么會(huì)這樣呢？心臟的陽(yáng)氣是直接來(lái)自于脾經(jīng)陽(yáng)氣的上行灌注，如果脾陽(yáng)不升，那么心陽(yáng)自然就會(huì)衰弱，更不要談向外輸出了。

傷寒六天之后，第七天原本是太陽(yáng)經(jīng)順應(yīng)天時(shí)重新振作的時(shí)間，但因?yàn)樘?yáng)經(jīng)陽(yáng)氣依然沒(méi)有疏通，所以心陽(yáng)依然會(huì)聚集壅滯，心跳依然會(huì)快，脈搏也依然會(huì)較“數(shù)”?，F(xiàn)在這個(gè)患者脈搏卻依然是遲緩的，就此不能說(shuō)太陽(yáng)經(jīng)就一定是未通暢的，但是脾陽(yáng)一定是虛弱的，因?yàn)樾呐K根本就沒(méi)有蓄積起足夠的陽(yáng)氣來(lái)振作，這必然是陽(yáng)氣輸入過(guò)少造成的。特別是傷寒第六天原本是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣可能會(huì)出現(xiàn)運(yùn)行障礙的時(shí)間，第七天到來(lái)時(shí)心陽(yáng)依然虛弱，這就表明脾陽(yáng)沒(méi)有得到厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣的支持，間接說(shuō)明肝陽(yáng)是虛衰的。

既然脾陽(yáng)不舉，那就不應(yīng)該用大劑量黃芩入藥，因?yàn)槠淇嗪晕稌?huì)妨礙脾陽(yáng)的上升，脾臟需要支出更多的陽(yáng)氣來(lái)應(yīng)對(duì)苦寒藥物帶來(lái)的陰氣，這就對(duì)脾陽(yáng)的升舉造成了牽制。脾陽(yáng)一旦不能正常升舉，加之本身又很虛弱，那自然就“不能食”了，因?yàn)槠㈥?yáng)無(wú)法將食物中的陽(yáng)氣提煉出來(lái)并進(jìn)行轉(zhuǎn)移。如果在這種情況下患者反而還特別能吃，表現(xiàn)出胃口大開(kāi)的樣子，那必是脾陽(yáng)與脾陰分離，殘存的脾陽(yáng)上浮造成的虛假“繁榮”之象，過(guò)不了多久，脾陽(yáng)散逸，患者中焦的陽(yáng)氣就會(huì)徹底消亡。陽(yáng)氣的后天之本一停運(yùn)，心臟沒(méi)有了陽(yáng)氣來(lái)源，患者就難以存活，所以“除中”是非?？膳碌默F(xiàn)象。

原文中說(shuō)“與黃芩湯徹其熱”，關(guān)鍵是這股“熱”是從哪里來(lái)的，即便是誤治，也必然會(huì)有一些熱象作為誤治的依據(jù)，那么這個(gè)依據(jù)在哪里？患者的心陽(yáng)、脾陽(yáng)確實(shí)是虛弱的，但是肺陽(yáng)尚不虛弱。在皮膚外感寒邪之后，肺內(nèi)的陽(yáng)氣就不能按照正常路徑從皮膚向外透散，陽(yáng)氣會(huì)因此而在皮膚之下大量聚集，膚溫會(huì)因此升高，發(fā)熱就此形成。脾陽(yáng)較弱并不代表不會(huì)發(fā)熱，只不過(guò)熱勢(shì)可能沒(méi)那么盛，達(dá)不到高熱的程度，但這并不妨礙醫(yī)生作出患者有內(nèi)熱的診斷。由于脾陽(yáng)不僅較虛弱，正常升舉也有障礙，還缺乏肝陽(yáng)的支持，所以患者出現(xiàn)下利腹瀉的癥狀在所難免。醫(yī)生見(jiàn)患者不僅有太陽(yáng)傷寒發(fā)熱的表現(xiàn)，也具有腹瀉下利的表現(xiàn)，于是誤以為是太陽(yáng)經(jīng)與少陽(yáng)經(jīng)合病，遂開(kāi)了黃芩湯給患者服用（按照《傷寒論》第172條所說(shuō)：太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯）。

黃芩湯的組成有黃芩、芍藥、炙甘草和大棗四味藥，方中重用黃芩，所以叫黃芩湯。原方本意是要用黃芩一方面清解肺熱，減少肺內(nèi)陽(yáng)氣的郁積以退熱，一方面解除膽經(jīng)郁熱，促進(jìn)膽經(jīng)陽(yáng)氣下行；白芍柔肝，減緩肝經(jīng)陽(yáng)氣上行入肺；炙甘草入脾化陰之后上輸肺臟以潛藏肺陽(yáng)；大棗則增加胃腑的陽(yáng)氣，增強(qiáng)胃腑耐受苦寒的能力，以應(yīng)對(duì)黃芩的苦寒之性，同時(shí)也延長(zhǎng)了藥物在胃腑的停留時(shí)間，便于對(duì)藥物的充分吸收。全方通過(guò)減少肺內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)度向肺經(jīng)傳遞的方式來(lái)減少陽(yáng)氣過(guò)多向大腸方向移動(dòng)，大腸下行的陽(yáng)氣減少之后就能止住其“自下利”。但是第172條所說(shuō)的下利是“熱利”，與本條條文所出現(xiàn)的下利不同，這里出現(xiàn)的下利是“寒利”，是由于脾陽(yáng)虧虛、升舉乏力所造成的下利。沒(méi)有辨識(shí)清楚這一點(diǎn)，就會(huì)造成臨床的誤診以及接下來(lái)的誤治。要想辨識(shí)清楚患者到底是寒利還是熱利，就應(yīng)該通過(guò)四診仔細(xì)了解臨床表現(xiàn)的特征，以達(dá)到診斷依據(jù)充分的要求。在這里，瀉下之物的形狀、下利時(shí)伴隨癥狀、有無(wú)咽干口苦、脈象特征等都是鑒別的要點(diǎn)。

僅憑傷寒之后的“脈遲六七日”一句，其實(shí)并不好對(duì)患者是否肝陽(yáng)虛衰下定論，但是結(jié)合患者在服用了黃芩湯之后的表現(xiàn)來(lái)看，肝陽(yáng)應(yīng)該并不強(qiáng)壯，因?yàn)榘咨值氖褂眠M(jìn)一步抑制了肝陽(yáng)的上升，患者因此而出現(xiàn)“除中”，說(shuō)明脾陽(yáng)必是在服藥后徹底不能自升，這就意味著肝陽(yáng)已經(jīng)無(wú)法參與對(duì)脾陽(yáng)升舉的扶持，間接說(shuō)明了肝陽(yáng)已經(jīng)虛衰。

334．傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。

淺譯：著涼之后先出現(xiàn)四肢厥冷，后出現(xiàn)發(fā)熱，如果肢厥之前有腹瀉則此時(shí)一定會(huì)自行止住。如果發(fā)熱反而見(jiàn)到出汗，則喉嚨肯定會(huì)出現(xiàn)疼痛，因?yàn)楹韲当魂?yáng)熱所封閉。如果發(fā)熱的時(shí)候沒(méi)有出汗，則腹瀉一定會(huì)自行止住，如果不能自行止住，一定會(huì)大便中夾帶膿血。如果真的出現(xiàn)膿血便，喉嚨就不會(huì)被陽(yáng)熱所封閉。

置疑：為什么發(fā)熱后腹瀉會(huì)自行止??？汗出之后為什么會(huì)喉嚨痛？為什么發(fā)熱無(wú)汗腹瀉卻能自止？大便帶膿血是怎么來(lái)的？喉痹與便下膿血有什么關(guān)系？

答惑：外感寒邪之后毛孔被閉塞，肺內(nèi)陽(yáng)氣因無(wú)法從毛孔向外透散而不得不在皮膚下聚集，從而引發(fā)膚溫升高，此即發(fā)熱。如果患者在傷寒之后先出現(xiàn)四肢厥冷，則意味著肝經(jīng)陽(yáng)氣未能及時(shí)、充分上行入肺，不僅肺內(nèi)沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣來(lái)源而致發(fā)熱難以形成，同時(shí)因?yàn)楦侮?yáng)不能協(xié)助脾陽(yáng)上升，所以陽(yáng)氣無(wú)法布達(dá)四肢，故見(jiàn)四肢厥冷（實(shí)際上當(dāng)肺臟需要陽(yáng)氣來(lái)填充以趨表御寒時(shí)，肝陽(yáng)接續(xù)不上就發(fā)生了“陽(yáng)氣不相順接”，“厥”便產(chǎn)生了）。當(dāng)肝陽(yáng)逐漸恢復(fù)上升之后，肺內(nèi)陽(yáng)氣得到補(bǔ)充，陽(yáng)氣重新向皮膚聚集，于是發(fā)熱就在厥冷之后形成了。當(dāng)發(fā)熱出現(xiàn)之后，因?yàn)楦侮?yáng)已經(jīng)成功上升，脾陽(yáng)得到肝陽(yáng)的協(xié)助恢復(fù)布散則四肢的厥冷肯定會(huì)逐漸消失，而脾陽(yáng)恢復(fù)上行則腹瀉也會(huì)逐漸止住（由于脾陽(yáng)不升，在四肢厥冷的同時(shí)可伴發(fā)腹瀉下利）。

寒邪束表時(shí)一般來(lái)說(shuō)體表皮膚是沒(méi)有汗液流出的，因?yàn)楹皩⒚资找`住了。如果傷寒之后出汗，這本身就不是正常應(yīng)該有的反應(yīng)。從前面的分析可以看出，患者當(dāng)是有肝陽(yáng)虛衰的，正是肝陽(yáng)虛弱導(dǎo)致筋脈的收縮不夠力度，毛孔在受到肺陽(yáng)向體表的沖擊后被迫開(kāi)放，致使原本不應(yīng)該有的汗液反而流了出來(lái)。肺內(nèi)陰液的丟失造成肺內(nèi)陽(yáng)氣的聚集并化生火熱，而火性又是“炎上”的，于是處于肺之上口的咽喉部位受肺內(nèi)陽(yáng)氣聚熱向上燔灼的影響，陰液受到損傷，咽喉因此而出現(xiàn)疼痛感，咽部的吞咽也因此而不順暢滑溜。

如果發(fā)熱的時(shí)候沒(méi)有汗出，一來(lái)意味著外邪就是寒邪，無(wú)風(fēng)邪參與其中，二來(lái)意味著肝陽(yáng)還是具備一定的能力，肝陽(yáng)的根本尚未損傷，還能夠在恢復(fù)上升的同時(shí)執(zhí)行收斂的職能。在這種情況下，如果之前有腹瀉，那么隨著肝陽(yáng)的進(jìn)一步上升，必將帶動(dòng)脾陽(yáng)的升舉，于是腹瀉必然能夠止住，這就是“利必自止”的由來(lái)。如果腹瀉沒(méi)能自行止住，而肝陽(yáng)又持續(xù)地上升，則一方面大腸陰液會(huì)大量丟失造成陰虛陽(yáng)亢，另一方面肺臟接受肝陽(yáng)過(guò)多，肺內(nèi)陽(yáng)氣會(huì)循肺經(jīng)去往大腸經(jīng)。當(dāng)這兩方面因素相疊加時(shí)，大腸腑內(nèi)會(huì)因陽(yáng)氣短時(shí)聚集過(guò)多而出現(xiàn)血絡(luò)爆裂（不耐受陽(yáng)氣聚集生火生熱），大便就易出現(xiàn)帶血；若大腸腑壁內(nèi)有離經(jīng)之血，且繼續(xù)被火熱炙烤，則易化腐成膿，此時(shí)大便中就易見(jiàn)膿。膿液與血液混雜，就形成了膿血便。當(dāng)膿血便形成后，由于肺內(nèi)過(guò)多聚集的陽(yáng)氣在轉(zhuǎn)移到大腸腑之后被成功消耗在絡(luò)脈爆裂出血上，所以肺內(nèi)的陽(yáng)氣就不會(huì)順著息道上炎，不至于因咽喉部陰液被灼而出現(xiàn)咽痛喉痹。

335．傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。

淺譯：著涼一兩天到四五天后出現(xiàn)四肢冰冷的，后面肯定會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱；這類患者如果在前面出現(xiàn)發(fā)熱，后面肯定會(huì)出現(xiàn)四肢冰冷。前面四肢膚溫降得越低，后面發(fā)熱的體溫升得越高；前面四肢膚溫降低幅度越小，后面發(fā)熱的體溫升高的幅度也越小。四肢冰冷的時(shí)候應(yīng)該用攻下法，如果反而用了發(fā)汗法，必然會(huì)導(dǎo)致患者口唇紅赤、口腔潰瘍。

置疑：發(fā)熱與四肢厥冷有什么內(nèi)在關(guān)系？四肢厥冷為什么還用攻下法？發(fā)汗為什么會(huì)引起“口傷爛赤”？

答惑：傷寒一兩天是太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行受阻，同時(shí)肺內(nèi)陽(yáng)氣被迫蓄積并逐漸向陽(yáng)明大腸經(jīng)灌注的時(shí)間；傷寒四五天是陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行受到影響的時(shí)間，特別是（第四天）太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣不升和（第五天）少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣不升都有可能出現(xiàn)。傷寒“一二日至四五日”實(shí)際上講的是傷寒第六日之前的一段時(shí)間，換句話說(shuō)，也就是在厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行障礙出現(xiàn)之前的時(shí)間。如果在這個(gè)時(shí)間段出現(xiàn)了四肢厥冷，必定會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，為什么呢？因?yàn)楦谓?jīng)陽(yáng)氣并沒(méi)有在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)上行的障礙，所以陽(yáng)氣仍然可以從肝經(jīng)上行進(jìn)入肺臟，肺內(nèi)陽(yáng)氣仍然可以不斷聚集，特別是當(dāng)外感寒邪之后肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)法從毛孔向外透散時(shí)，大量陽(yáng)氣就會(huì)聚集在皮膚之下，此時(shí)就會(huì)因膚溫升高而出現(xiàn)發(fā)熱。在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)四肢的厥冷，并不是因?yàn)楦侮?yáng)不升造成的，而是脾陽(yáng)不布造成的，因?yàn)閭诙焓顷?yáng)明胃經(jīng)陽(yáng)氣可能出現(xiàn)下行障礙的時(shí)間，而第四天是太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣上行出現(xiàn)障礙的時(shí)間，所以在這兩個(gè)時(shí)間的前后出現(xiàn)的四肢厥冷，都有可能是因?yàn)槠㈥?yáng)被遏不能順利向外、向四周布散造成的。因此，即便患者出現(xiàn)四肢的厥冷，卻依然會(huì)發(fā)熱?！氨匕l(fā)熱”表明張仲景說(shuō)得很肯定，說(shuō)明肝陽(yáng)上升肯定是沒(méi)有什么問(wèn)題。

對(duì)于在傷寒“一二日至四五日”出現(xiàn)四肢厥冷的患者，如果一開(kāi)始就發(fā)熱，那么后面必然會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷，也就是所謂的“前熱者，后必厥”。為什么呢？之所以出現(xiàn)先厥后發(fā)熱，是因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣本來(lái)就不是很通暢，太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣上行也受到一定的牽制，如果在這一基礎(chǔ)上先出現(xiàn)了發(fā)熱，那么必定發(fā)熱是來(lái)自于陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣的不下行，不論胃經(jīng)陽(yáng)氣下行的程度如何，至少大腸經(jīng)陽(yáng)氣肯定是下行有明顯障礙，這才導(dǎo)致肺經(jīng)陽(yáng)氣向大腸經(jīng)傳輸出現(xiàn)滯塞，從而引發(fā)陽(yáng)氣在肺臟內(nèi)大量聚集，并向皮膚擴(kuò)散，從而引起發(fā)熱。只要陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣持續(xù)不下行，那么“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”，脾經(jīng)無(wú)法接受來(lái)自陽(yáng)明胃經(jīng)的陽(yáng)氣，于是就會(huì)出現(xiàn)四肢的厥冷，因?yàn)榍『盟闹年?yáng)氣是靠脾臟來(lái)主管的（所謂脾主四肢）。

“厥深”為什么會(huì)“熱亦深”呢？因?yàn)樗闹世涫怯申?yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣郁滯不下行造成的，陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣越是郁滯得厲害，那么肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣就越是不能順利從肺經(jīng)向陽(yáng)明大腸經(jīng)流動(dòng)，自然肺臟陽(yáng)氣就會(huì)更加“爆棚”，發(fā)熱自然也就跟著“水漲船高”了。同樣道理，如果陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣郁滯的程度比較輕，那么肺臟就有一些機(jī)會(huì)將陽(yáng)氣從肺經(jīng)傳輸出去，直接送入陽(yáng)明大腸經(jīng)，此時(shí)肺內(nèi)陽(yáng)氣就不會(huì)那么壅滯，從肺內(nèi)輸往皮膚的陽(yáng)氣就不會(huì)那么多，自然體溫也就不會(huì)那么高，所以“厥微者熱亦微”。

如果前面這些內(nèi)容都沒(méi)能正確理解，那么你就根本無(wú)法理解文中所說(shuō)的“厥應(yīng)下之”，因?yàn)槟銜?huì)非常奇怪，一個(gè)四肢厥冷的患者為什么還要用苦寒的攻下藥，那豈不是寒上加寒嗎？其實(shí)不然，應(yīng)用攻下藥正好對(duì)應(yīng)的就是陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣的嚴(yán)重郁滯，正是其郁滯才引發(fā)了肺陽(yáng)壅滯，引發(fā)了熱證，而攻下藥正好就能引導(dǎo)陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣下行，促使經(jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣下行并進(jìn)入脾經(jīng)。陽(yáng)氣從脾經(jīng)上行后，不僅四肢厥冷會(huì)得到緩解，肺內(nèi)的郁熱也會(huì)得到消退，可謂是一舉兩得，既能治厥又能退熱。

如果對(duì)這個(gè)明顯需要通腑泄熱的患者使用辛溫發(fā)汗藥，那你就真要“攤上事兒了”！因?yàn)榛颊弑緛?lái)就是肺內(nèi)陽(yáng)氣壅滯，你還給他使用入肺經(jīng)助肺陽(yáng)的發(fā)汗藥，這必然會(huì)加重肺內(nèi)陽(yáng)氣的壅滯，如果沒(méi)有鼻出血，就肯定會(huì)口腔潰瘍、咽喉黏膜充血。為什么這么說(shuō)？因?yàn)檠屎硎欠闻K的門戶，肺內(nèi)陽(yáng)氣爆棚的時(shí)候不可能不波及其上方的門戶，所謂火性炎上，咽喉部肯定是難逃一劫，咽部出現(xiàn)疼痛、黏膜充血、潰瘍、腫脹，或者聲音出現(xiàn)嘶啞都是有可能的。除此之外，由于陽(yáng)明大腸經(jīng)和陽(yáng)明胃經(jīng)都是繞口唇而入口內(nèi)的，所以當(dāng)肺內(nèi)再次增加陽(yáng)氣的時(shí)候，必然就會(huì)有更多的陽(yáng)氣經(jīng)肺經(jīng)往大腸經(jīng)方向涌動(dòng)（擠不進(jìn)去都會(huì)硬擠進(jìn)去一些），口腔出現(xiàn)黏膜潰瘍、充血、紅腫、疼痛等臨床表現(xiàn)也就不奇怪了。

原文的“反”字充分體現(xiàn)了張仲景對(duì)發(fā)汗這一做法的極度否定，要想在面對(duì)這類患者的時(shí)候不出差錯(cuò)，嚴(yán)格、仔細(xì)地辨證就顯得尤為重要，這段條文放在《厥陰病篇》里就是要提醒醫(yī)者：四肢厥冷可以很常見(jiàn)，但一定要分清到底是厥陰陽(yáng)虛引起的，還是太陰陽(yáng)郁引起的。至于臨床上這兩類疾病有什么異同點(diǎn)，大家可以自己思考一下。

336．傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。

淺譯：受寒氣困擾，四肢冰冷持續(xù)了五天，發(fā)熱也同樣持續(xù)了五天，到了第六天原本還應(yīng)該繼續(xù)四肢冰冷的，但是沒(méi)有出現(xiàn)，那么這個(gè)患者就是基本自愈了。四肢冰冷最多不超過(guò)五天，因?yàn)榘l(fā)熱已經(jīng)有了五天，與四肢冰冷的時(shí)間相等，由此而知患者應(yīng)該能自愈。

置疑：為什么患者會(huì)冷熱交替？五天是一個(gè)什么樣的時(shí)間概念？為什么第六天沒(méi)有發(fā)生肢厥就意味著自愈？

答惑：傷寒之后發(fā)生了四肢厥冷，肢厥一直持續(xù)了五天都沒(méi)能恢復(fù)，這說(shuō)明肝陽(yáng)缺乏足夠的能力上升，正是因?yàn)槠浔容^虛弱，所以不僅不能上升入肺來(lái)引起發(fā)熱，同時(shí)也無(wú)法輔助脾陽(yáng)向四肢布散，所以四肢的溫度一直無(wú)法恢復(fù)。

在四肢厥冷了五天之后，第六天開(kāi)始終于出現(xiàn)了發(fā)熱，這意味著肝陽(yáng)在被打壓五天之后終于成功脫困，上行入肺。正是由于肺臟得到了來(lái)自肝經(jīng)陽(yáng)氣的補(bǔ)充，其才有足夠的資本向其主管的皮膚布散陽(yáng)氣。當(dāng)大量的陽(yáng)氣聚集在皮膚之下的時(shí)候，膚溫就會(huì)逐漸升高，發(fā)熱就會(huì)形成。陽(yáng)氣聚集在皮膚之下而不能外散，就是因?yàn)轶w表的寒邪一直未能散去，皮膚上的毛孔一直被迫關(guān)閉，陽(yáng)氣無(wú)法從毛孔向外透散，沒(méi)辦法只好聚集在皮膚之下。

前面四肢厥冷了五天，后面發(fā)熱也發(fā)了五天，這意味著前面沒(méi)有升發(fā)上去的陽(yáng)氣都在后面五天成功上升，這也是肝陽(yáng)恢復(fù)、振作的表現(xiàn)。到第十一天，也就是發(fā)熱五天之后的那一天，本來(lái)肝陽(yáng)比較虛弱，在成功升發(fā)了五天之后可能力氣又耗盡了，又要進(jìn)入“休眠期”，重新蓄積力量，所以張仲景預(yù)計(jì)其應(yīng)當(dāng)再次出現(xiàn)四肢厥冷。如果患者沒(méi)有再次出現(xiàn)肢厥，那就是因?yàn)楦侮?yáng)成功戰(zhàn)勝了困難，正在從虛弱中恢復(fù)過(guò)來(lái)，所以到第十一天時(shí)仍然有能力繼續(xù)上升進(jìn)入肺臟，脾陽(yáng)得其協(xié)助自然也就不再出現(xiàn)四肢的厥冷。當(dāng)然，出現(xiàn)這一情況并不排除恰當(dāng)使用藥物的可能，特別是那些扶助肝陽(yáng)藥物的使用使得患者肝陽(yáng)有所恢復(fù)。

四肢厥冷沒(méi)有超過(guò)五天，是因?yàn)榘l(fā)熱也持續(xù)了五天，正是這對(duì)等的一段時(shí)間，恰好說(shuō)明肝陽(yáng)有足夠的能力充分上升。如果發(fā)熱少于五天，那就說(shuō)明患者肝陽(yáng)可能還不夠力量維持上行，那么后面的自愈也就非常困難了。只有是肝陽(yáng)在藥物的扶助下成功脫困，恢復(fù)自主的上行和升發(fā)，才能談得上“自愈”。

這里還要說(shuō)一點(diǎn)，原本患者傷寒之后厥冷了五天，按照道理第六天是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行出現(xiàn)障礙的時(shí)間，但是厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣卻成功地恢復(fù)了上行，如果患者沒(méi)有吃藥，那么就真的是其肝陽(yáng)向愈的表現(xiàn)，否則不能排除藥物扶助的可能。

337．凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。

淺譯：凡是四肢厥冷的患者，只要是陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)中的陽(yáng)氣不能連貫相接（還包括陰經(jīng)接陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)接陽(yáng)經(jīng)），就會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷。厥的意思就是四肢從手指/腳趾開(kāi)始向著肩/髖關(guān)節(jié)的方向逐漸變冷，一截一截地變涼。

置疑：為什么“陰陽(yáng)氣不相順接”就會(huì)發(fā)生四肢逆冷？

答惑：有很多注家把這段條文里的“陰陽(yáng)”理解成陰氣和陽(yáng)氣，“陰陽(yáng)氣不相順接”的意思就變成了陰氣和陽(yáng)氣不能相互銜接，這不僅不符合原文本意，在概念上也是錯(cuò)誤的。這段條文里的“陰陽(yáng)”指的實(shí)際上是陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)，意思就是說(shuō)在十二正經(jīng)中，陰經(jīng)的陽(yáng)氣要能順利地傳遞給緊接于它的陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣要能順利地傳遞給緊接于它的陰經(jīng)，這樣在手臂和腿腳的陽(yáng)氣才能夠保持循環(huán)流動(dòng)，四肢才能保持溫度。舉個(gè)例子，手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)在手指末端交接，屬于陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接，前者陽(yáng)氣傳入后者；足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)在腳趾末端交接，屬于陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)交接，也是前者陽(yáng)氣傳入后者。如果手太陰肺經(jīng)的陽(yáng)氣不能傳入手臂，或者足陽(yáng)明胃經(jīng)的陽(yáng)氣不能傳入腿腳，則四肢膚溫就會(huì)降低，發(fā)生厥冷，“厥”的意思就是四肢冰冷。

“陰陽(yáng)氣不相順接”的原本意思是陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)中的陽(yáng)氣都要依次貫通，不管是陰經(jīng)接陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣，還是陽(yáng)經(jīng)接陰經(jīng)的陽(yáng)氣，甚至包括陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接，以及陰經(jīng)與陰經(jīng)交接，陽(yáng)氣都要能夠保持流動(dòng)順暢，只要在某一個(gè)交接處陽(yáng)氣不能傳遞進(jìn)入下一經(jīng)，就有可能出現(xiàn)四肢厥冷。

當(dāng)然，在四肢的末端都是陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)相交接，要么是陰經(jīng)陽(yáng)氣傳入陽(yáng)經(jīng)（手指末端），要么是陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣傳入陰經(jīng)（腳趾末端），看上去似乎原文所講的“陰陽(yáng)氣不相順接”就是指的手指或腳趾末端的陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣交接的障礙，但實(shí)際上同名陽(yáng)經(jīng)（包括少陽(yáng)三焦經(jīng)交少陽(yáng)膽經(jīng)、陽(yáng)明大腸經(jīng)交陽(yáng)明胃經(jīng)、太陽(yáng)小腸經(jīng)交太陽(yáng)膀胱經(jīng)）以及異名陰經(jīng)（包括厥陰肝經(jīng)交太陰肺經(jīng)、太陰脾經(jīng)交少陰心經(jīng)、少陰腎經(jīng)交厥陰心包經(jīng)）的陽(yáng)氣交接同樣重要，只要任意一個(gè)交接環(huán)節(jié)出現(xiàn)陽(yáng)氣不相順接就會(huì)出現(xiàn)四肢陽(yáng)氣灌注的障礙，導(dǎo)致四肢厥冷。

《傷寒論》重點(diǎn)是講陽(yáng)氣受損傷以及陽(yáng)氣運(yùn)行障礙的一系列疾病，對(duì)于陰氣的交接與運(yùn)行講得比較少，但這并不能否定陰氣同樣存在“順接”的問(wèn)題，特別是同名陰經(jīng)（包括太陰脾經(jīng)交太陰肺經(jīng)、少陰腎經(jīng)交少陰心經(jīng)、厥陰肝經(jīng)交厥陰心包經(jīng)）以及異名陽(yáng)經(jīng)（包括少陽(yáng)三焦經(jīng)交陽(yáng)明胃經(jīng)、陽(yáng)明大腸經(jīng)交太陽(yáng)膀胱經(jīng)、太陽(yáng)小腸經(jīng)交少陽(yáng)膽經(jīng)）中陰氣/陰液的交接與流動(dòng)都是確實(shí)存在的，當(dāng)其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)交接障礙時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，大家不妨自己來(lái)推敲和思考一下。

338．傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之，又主久利。方一

烏梅（三百枚） 細(xì)辛（六兩） 干姜（十兩） 黃連（十六兩） 當(dāng)歸（四兩） 附子（炮，去皮，六兩） 蜀椒（出汗，四兩） 桂枝（去皮，六兩） 人參（六兩） 黃柏（六兩）

上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

淺譯：傷寒之后脈搏微弱，四肢厥冷，過(guò)了七八天之后全身皮膚都涼了，患者煩躁不安，以至于沒(méi)有一刻能夠安靜下來(lái)，這種四肢厥冷是因肝臟陽(yáng)氣衰竭引起的，不是因蛔蟲(chóng)阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行引起的，蛔蟲(chóng)引起的四肢厥冷會(huì)伴有嘔吐蛔蟲(chóng)。現(xiàn)在這個(gè)患者很安靜，只是間歇性地出現(xiàn)煩躁不安，這是肝臟陽(yáng)氣虛弱、內(nèi)寒凝滯引起的?；紫x(chóng)順著食管向上鉆入橫膈以上（橫膈上有食管穿過(guò)），患者就會(huì)表現(xiàn)出煩躁不安，片刻之后又會(huì)恢復(fù)平靜，等到患者進(jìn)食的時(shí)候則會(huì)發(fā)生嘔吐，且再次出現(xiàn)煩躁不安，這是因?yàn)榛紫x(chóng)聞到了食物的氣味而向上蠕動(dòng)的結(jié)果，所以患者常常會(huì)有嘔吐出蛔蟲(chóng)的情況出現(xiàn)。凡是蛔蟲(chóng)阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行造成的四肢厥冷，都可以用烏梅丸來(lái)治療，烏梅丸也可以用來(lái)治療久瀉不愈。

（方后）以上十味藥，分開(kāi)搗碎并經(jīng)過(guò)細(xì)篩，然后放在一起。用苦酒把烏梅泡一晚上，去掉烏梅的核，將梅肉放在五斗米的下面蒸煮，等到米飯煮熟之后將其取出并搗爛成泥，與其他的藥末一起混合均勻。將這團(tuán)藥放在藥臼中，加入蜂蜜，杵錘兩千下左右，做成如梧桐子般大小的藥丸。一開(kāi)始服用十丸，一天服三次，逐漸加至一次服用二十丸。服藥期間禁止吃生冷、滑膩、臭穢的食物。

置疑：蛔蟲(chóng)如何引起心煩？烏梅丸為什么要苦寒藥與溫?zé)崴幫瑫r(shí)使用？為什么對(duì)于沒(méi)有蛔蟲(chóng)的腹瀉，烏梅丸也適用？

答惑：“脈微”表明肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注稀少，暗示肺臟缺乏足夠的陽(yáng)氣進(jìn)入肺經(jīng)；四肢厥冷則表明肝陽(yáng)上升乏力，不能支撐脾陽(yáng)布散四肢。到傷寒之后的第六天，是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣受到影響并可能出現(xiàn)運(yùn)行障礙的時(shí)間，如果到第七天患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚冰涼，那就說(shuō)明肝經(jīng)陽(yáng)氣進(jìn)入肺臟已經(jīng)明顯減少，以至于肺臟都沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣輸往皮膚以維持正常的體溫，更不要說(shuō)發(fā)熱了；若第八天仍然皮膚冰涼，說(shuō)明肝陽(yáng)持續(xù)不得上升。

出現(xiàn)躁動(dòng)不安，這主要是因?yàn)楦侮?yáng)不升之后影響到與其結(jié)伴上行的肝陰也難以上行，肝臟與心包同屬于厥陰經(jīng)，當(dāng)陰液無(wú)法上行進(jìn)入心包以養(yǎng)心臟之后，患者就會(huì)出現(xiàn)躁擾不寧、心緒難以平靜的表現(xiàn)，這些都是心包陽(yáng)氣上浮、陰液虧虛導(dǎo)致的后果?！盁o(wú)暫安時(shí)”表示患者躁動(dòng)得很厲害，沒(méi)有片刻安寧，這也說(shuō)明心包陰液持續(xù)不足，造成其內(nèi)的陽(yáng)氣持續(xù)難以潛藏。

從傷寒之后出現(xiàn)的脈微、四肢厥冷，到七八天之后出現(xiàn)的皮膚冰冷、躁動(dòng)不安，其實(shí)都是肝陽(yáng)虛衰、上升乏力造成的后果，所以把這種四肢厥冷叫做“臟厥”，意思就是這種肢厥是由于內(nèi)臟，特別是肝臟，陽(yáng)氣虛衰所引發(fā)的。這種四肢厥冷不同于由蛔蟲(chóng)壅聚胃腸腑導(dǎo)致臟腑陽(yáng)氣無(wú)法接續(xù)所引發(fā)的肢厥，故原文說(shuō)“非蛔厥也”。

蛔厥有什么特點(diǎn)？經(jīng)?？谕禄紫x(chóng)！“其人當(dāng)吐蛔”的意思就是蛔厥的患者應(yīng)該在四肢厥冷的時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)口吐蛔蟲(chóng)，這是蛔厥最具標(biāo)志性的特征。無(wú)論是哪個(gè)醫(yī)生，一看到口吐蛔蟲(chóng)立刻就能確定診斷，且毫無(wú)疑議。

現(xiàn)在這個(gè)患者是什么特點(diǎn)呢？大部分時(shí)間都很安靜，間斷有一些煩躁不安，這是為什么呢？原文說(shuō)是“臟寒”，也就是指肝臟有寒氣聚集，屬于內(nèi)寒，是由于肝臟陽(yáng)氣不足造成的陰寒內(nèi)盛（陽(yáng)消所以陰長(zhǎng)）。這種煩躁的程度遠(yuǎn)小于“其人躁，無(wú)暫安時(shí)”，說(shuō)明肝陰還是能夠伴隨肝陽(yáng)上升進(jìn)入心包的，不然無(wú)法保證大部分時(shí)間內(nèi)都處于安靜狀態(tài)。言下之意也就是說(shuō)“臟寒”所反映的肝陽(yáng)虛竭程度要比“臟厥”輕一些。

蛔厥患者的心煩是怎么來(lái)的呢？并不是肝陰不升入心包導(dǎo)致的，而是因?yàn)榛紫x(chóng)從胃腑里面順著食管向上鉆，當(dāng)其進(jìn)入食管之后由于食管被迫擴(kuò)張所造成的壓力會(huì)引起橫膈陽(yáng)氣郁滯。心包經(jīng)陽(yáng)氣原本要下行穿過(guò)橫膈而與上、中、下三焦聯(lián)絡(luò)，由于蛔蟲(chóng)沒(méi)有及時(shí)退回胃腑，反而堵在食管下段產(chǎn)生一種持續(xù)性的刺激，導(dǎo)致心包經(jīng)陽(yáng)氣難以穿過(guò)橫膈下行，患者也就因此而發(fā)生持續(xù)性心煩。等到蛔蟲(chóng)不再繼續(xù)上行，對(duì)食管的擴(kuò)張壓力減輕后，橫膈松弛，心包經(jīng)陽(yáng)氣得以乘機(jī)下行，于是心煩得以緩解。

等到患者進(jìn)食的時(shí)候，由于食管下端被堵塞，吃進(jìn)去的東西常常由于無(wú)法順利通過(guò)食管進(jìn)入胃腑而被嘔吐出來(lái)，此即“得食而嘔”（也可以理解成食物入口之后，蛔蟲(chóng)聞臭而動(dòng)，引發(fā)作嘔）。這時(shí)候患者又會(huì)出現(xiàn)心煩，這是因?yàn)榛紫x(chóng)嗅到了食物的味道，但因?yàn)闊o(wú)法成功接觸食物（因?yàn)榻^大部分都已經(jīng)被嘔吐出去了），所以蛔蟲(chóng)會(huì)繼續(xù)上行，以追蹤食物，于是患者再次因?yàn)樾陌?jīng)陽(yáng)氣無(wú)法下行通過(guò)橫膈而出現(xiàn)心煩。若蛔蟲(chóng)順著食管上行的距離比較長(zhǎng)，就有可能進(jìn)入咽部，若刺激咽部出現(xiàn)咽反射則定會(huì)再次嘔吐，此時(shí)就可見(jiàn)從患者的嘴巴里吐出蛔蟲(chóng)來(lái)。能夠造成患者出現(xiàn)蛔厥的，可能腹中蛔蟲(chóng)數(shù)量較多（或較粗壯），不多不足以阻斷陽(yáng)氣的交接（不粗不足以堵塞食道），所以蛔厥的患者在吃東西的時(shí)候經(jīng)常吐出蛔蟲(chóng)來(lái)就不讓人覺(jué)得奇怪了（這就是“常自吐蛔”的由來(lái)）。體內(nèi)有蛔蟲(chóng)，就是因?yàn)楦闻K陽(yáng)虛生內(nèi)寒導(dǎo)致的，所以叫“臟寒”。

蛔厥的主要原因是蛔蟲(chóng)大量聚集在胃腑與腸腑內(nèi)，同時(shí)吸收了大量的陽(yáng)氣，導(dǎo)致胃腑本身陽(yáng)氣不足，甚至虧虛，引發(fā)胃經(jīng)陽(yáng)氣難以與脾經(jīng)陽(yáng)氣相順接，出現(xiàn)陽(yáng)氣灌注過(guò)程中的“斷檔”，脾陽(yáng)一時(shí)難以四布，于是就出現(xiàn)了四肢的厥冷（所謂“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”）。

下面來(lái)看一下主治蛔厥證的烏梅丸的藥物組成。生附子用火炮制之后主入脾經(jīng)，次入心經(jīng)，用六兩的量，其重點(diǎn)溫煦脾陽(yáng)以救四肢厥冷的意圖顯而易見(jiàn)。在炮附子的基礎(chǔ)上加入干姜，不僅溫脾陽(yáng)，也能溫胃腑之陽(yáng)（因?yàn)楦山檬夭簧米?，生姜?jiǎng)t擅走不擅守），散胃腑之寒；再加入人參，則重點(diǎn)在于促進(jìn)脾陽(yáng)的上升，帶動(dòng)陽(yáng)氣從脾臟向四肢布散，緩解四肢的厥冷。蜀椒極辛辣，主溫胃腑之陽(yáng)，通過(guò)辛辣之峻陽(yáng)來(lái)困殺陰寒所生之蛔蟲(chóng)。脾陽(yáng)得升則肝陽(yáng)也能順勢(shì)加強(qiáng)上行。

桂枝主入心經(jīng)，能促進(jìn)陽(yáng)氣從心經(jīng)上行并進(jìn)入太陽(yáng)經(jīng)，有利于推動(dòng)血脈運(yùn)行。細(xì)辛入肺經(jīng)，同時(shí)也入腎經(jīng)，不僅能通過(guò)促進(jìn)肺經(jīng)陽(yáng)氣的上行帶動(dòng)肝經(jīng)陽(yáng)氣上行，也能通過(guò)促進(jìn)腎經(jīng)陽(yáng)氣的上行促進(jìn)脾經(jīng)陽(yáng)氣的上行。

黃連不僅能入心經(jīng)清心除煩，也能入胃經(jīng)，促胃氣下行。黃柏入腎經(jīng)，能削減腎經(jīng)陽(yáng)氣，由此可放緩心包陽(yáng)氣的灌注，減輕心煩的程度。

當(dāng)歸入肝經(jīng)，擅長(zhǎng)養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血，此時(shí)加入意在潛藏肝陽(yáng)，以利于肝內(nèi)陽(yáng)氣流動(dòng)。烏梅味酸、澀嘴，藥性平和，主入肝經(jīng)，具備獨(dú)特的收縮特性。在蛔厥中使用烏梅，目的就是要利用烏梅的酸澀來(lái)促進(jìn)蛔蟲(chóng)的卷曲、收縮，從而緩解對(duì)胃、腸、食管各處的吸附、攻竄、鉆頂（蛔蟲(chóng)若解除對(duì)消化道壁的吸附則易于被排出，這也是烏梅丸驅(qū)蟲(chóng)的關(guān)鍵），同時(shí)也順勢(shì)緩解蛔蟲(chóng)的擁塞，使得脾胃之氣能夠順利交接，恢復(fù)四肢的厥冷。烏梅丸中雖有不少溫陽(yáng)回厥的藥物，但卻選擇烏梅入方名，可見(jiàn)烏梅在解決因蛔蟲(chóng)淤積、壅塞所導(dǎo)致的四肢厥冷中的重要作用，若沒(méi)有烏梅的酸收、澀斂作用，縱使溫陽(yáng)藥物數(shù)量再多、劑量再大，也不一定能使胃腑被阻斷的陽(yáng)氣恢復(fù)流動(dòng)。

由于烏梅丸中包含了大量能夠溫補(bǔ)脾陽(yáng)、促進(jìn)脾陽(yáng)上行的藥物，所以它就可以用來(lái)治療因脾陽(yáng)虛寒、升舉乏力的腹瀉下利，特別是對(duì)于長(zhǎng)期、慢性的腹瀉，能夠起到較好的作用，關(guān)鍵就在于該方不僅能升陽(yáng)舉陷、溫脾止瀉，還能夠借助烏梅入大腸經(jīng)的特性來(lái)澀腸止瀉。由于生冷、滑膩和腐臭的食物需要消耗脾臟大量的陽(yáng)氣，對(duì)于脾陽(yáng)本就虛弱的患者來(lái)說(shuō)是不適宜食用的，所以為了保證烏梅丸的實(shí)際治療效果，這些食物都是應(yīng)該盡量避免食用的。

339．傷寒熱少微厥，指（一作稍）頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。

淺譯：著涼后低熱，四肢膚溫稍微有點(diǎn)低，手指頭很涼，沉默寡語(yǔ)不想吃飯，煩躁不安，過(guò)了幾天，小便變得很順暢，顏色由黃轉(zhuǎn)白，這是膀胱內(nèi)熱消退的信號(hào)，如果開(kāi)始想吃飯，就預(yù)示病快要好了；如果幾天之后，患者出現(xiàn)四肢厥冷、干嘔、胸部和脅肋部煩擾滿悶，則不久就會(huì)出現(xiàn)大便帶血。

置疑：“熱少微厥”和“指頭寒”各暗示了什么？“不欲食”提示了什么？煩躁有什么特殊含義？小便轉(zhuǎn)利暗示了什么？為什么會(huì)便血？

答惑：傷寒之后有輕度的低熱，這說(shuō)明肺內(nèi)陽(yáng)氣向皮膚聚集的不多。“微厥”指的是四肢輕度的厥冷，厥冷的程度并不高，四肢并不是透徹的冰涼，涼到什么程度呢？只是“指頭寒”，也就是說(shuō)只是在指頭的部分能感覺(jué)到明顯的冰涼，掌指關(guān)節(jié)之后的部分還是較溫暖的（估計(jì)掌趾關(guān)節(jié)之后的區(qū)域也是如此），這說(shuō)明脾陽(yáng)并不是沒(méi)有四布，而只是沒(méi)有充分的力量將陽(yáng)氣送達(dá)到四肢的末端，還差那么一些，所以指頭/趾頭就沒(méi)有辦法溫煦了。脾陽(yáng)之所以不能充分四達(dá)，就與肝陽(yáng)不能充分升發(fā)有關(guān)系。因?yàn)槠㈥?yáng)的四布和升舉都需要依靠肝陽(yáng)的協(xié)助，如果肝陽(yáng)不升自然脾陽(yáng)向四方運(yùn)動(dòng)的力量就弱了。肝為罷極之本，其中一個(gè)含義就是陽(yáng)氣要想送到肢體最遠(yuǎn)方的位置、末梢的位置，就一定要靠肝的協(xié)助，否則實(shí)現(xiàn)不了。所以“指頭寒”實(shí)際上也提示了肝陽(yáng)的升發(fā)輕度不足。

“嘿嘿”就是“默默”，就是默不作聲的意思。人要發(fā)聲，要靠肺氣向聲門方向的沖擊，如果肺氣不足，那么人就不愿意說(shuō)話，懶得發(fā)聲，因?yàn)榘l(fā)聲會(huì)消耗本已不多的肺內(nèi)陽(yáng)氣。肺內(nèi)陽(yáng)氣之所以不足，與肝陽(yáng)上升不足有關(guān)，因?yàn)楦谓?jīng)的陽(yáng)氣就是直接上升進(jìn)入肺臟的。結(jié)合前面的“熱少微厥”，很顯然患者不僅肝陽(yáng)上升不足，而且肺內(nèi)陽(yáng)氣也有點(diǎn)偏少。

“不欲食”說(shuō)明脾陽(yáng)不振，脾陽(yáng)沒(méi)有充分運(yùn)化食物和水液的能力，吃進(jìn)去反而加重脾陽(yáng)的負(fù)擔(dān)，對(duì)脾陽(yáng)的升舉和四布造成牽制，加重患者的不適，出于自我保護(hù)的需要，患者就會(huì)不愿意進(jìn)食。將“不欲食”與“微厥”結(jié)合起來(lái)看，患者的脾陽(yáng)顯然上升有困難，而且向四肢布散也存在障礙。

“煩躁”是因?yàn)樘?yáng)經(jīng)受寒邪困擾致使經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，心臟的陽(yáng)氣出行受到一定的阻礙，心臟因?yàn)殛?yáng)氣沒(méi)能及時(shí)向外排解而出現(xiàn)陽(yáng)郁心煩。

當(dāng)幾天過(guò)去之后，太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣的運(yùn)行恢復(fù)了暢通，此時(shí)膀胱的氣化功能得以恢復(fù)，膀胱經(jīng)陽(yáng)氣得以下行，尿液于是就能順利而下，故有“小便利”。小便的顏色轉(zhuǎn)白恰好說(shuō)明膀胱腑內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有陽(yáng)氣郁積生熱，此前發(fā)熱時(shí)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣尚未通暢，陽(yáng)氣郁積在膀胱腑內(nèi)流動(dòng)欠佳，于是內(nèi)聚生熱，膀胱腑內(nèi)的陰液受灼而變黃，所以彼時(shí)小便不利且色黃短少，現(xiàn)在膀胱經(jīng)腑陽(yáng)氣均流動(dòng)順暢，小便也就不再發(fā)黃了。“熱除”指的是膀胱腑內(nèi)的陽(yáng)熱之氣，是相對(duì)于小便轉(zhuǎn)白、轉(zhuǎn)利而說(shuō)的。

當(dāng)太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣恢復(fù)正常流動(dòng)后，心臟陽(yáng)氣得以從心經(jīng)上行進(jìn)入太陽(yáng)小腸經(jīng)，心煩就此得以解除。與此同時(shí)，在心陽(yáng)上行的帶動(dòng)下，脾陽(yáng)若能上行，則患者的胃口會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，患者會(huì)因此而想進(jìn)食，“欲得食”就意味著脾陽(yáng)已經(jīng)能夠逐漸上行，那么四肢末梢的“指頭寒”就有望解除，因?yàn)槠㈥?yáng)的進(jìn)一步上行會(huì)帶動(dòng)肝陽(yáng)上升，從而實(shí)現(xiàn)陽(yáng)氣向“四極”的布散，解除厥冷，所以說(shuō)“其病為愈”。

如果“數(shù)日”之后四肢厥冷反而加重了，不僅僅局限于四肢末梢指/趾頭的寒冷，還逐漸向肩/髖關(guān)節(jié)的方向蔓延，那就說(shuō)明不僅脾陽(yáng)不振，肝陽(yáng)也在不斷地衰退。當(dāng)肝陽(yáng)上行出現(xiàn)嚴(yán)重障礙的時(shí)候，少陽(yáng)膽經(jīng)的陽(yáng)氣下行就會(huì)出現(xiàn)明顯的困難，膽氣不降患者就會(huì)出現(xiàn)頻繁的干嘔，同時(shí)在膽經(jīng)循行的胸脅段出現(xiàn)悶脹感。這種悶脹感就是因?yàn)殛?yáng)氣在局部聚集不得流通導(dǎo)致的，而出現(xiàn)“煩”則是因?yàn)槟懡?jīng)陽(yáng)氣不降引發(fā)三焦經(jīng)陽(yáng)氣下行受阻，進(jìn)而影響到心包經(jīng)陽(yáng)氣的出行，于是出現(xiàn)了胸脅部的煩擾感。

如果數(shù)日之后患者小便雖順暢，但四肢厥冷明顯，又伴有干嘔，且胸脅部煩擾脹悶，這說(shuō)明一方面太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行已經(jīng)恢復(fù)通暢，另一方面肝陽(yáng)被郁遏，膽陽(yáng)不得下降。在人體陰液循行路線中，大腸的陰液是要輸往膀胱的，如果小便過(guò)于順暢，勢(shì)必會(huì)從膀胱流失大量陰液（化作尿液排出體外），這必然會(huì)加強(qiáng)膀胱對(duì)大腸陰液的加速征調(diào)。當(dāng)大腸內(nèi)的陰液明顯減少而又無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充時(shí)，大腸內(nèi)就有可能會(huì)產(chǎn)生內(nèi)熱。尤其是目前肝陽(yáng)不升，導(dǎo)致肺陽(yáng)缺乏陽(yáng)氣來(lái)源，肺陽(yáng)不足則輸往大腸的陽(yáng)氣必然會(huì)減少，大腸為了維持基本的生理功能必然會(huì)截留陽(yáng)氣。此時(shí)大腸陰液過(guò)快減少，導(dǎo)致大腸腑內(nèi)陽(yáng)氣大量上浮并產(chǎn)生聚集。若大腸陽(yáng)氣化熱并灼傷腸壁絡(luò)脈造成出血，則可見(jiàn)到血便。至于有無(wú)便帶膿血?jiǎng)t要視大腸內(nèi)熱有無(wú)炙灼離經(jīng)之血化腐成膿。

340．病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。

淺譯：患者手腳冰涼，也沒(méi)覺(jué)得自己胸悶結(jié)硬，小腹膨隆，按一下就痛，這說(shuō)明有寒氣聚集在了膀胱里面以及關(guān)元穴附近。

置疑：為什么要提及“不結(jié)胸”？小腹為什么會(huì)滿痛？“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”是怎么回事？

答惑：“小腹?jié)M”的意思是小腹脹悶飽滿，對(duì)應(yīng)體表這個(gè)區(qū)域的是膀胱腑，膀胱腑內(nèi)只有液體而沒(méi)有固體，若小腹飽滿膨隆，那必是膀胱腑內(nèi)水液蓄積造成的。很多人都有過(guò)憋尿的經(jīng)歷，當(dāng)尿液大量聚集在膀胱內(nèi)而不得排解出去的時(shí)候小腹就會(huì)出現(xiàn)脹痛，特別是用手按壓的時(shí)候會(huì)更加疼痛。之所以蓄積，就是因?yàn)榘螂钻?yáng)氣不足，膀胱正常開(kāi)放的功能失于管理，導(dǎo)致憋尿。正是因?yàn)殛帤膺^(guò)分聚集，所以才說(shuō)“冷結(jié)在膀胱”。如果認(rèn)為小腹的飽脹感是因?yàn)榘螂赘瓋?nèi)陽(yáng)氣郁積造成的，則屬于“熱結(jié)膀胱”，性質(zhì)與“冷結(jié)膀胱”恰好相反。

關(guān)元穴在腹部正中線（任脈）上，臍下三寸的位置，是足三陰經(jīng)與任脈的交匯之處。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣不能充分下行就會(huì)引起足少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣的灌注不足，關(guān)元穴即是腎經(jīng)與任脈在體表的交匯點(diǎn)，也在小腹的表面，其陽(yáng)氣不充也可以從這個(gè)穴位表現(xiàn)出來(lái)，出現(xiàn)按壓時(shí)疼痛（按壓會(huì)更加阻礙穴內(nèi)陽(yáng)氣的流動(dòng)）。

當(dāng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣被阻斷，膀胱內(nèi)持續(xù)得不到應(yīng)有的陽(yáng)氣灌注，則與膀胱經(jīng)直接相交接的足少陰腎經(jīng)也會(huì)因陽(yáng)氣匱乏而出現(xiàn)上行乏力。膀胱腑內(nèi)陽(yáng)氣灌注不足則開(kāi)合失司，膀胱不能順利開(kāi)放；腎臟陽(yáng)氣灌注不足則氣化不利，不能帶動(dòng)膀胱內(nèi)的陰液持續(xù)向腎臟流動(dòng)，終至膀胱腑內(nèi)尿液積聚增多?！袄浣Y(jié)在關(guān)元”就是暗示腎臟陽(yáng)氣不充。陽(yáng)氣不能充盈于膀胱和腎臟之內(nèi)，則陰陽(yáng)就會(huì)失衡，陰寒之氣就會(huì)占據(jù)上風(fēng)并控制該區(qū)域，所以有“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”一說(shuō)。

當(dāng)“陰陽(yáng)氣不相順接”則會(huì)出現(xiàn)四肢的厥冷，也就是說(shuō)這段條文所談及的手足厥冷并不是足厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣虛竭造成的，而是太陽(yáng)膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣未能成功、順利交接造成的。不過(guò)厥冷的程度并不是特別的嚴(yán)重，因?yàn)樨世渲皇蔷窒拊谑帜_部位（踝腕關(guān)節(jié)至趾/指尖），沒(méi)有繼續(xù)向踝腕關(guān)節(jié)以上的方向發(fā)展。從整個(gè)發(fā)病過(guò)程來(lái)看，陽(yáng)郁的可能性較大，而陽(yáng)虛的可能性較小。

“不結(jié)胸”在這里是提示患者并沒(méi)有出現(xiàn)脾胃經(jīng)陽(yáng)氣的郁滯或升降障礙，由此就要排除脾陽(yáng)不運(yùn)所造成的四肢厥冷。特別是出現(xiàn)“小腹?jié)M”和“按之痛”的臨床表現(xiàn)，與脾胃陽(yáng)氣壅滯中焦腹部出現(xiàn)的腹部脹滿和觸按疼痛有類似之處，在臨床上必須仔細(xì)辨識(shí)其脹滿與疼痛的部位才不至于誤診。

341．傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈；四日至七日熱不除者，必便膿血。

淺譯：著涼后發(fā)熱了四天，緊接著四肢厥冷反而只有三天（不是四天），接著又發(fā)熱了四天，總結(jié)起來(lái)是厥冷少而發(fā)熱多，這個(gè)病一定會(huì)自愈。如果四天到七天發(fā)熱都不得退卻的，一定會(huì)出現(xiàn)膿血便。

置疑：“厥少熱多”意味著什么？為什么會(huì)出現(xiàn)膿血便？

答惑：傷寒之后出現(xiàn)發(fā)熱，主要是因?yàn)槊妆缓胺忾]，肺內(nèi)的陽(yáng)氣無(wú)法從毛孔向外透散，不得不聚集在皮膚之下，膚溫隨之升高。發(fā)熱若要持續(xù)，必然是需要從肺臟不斷地調(diào)運(yùn)陽(yáng)氣才能實(shí)現(xiàn)，這其中肝臟陽(yáng)氣是否旺盛就顯得尤為重要，因?yàn)楦谓?jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣是直接上輸?shù)椒闻K的。如果肝臟陽(yáng)氣虛弱，就沒(méi)有那么多的陽(yáng)氣經(jīng)肝經(jīng)上行入肺，也就無(wú)法維持多日的發(fā)熱。

患者持續(xù)發(fā)熱四天之后，忽然出現(xiàn)了四肢的厥冷，這意味著肝經(jīng)陽(yáng)氣在苦苦支撐了四天之后終于“上氣不接下氣”了，沒(méi)有了足夠的陽(yáng)氣繼續(xù)輸往肺臟供其“消費(fèi)”。肝陽(yáng)一旦不升，脾陽(yáng)隨即無(wú)法遍布四肢，陽(yáng)氣不達(dá)四末時(shí)四肢就會(huì)出現(xiàn)逆指/趾尖方向的冷卻（俗稱“逆冷”），到了“厥冷”階段也就意味著整個(gè)四肢都冰涼了。

當(dāng)四肢厥冷持續(xù)了三天之后，患者又重新開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，這就表示肝經(jīng)陽(yáng)氣在蓄積了三天之后又具有了上升的能力（不排除這期間患者服用了一些扶助肝陽(yáng)的藥物或食物），肝陽(yáng)隨后又持續(xù)支撐了四天，患者也就跟著熱了四天。這四天，加上前面發(fā)熱的四天，一共是八天，無(wú)論是四天還是八天，肝陽(yáng)能夠上升的時(shí)間都長(zhǎng)于肝陽(yáng)不舉的時(shí)間（肢厥只有三天），說(shuō)明從整體上看肝陽(yáng)還是能夠逐漸恢復(fù)的，所以推測(cè)這個(gè)病還是會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)的。

如果第四至第七天沒(méi)有發(fā)生四肢厥冷，而是一直持續(xù)的發(fā)熱，即原文所說(shuō)的“四日至七日熱不除”，那就說(shuō)明肝陽(yáng)上升不存在問(wèn)題，反倒是肺內(nèi)陽(yáng)氣聚集過(guò)多，肺經(jīng)內(nèi)充斥了大量的陽(yáng)氣，這必然給與其交接的大腸經(jīng)帶去更多的陽(yáng)氣。當(dāng)大腸經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)多灌注之后，必然會(huì)涌入大腸腑，腑壁的絡(luò)脈若無(wú)法承受持續(xù)的陽(yáng)熱熏灼，必然會(huì)爆裂出血，或者將離經(jīng)之血灼腐成膿，于是膿血便就隨之產(chǎn)生了。

342．傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。

淺譯：著涼后四肢厥冷了四天，緊接著發(fā)熱反而只有三天，后面又四肢厥冷了五天，這是病情在逐步加重。四肢厥冷的時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)熱的時(shí)間少，這說(shuō)明肝臟的陽(yáng)氣正在減少，所以可以推知疾病正在惡化。

置疑：為什么厥四、熱三、厥五的變化軌跡提示疾病加重？

答惑：與前面第341條相類似的是，這段條文講的也是發(fā)熱與肢厥交替發(fā)作，所不同的是這里先發(fā)生肢厥，且持續(xù)了四天，然后才發(fā)熱三天，接著又肢厥五天。從時(shí)間上來(lái)看，肢厥的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，說(shuō)明肝經(jīng)陽(yáng)氣并沒(méi)有成功恢復(fù)，反倒是越來(lái)越弱了，以至于在成功上升三天之后中斷了五天，比前面肝陽(yáng)不升的四天還多了一天，可見(jiàn)肝陽(yáng)確實(shí)是越來(lái)越不濟(jì)了，所以說(shuō)“其病為進(jìn)”，意思就是患者的疾病正在向著不好的方向發(fā)展。為什么這么說(shuō)呢？因?yàn)樗闹世涞臅r(shí)間多而發(fā)熱的時(shí)間短，說(shuō)明肝陽(yáng)正在逐步地衰退，這當(dāng)然是不好的征兆，是“病進(jìn)”的表現(xiàn)。

343．傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。

淺譯：被寒氣所傷六七天了，脈搏微弱，手腳冰冷，煩躁不安，這時(shí)候應(yīng)該用艾灸來(lái)順著足厥陰肝經(jīng)的路線和方向來(lái)施灸，如果手腳一直冰冷而不得轉(zhuǎn)暖的話，怕是會(huì)兇多吉少。

置疑：為什么要“灸厥陰”？“厥不還”意味著什么？

答惑：傷寒之后六天原本應(yīng)該是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣受到制約而運(yùn)行不暢的時(shí)間，到第七天由于一個(gè)周期已經(jīng)結(jié)束，太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣應(yīng)該借助天時(shí)重新疏通、流動(dòng)，但是由于厥陰經(jīng)陽(yáng)氣太過(guò)虛弱，導(dǎo)致出現(xiàn)后面的“脈微”“手足厥冷”“煩躁”等一系列臨床表現(xiàn)。

為什么會(huì)出現(xiàn)這些表現(xiàn)呢？因?yàn)楦侮?yáng)衰微，陽(yáng)氣不再繼續(xù)順著肝經(jīng)上行進(jìn)入肺臟，肺內(nèi)沒(méi)有足夠多的陽(yáng)氣進(jìn)入肺經(jīng)，于是位于肺經(jīng)循行路線上的寸口脈的搏動(dòng)就明顯變得微弱了，這就是“脈微”的由來(lái)。當(dāng)肝陽(yáng)不再繼續(xù)上升，脾陽(yáng)就得不到扶持，陽(yáng)氣無(wú)法成功向四肢布散，于是就出現(xiàn)了手腳的逆冷。脾陽(yáng)不升，心臟得不到足夠的陽(yáng)氣灌注就會(huì)動(dòng)用自身的陽(yáng)氣來(lái)維持心臟基本的功能，當(dāng)心陽(yáng)過(guò)于上浮聚集時(shí)就會(huì)產(chǎn)生心煩，尤其是當(dāng)太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣順應(yīng)天時(shí)而逐漸增強(qiáng)后心陽(yáng)的出行阻力逐漸增大，這使心煩變得更加明顯。當(dāng)然心陽(yáng)的虛衰也必是久已有之，否則不會(huì)脈搏微弱，因?yàn)樾年?yáng)輸出過(guò)少，推動(dòng)血液前行進(jìn)入脈道的體積過(guò)小，脈搏自然是微弱。如果換個(gè)角度，從陰液損傷的角度來(lái)看煩躁的成因，由于肝經(jīng)陰液是向上注入心包的，當(dāng)肝陰無(wú)法跟隨肝陽(yáng)一起上行時(shí)，心包因?yàn)槿狈ψ銐虻年幰褐味霈F(xiàn)陰陽(yáng)失衡，心包陽(yáng)氣偏亢也會(huì)迫使患者煩躁不安。

患者目前病情危急，不容樂(lè)觀，這時(shí)候艾灸是比較正確的做法，也是能在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療的手段，相對(duì)于開(kāi)方、抓藥、熬藥、冷卻等一系列環(huán)節(jié)來(lái)說(shuō)節(jié)省了大把的時(shí)間。灸足厥陰肝經(jīng)可以促進(jìn)肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行，這樣可以增加肺經(jīng)的陽(yáng)氣，有利于恢復(fù)脈搏；也可以扶持脾陽(yáng)的上行和四布，有利于為心臟提供更多的陽(yáng)氣灌注，也能夠改善四肢的厥冷。

如果灸了半天四肢厥冷還是一點(diǎn)好轉(zhuǎn)的跡象都沒(méi)有，那就說(shuō)明肝陽(yáng)已經(jīng)虛竭，而且脾陽(yáng)也已衰敗了，因?yàn)椤扒蓩D難為無(wú)米之炊”，肝臟和肝經(jīng)里面已經(jīng)沒(méi)有了必需的、基本的陽(yáng)氣，再怎么施灸也不會(huì)有足夠的陽(yáng)氣被帶入肺臟和脾臟。肺陽(yáng)不充，則寸口脈難以恢復(fù)；脾陽(yáng)不布，則四肢無(wú)法轉(zhuǎn)暖。更為關(guān)鍵的是，如果脾陽(yáng)不能得到肝陽(yáng)的支持而上行入心，心臟缺乏了必要的陽(yáng)氣來(lái)源，終究會(huì)將自身的陽(yáng)氣耗盡，心陽(yáng)一絕，身必亡之。

344．傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。

淺譯：著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，腹瀉，四肢厥冷，躁動(dòng)不安，無(wú)法靜臥的，離死不遠(yuǎn)。

置疑：為什么會(huì)躁動(dòng)不安無(wú)法靜臥？

答惑：傷寒后出現(xiàn)發(fā)熱，肺內(nèi)陽(yáng)氣移動(dòng)到體表皮膚并聚集，從而促使體溫升高。發(fā)熱時(shí)肺陽(yáng)帶動(dòng)肝陽(yáng)上行，若肝陽(yáng)本就虛衰，則一旦發(fā)熱消耗了這部分肝陽(yáng)，則肝陽(yáng)即刻衰微，因其不能扶助脾陽(yáng)上舉，所以會(huì)有下利腹瀉；不能協(xié)助脾陽(yáng)四布肢末，故有四肢厥冷。

臥則血?dú)w于肝，血藏于肝則肝陰上行進(jìn)入心包，起到寧神靜心的作用。若肝陽(yáng)衰微，無(wú)法帶動(dòng)肝陰上行進(jìn)入心包，則臥時(shí)心包難得陰血滋養(yǎng)，心神不寧而煩，躁動(dòng)不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。在下利、厥逆的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)心包失養(yǎng)、煩躁不寧的表現(xiàn)，意味著肝陽(yáng)已竭，毫無(wú)升發(fā)之機(jī)，患者當(dāng)不久于人世。

345．傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。

淺譯：著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，腹瀉特別劇烈的，四肢一直冰冷且沒(méi)有一絲緩解的跡象，這是即將死亡的征兆。

置疑：為什么四肢厥冷不止？

答惑：傷寒之后出現(xiàn)發(fā)熱本是很正常的事情，但是一邊發(fā)熱又一邊腹瀉就不同尋常了，如果不停的腹瀉那就更不一般了。之所以在發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)腹瀉就是因?yàn)楦侮?yáng)不升。原本發(fā)熱時(shí)肺內(nèi)陽(yáng)氣趨于體表升高膚溫，迫使肝陽(yáng)上行入肺彌補(bǔ)肺內(nèi)陽(yáng)氣空缺（換句話說(shuō)，就是肺陽(yáng)向皮膚的布散帶動(dòng)了肝陽(yáng)的消耗），若肝陽(yáng)上升一段時(shí)間之后即不再上升（升無(wú)所升），則肝陽(yáng)不能扶持脾陽(yáng)升舉并固攝大便，于是就會(huì)出現(xiàn)腹瀉。肝陽(yáng)虛弱的越厲害，腹瀉就越嚴(yán)重，“下利至甚”表明肝陽(yáng)確實(shí)衰竭得很厲害。正是由于肝陽(yáng)不能扶助脾陽(yáng)向四肢布散，所以才會(huì)出現(xiàn)四肢的厥冷，而肢厥久久不得恢復(fù)又恰好說(shuō)明肝陽(yáng)已至衰微，一旦徹底衰竭必離死不遠(yuǎn)。當(dāng)患者肝陽(yáng)當(dāng)真幾近衰亡的時(shí)候，體表還有沒(méi)有寒邪恐怕一時(shí)半會(huì)也顧不上了，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)開(kāi)始忙著急救了。

346．傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無(wú)陽(yáng)故也。

淺譯：著涼后六七天都沒(méi)有腹瀉，在發(fā)熱后出現(xiàn)腹瀉，并且汗出不止，這是將死之兆，因?yàn)榛颊咧皇Ｏ玛幰海潢?yáng)氣已經(jīng)耗竭了。

置疑：為什么會(huì)汗出不止？“有陰無(wú)陽(yáng)”是怎么回事？

答惑：傷寒之后六天都未見(jiàn)下利，原以為厥陰經(jīng)陽(yáng)氣不虧虛，哪知道過(guò)了六天到第七天，還是出現(xiàn)了發(fā)熱和下利。發(fā)熱是因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣向皮膚聚集造成的，之所以發(fā)熱的時(shí)候汗出不止，并不是有陽(yáng)明經(jīng)腑內(nèi)熱，也不是風(fēng)邪在表，而是因?yàn)楦侮?yáng)虛竭，無(wú)力收斂，導(dǎo)致毛孔周圍筋脈松弛，無(wú)法收緊閉合，只能任由來(lái)自肺臟的陽(yáng)氣一個(gè)勁地向毛孔外散逸。

在發(fā)熱、汗出的過(guò)程中，患者也發(fā)生了腹瀉，如果寒邪束表，第一是不應(yīng)該有汗出，因?yàn)槊妆婚]塞了；第二是不應(yīng)該有腹瀉，因?yàn)榉谓?jīng)陽(yáng)氣被制約之后，大腸經(jīng)陽(yáng)氣難以下行，大便應(yīng)該出現(xiàn)停滯而不是伴水下行?，F(xiàn)在出現(xiàn)腹瀉，說(shuō)明寒邪在引發(fā)肺內(nèi)陽(yáng)氣向體表聚集的過(guò)程中調(diào)用了大量肝陽(yáng)，而且隨著汗液的大量流失這些入肺的陽(yáng)氣又不幸散逸掉了。肝陽(yáng)的衰竭無(wú)法支撐脾陽(yáng)上行，脾陽(yáng)的運(yùn)化水液的功能也無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，由于對(duì)糞便的固縮收攝缺乏力度，導(dǎo)致腹瀉。

若要論疾病根源，厥陰肝陽(yáng)衰竭當(dāng)是核心?！坝嘘師o(wú)陽(yáng)”指的就是肝陰尚存，而肝陽(yáng)已無(wú)。厥陰若絕，必死無(wú)疑。

347．傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。

淺譯：著涼五六天，沒(méi)有出現(xiàn)胸部的疼痛拒按，腹部比較柔軟，脈搏跳動(dòng)也比較微弱，接著（第六或第七天）出現(xiàn)了四肢冰涼，這時(shí)候不能用攻下藥物治療，因?yàn)楣ハ滤帟?huì)造成陰血枯竭，用了之后就會(huì)有生命危險(xiǎn)。

置疑：為什么不能用攻下法？為什么想到用攻下藥？

答惑：“結(jié)胸”意味著脾胃陽(yáng)氣壅滯郁積，“不結(jié)胸”就意味著脾胃陽(yáng)氣運(yùn)行順暢。“腹濡”的意思是腹部摸上去比較柔軟，沒(méi)有結(jié)硬感，既沒(méi)有水熱互結(jié)，也沒(méi)有燥屎內(nèi)結(jié)?！懊}虛”是指寸口脈摸上去虛弱無(wú)力，意味著肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注較少，且流經(jīng)肺經(jīng)的陰液也較為虛少。

傷寒過(guò)后第五天是少陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行可能出現(xiàn)障礙的時(shí)間，而第六天則是厥陰經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行可能出現(xiàn)障礙的時(shí)間。果不其然，在第五天即將結(jié)束、第六天即將來(lái)臨時(shí)，患者再一次出現(xiàn)了四肢厥冷，說(shuō)明厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣上行無(wú)力?！皬?fù)厥”的意思是之前已經(jīng)發(fā)作過(guò)一次四肢厥冷，可能是在傷寒之后，也可能是在傷寒之前，這說(shuō)明肝經(jīng)陽(yáng)氣早就已經(jīng)虛弱不堪。

之所以在“復(fù)厥”之前要強(qiáng)調(diào)“不結(jié)胸”和“腹濡”，就是為了排除脾陽(yáng)郁遏不布或脾陽(yáng)不舉所造成的四肢厥冷，因?yàn)椤敖Y(jié)胸”有可能阻礙脾陽(yáng)向四肢布散，而水熱互結(jié)或燥屎內(nèi)結(jié)導(dǎo)致的腹部堅(jiān)硬則亦有可能妨礙脾陽(yáng)的四散。這些原因都排除了，說(shuō)明患者的肢厥就只與厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣虛弱有關(guān)。肝主藏血，肝陽(yáng)虛弱不僅肝陽(yáng)升舉乏力，四肢不得溫煦，而且肝陰亦難留存，其藏血之職也受牽連。肝陰虧虛則肝血減少，所以文中說(shuō)“此亡血”，意即指肝血不足。原本血容量就有不足，若此時(shí)使用攻下藥，必然造成陰液從大腸流失。為了彌補(bǔ)腹瀉造成的陰液損失，血脈中的血之清液必然轉(zhuǎn)移到脈外，由此加重血液的稀少。肝臟由于要釋放更多的藏血以應(yīng)對(duì)血液的減少，但肝陽(yáng)已有虛衰，攻下之后必將加快肝陽(yáng)的消耗，患者終會(huì)因肝陽(yáng)耗竭而亡。另外有一點(diǎn)值得注意：若在肝陽(yáng)虛衰的基礎(chǔ)上大力攻下，脾陽(yáng)有可能因此而一蹶不振，即便之前尚有能力運(yùn)行，攻下之后脾陽(yáng)明顯損傷，加以缺乏肝陽(yáng)的支撐，有可能會(huì)造成腹瀉不止。如果腹瀉不得止，病人會(huì)有陰液虛竭而亡的風(fēng)險(xiǎn)。

這里有一個(gè)很具體的問(wèn)題必須要問(wèn)，那就是明明是一個(gè)看上去比較虛弱的患者，為什么會(huì)想到用攻下藥呢？就算是誤治，其誤治的原始依據(jù)在哪呢？其實(shí)這段條文想強(qiáng)調(diào)的就是一個(gè)肝血虧虛、肝陽(yáng)不足的患者如果外感寒邪，不要輕易使用攻下藥。“不結(jié)胸”和“腹濡”都是在強(qiáng)調(diào)患者并沒(méi)有里實(shí)證的證據(jù)，即使這類患者在傷寒五六天之后都沒(méi)有大便，也要充分重視脈象提供的信息?！懊}虛”表明患者氣血虛弱，不耐攻伐，這時(shí)候出現(xiàn)四肢厥冷要從虛證方面思考解決辦法，而不要從實(shí)證方面思考。首先要考慮患者還有沒(méi)有表證，有表證適當(dāng)解表，中病即止；沒(méi)有表證可以考慮調(diào)理腸胃，宜緩下、潤(rùn)下，而不宜峻下、攻下，以免傷氣又傷血，這段條文所要傳達(dá)的治療思路大致即在此處。

348．發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。

淺譯：發(fā)熱后出現(xiàn)四肢冰涼，連續(xù)七天腹瀉的人比較難治。

置疑：發(fā)熱、肢厥反映出身體怎樣的變化？為什么會(huì)下利？為什么說(shuō)“難治”？

答惑：身上發(fā)熱的時(shí)候四肢卻是冰冷的，說(shuō)明從肺內(nèi)至皮膚聚集的陽(yáng)氣必是肺內(nèi)浮越的陽(yáng)氣，而不是從肝經(jīng)上行至肺的陽(yáng)氣，因?yàn)槿绻侮?yáng)可升，斷不至于四肢厥冷。肝陽(yáng)不得升，所以肺內(nèi)的陽(yáng)氣缺少了來(lái)源，按照道理說(shuō)本沒(méi)有多余的陽(yáng)氣再往皮膚輸送，但時(shí)下患者卻有發(fā)熱，說(shuō)明必是肺內(nèi)的陽(yáng)氣與陰液進(jìn)行了分離，上浮之后傳往了皮膚。

肝陽(yáng)不升，不能支持脾陽(yáng)的上行，則易腹瀉下利。“七日下利”由于斷句位置的不同，可以有三種不同的理解：第一種是“發(fā)熱而厥，七日，下利者”，意思是一開(kāi)始發(fā)熱和四肢冰涼有發(fā)作，但后面停止了，過(guò)了七天才開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉；第二種是“發(fā)熱而厥，七日下利者”，意思是連續(xù)七天都在腹瀉；第三種是“發(fā)熱而厥七日，下利者”，意思是發(fā)熱和四肢厥冷一起持續(xù)了七天，到第七或第八天才開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉。

按照第一種理解，第七天開(kāi)始腹瀉說(shuō)明肝經(jīng)陽(yáng)氣在經(jīng)歷了六天一個(gè)循環(huán)之后仍然未能恢復(fù)上行，由于不能扶助脾陽(yáng)上升，反而在進(jìn)入第二個(gè)循環(huán)周期后變得更加虛弱，于是腹瀉下利就產(chǎn)生了。這實(shí)際上是病情惡化的表現(xiàn)，說(shuō)它難治也不為過(guò)。

按照第二種理解，在發(fā)熱和肢厥出現(xiàn)之后隨即出現(xiàn)了腹瀉下利，并且腹瀉一下子就持續(xù)了七天，在長(zhǎng)達(dá)六天的周期里都沒(méi)能重新恢復(fù)過(guò)來(lái)，第七天仍然腹瀉，說(shuō)明肝陽(yáng)確實(shí)無(wú)力升舉，說(shuō)“難治”是名副其實(shí)。

按照第三種理解，發(fā)熱和肢厥同時(shí)持續(xù)七天，說(shuō)明肺內(nèi)的陽(yáng)氣還是有一定的基礎(chǔ)，可供消耗這么長(zhǎng)時(shí)間本身就足以說(shuō)明上浮的陽(yáng)氣數(shù)量較多。由于肝陽(yáng)較弱，上行力度不是很大，當(dāng)肺內(nèi)持續(xù)陽(yáng)氣聚集時(shí)，肝經(jīng)陽(yáng)氣就被郁遏了，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)七天，這只能說(shuō)肺內(nèi)陽(yáng)氣還是比較壯實(shí)，不僅可供發(fā)熱七天，還可壓制肝陽(yáng)七天。第七天之后出現(xiàn)腹瀉，說(shuō)明肝陽(yáng)實(shí)在頂不住了，無(wú)力再繼續(xù)上行升舉了，脾陽(yáng)隨之塌陷，下利就此產(chǎn)生。這種情況相較前面兩種情況，算是患者身體相對(duì)好一點(diǎn)的，說(shuō)“難治”有一點(diǎn)點(diǎn)勉強(qiáng)。

349．傷寒脈促（一作縱），手足厥逆，可灸之。

淺譯：傷寒后脈搏跳動(dòng)比較快速，并時(shí)常有一下不跳，后面又接著快速跳動(dòng)，手腳都是冰涼的，這時(shí)候可以用灸法治療。

置疑：為什么會(huì)出現(xiàn)促脈？艾灸灸哪里？

答惑：脈搏跳動(dòng)較快，常見(jiàn)的有兩種原因：一種是心臟陽(yáng)熱內(nèi)盛，心臟輸出陽(yáng)氣又快又急，導(dǎo)致脈搏快速跳動(dòng)，用力按壓橈動(dòng)脈會(huì)感覺(jué)脈搏跳動(dòng)比較有力；另一種是心臟陰虛內(nèi)熱，心臟陽(yáng)氣上浮，導(dǎo)致脈搏跳動(dòng)也比較快速，但由于陰血虛少，用力按壓橈動(dòng)脈時(shí)會(huì)感覺(jué)脈搏缺乏充實(shí)感。心臟內(nèi)熱若屬實(shí)熱證，自然不適合用灸法，因?yàn)榘牡幕馃釙?huì)助長(zhǎng)體內(nèi)早已盛極的陽(yáng)熱，有可能會(huì)引發(fā)危癥；心臟內(nèi)熱若屬虛熱證，也未必就適用灸法，因?yàn)榘挠羞M(jìn)一步損耗陰液的可能。

促脈不同于數(shù)脈，數(shù)脈一般只是脈搏快速的跳動(dòng)，而促脈則是除了快速跳動(dòng)之外，還有一種急迫感，更重要的是每隔一段時(shí)間就要停歇一下，具有“脈來(lái)數(shù)急，時(shí)有一止，止后復(fù)來(lái)”的特點(diǎn)。所以文中提到的促脈實(shí)際上是另有原因的。結(jié)合手足的厥逆和需要艾灸來(lái)進(jìn)行治療這兩個(gè)特征，考慮患者的脈促當(dāng)是脾陽(yáng)虛衰，上行入心不足，導(dǎo)致心陽(yáng)上浮聚集所致。正是因?yàn)樾呐K不得不動(dòng)用自身陽(yáng)氣來(lái)維持血液運(yùn)行，所以常有陽(yáng)氣接續(xù)不上的問(wèn)題，特別是在脾陽(yáng)難以上行入心的基礎(chǔ)上，使得這一問(wèn)題更為突出，故而脈搏數(shù)急的同時(shí)?？捎|摸到短時(shí)的停頓。脈搏的數(shù)急又是由心臟自身陽(yáng)氣上浮并聚集后強(qiáng)化心臟自身功能造成的。由于脾陽(yáng)難升，其向四肢布散陽(yáng)氣的功能也受到了限制，手腳因此而出現(xiàn)逆冷。

脾陽(yáng)的不升和不布實(shí)際上是由肝陽(yáng)不升造成的，之所以肝陽(yáng)不升，就是因?yàn)閭笳{(diào)用了本就不充裕的肝陽(yáng)，造成肝陽(yáng)的虛空。文中所說(shuō)的“可灸之”實(shí)際上是指的用燃燒的艾條來(lái)灸厥陰肝經(jīng)，順帶也灸一下太陰脾經(jīng)。當(dāng)這兩條經(jīng)絡(luò)的陽(yáng)氣充盈后就會(huì)有更多的陽(yáng)氣進(jìn)入心臟和四肢，這既有利于緩解脈促，也有利于緩解手足的逆冷。

當(dāng)然了，比較理想的還應(yīng)該結(jié)合溫陽(yáng)藥物一并使用。灸法畢竟只能應(yīng)用一時(shí)，不可能24小時(shí)連續(xù)作業(yè)，所以可以想見(jiàn)這只不過(guò)是權(quán)宜之計(jì)罷了，要想根治，還得藥灸結(jié)合。艾灸有很多臨床效用，這本不錯(cuò)，但如果過(guò)分信賴艾灸的作用，則會(huì)夸大事實(shí)，與臨床不符。比如一個(gè)心率140次/分并伴有頻發(fā)心房/房室/心室傳導(dǎo)阻滯的患者，光靠艾灸能解決問(wèn)題嗎？

350．傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。方二

知母（六兩） 石膏（碎，綿裹，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。

淺譯：著涼后出現(xiàn)滑脈并且四肢冰涼，這是肺內(nèi)熱盛，最好用白虎湯來(lái)治療。

（方后）以上四味藥，加入一斗水，煮到粳米熟透，藥湯即算熬成，將藥渣去掉留下湯液，趁熱喝一升，一天喝三次。

置疑：滑脈意味著什么？既然是“里有熱”，為什么還會(huì)四肢冰涼？

答惑：傷寒意指外感寒邪，寒邪束縛體表之后毛孔閉塞，從肺臟輸往皮膚的陽(yáng)氣被迫截留，無(wú)法從毛孔向外透散出去，于是就聚集在皮膚之下，患者隨即出現(xiàn)發(fā)熱。通過(guò)十二經(jīng)循環(huán)進(jìn)入肺臟的陽(yáng)氣仍然源源不斷的在增加，此時(shí)陽(yáng)氣就不光是在皮膚聚集了，還會(huì)壅滯在肺臟之內(nèi)，當(dāng)肺臟內(nèi)聚集了超大量陽(yáng)氣的時(shí)候，從肝經(jīng)上升進(jìn)入肺臟的陽(yáng)氣就會(huì)被郁遏，肝陽(yáng)一下子被堵在了肝經(jīng)里不得上升，使得原本要向四肢布散的陽(yáng)氣得不到肝陽(yáng)的協(xié)助而發(fā)生停運(yùn)，于是出現(xiàn)了四肢的厥冷，這是一個(gè)典型的熱極生寒的過(guò)程。

寸口脈之所以會(huì)體現(xiàn)出“滑”的特點(diǎn)，就是因?yàn)殛?yáng)氣大量聚集在肺臟，在肝經(jīng)陽(yáng)氣被迫不得上升的情況下肺經(jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣也明顯減少（原因就在于能夠流動(dòng)的陽(yáng)氣減少，肺經(jīng)的陽(yáng)氣也就跟著減少了），使得原本陰陽(yáng)并行的肺經(jīng)內(nèi)陰液占據(jù)了上風(fēng)，變成了流動(dòng)的主體，陰液的相對(duì)增多給血液在脈管中的流動(dòng)減少了摩擦阻力，寸口脈摸上去也就變得滑溜了。

“里有熱”的“里”主要是指在體內(nèi)的肺臟，與在“表”的皮膚相對(duì)，因?yàn)椤氨碛泻?，從而造成了“里有熱”。既然是有表寒，為什么不用辛溫發(fā)汗藥來(lái)解表，反而用清熱瀉火藥來(lái)退熱呢？這一點(diǎn)不少注家都沒(méi)有關(guān)注到，大家普遍關(guān)心的是因?yàn)椤袄镉袩帷彼砸冒谆珌?lái)清熱，以及白虎湯怎么清熱，至于引發(fā)疾病的“寒”去了哪里似乎大家都不怎么關(guān)心。如果在這個(gè)時(shí)候用麻黃湯這類發(fā)汗劑，先不說(shuō)是不是有助熱生火的嫌疑，光是能不能發(fā)出汗來(lái)就值得懷疑，因?yàn)榉蝺?nèi)陰液匱乏，陽(yáng)氣壅盛，此時(shí)用主入肺經(jīng)助肺宣發(fā)陽(yáng)氣的藥物，必然會(huì)給肺臟帶來(lái)更多的陽(yáng)氣，在肺內(nèi)陰液沒(méi)有得到先期補(bǔ)充的前提下，這些補(bǔ)充進(jìn)來(lái)的陽(yáng)氣是沒(méi)有辦法潛藏的，還沒(méi)有等到出汗恐怕就已經(jīng)因?yàn)檠j(luò)爆裂而血濺當(dāng)場(chǎng)，要么鼻出血，要么咯痰帶血，就因?yàn)闊釤o(wú)出路，只好迫血妄行。所以，辛溫發(fā)汗的方法是行不通的。在目前這種情況下，必須先退熱，先用大劑量生石膏（一斤）入肺經(jīng)清肺熱，跟著用較大劑量的知母（六兩）入肺經(jīng)潤(rùn)肺燥，清熱是利用生石膏的陰氣削減肺內(nèi)壅盛的陽(yáng)氣，潤(rùn)燥則是利用知母增助的肺陰來(lái)承載部分陽(yáng)氣以促使其在肺臟和肺經(jīng)中流動(dòng)。選擇知母而不是其他的養(yǎng)肺陰的藥物是因?yàn)橹高€擅長(zhǎng)清肺熱，能與生石膏配合發(fā)揮出更好的清肺熱的作用。生石膏與知母搭配，不僅能清退肺熱，還能清解胃內(nèi)的郁熱，這也是不少注家將白虎湯當(dāng)作陽(yáng)明經(jīng)熱證的主治方的原因，就因?yàn)榇藘晌端幫瑫r(shí)也能入胃經(jīng)發(fā)揮退熱的作用。

如果為了清肺熱，直接將生石膏和知母搭配后熬藥服下，很容易因過(guò)于寒涼而遭到胃腑的排斥。一大碗這么寒涼的藥下到胃里面，必然會(huì)妨礙胃腑陽(yáng)氣的下行。出于自我保護(hù)的需要，胃腑的陽(yáng)氣常常會(huì)發(fā)生逆行，通過(guò)嘔吐的方式將過(guò)多的藥液吐出來(lái)，以緩解對(duì)胃腑陽(yáng)氣過(guò)分的壓制。不過(guò)，如果藥液入胃過(guò)少，則不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮出良好的退熱效果，所以為了能保證這兩味藥熬成的湯不被吐出來(lái)，就將其與粳米一起熬煮，且要求趁熱喝，這樣一來(lái)就很容易被胃腑接納，因?yàn)榫着c水共煮就變成粥水、米湯，不僅易于生津，還能助養(yǎng)胃氣。在粳米的基礎(chǔ)上再加入二兩炙甘草，使其借勢(shì)入脾生陰，通過(guò)脾陽(yáng)的升舉作用進(jìn)入肺內(nèi)，更加快速的助長(zhǎng)肺內(nèi)陰液，潛藏肺內(nèi)過(guò)盛的陽(yáng)氣。

等到服藥后肺內(nèi)陽(yáng)氣減少的減少、潛藏的潛藏，肺內(nèi)的陰陽(yáng)又重新恢復(fù)正常的流動(dòng)狀態(tài)，則肝經(jīng)的陽(yáng)氣就有了繼續(xù)上行的機(jī)會(huì)，于是厥冷的四肢就可以逐漸轉(zhuǎn)暖了。按照道理來(lái)說(shuō)，患者在肢厥期間應(yīng)該是沒(méi)有汗出的，因?yàn)榉蝺?nèi)的陽(yáng)氣若有出路就不至于一下子壅盛到堵塞肝經(jīng)造成厥冷的地步，必定是全身毛孔被封閉后產(chǎn)生了劇烈反應(yīng)。所以，厥冷發(fā)生時(shí)外來(lái)的寒邪極有可能是被迅速同化為了內(nèi)熱，導(dǎo)致惡寒變得不明顯，原本應(yīng)有的脈浮也變成了脈滑。如果真的是在肺熱的同時(shí)伴有傷寒表證，比如惡寒，那第一選擇就不應(yīng)該是直清肺熱，而應(yīng)該是發(fā)汗解表，或者在解表的同時(shí)清熱，斷不應(yīng)該只清熱不解表。

351．手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。方三

當(dāng)歸（三兩） 桂枝（去皮，三兩） 芍藥（三兩） 細(xì)辛（三兩） 甘草（炙，二兩） 通草（二兩） 大棗（擘，二十五枚。一法，十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

淺譯：四肢冰冷，脈搏細(xì)得都快摸不到了，最好用當(dāng)歸四逆湯來(lái)治療。

（方后）以上七味藥，倒入八升水，煮好取三升，倒去藥渣，趁熱喝一升，一天喝三次。

置疑：為什么不直接用四逆湯？當(dāng)歸四逆湯是如何解除“手足厥寒”的？

答惑：患者手腳冰冷不說(shuō)，脈搏細(xì)微到幾乎都摸不到了，可見(jiàn)其寸口脈中陰液之匱乏。對(duì)于這樣的患者張仲景選用的是以當(dāng)歸為主要組成部分的當(dāng)歸四逆湯，舍棄了以四逆湯作為底方的選方思路，結(jié)合當(dāng)歸的功用特點(diǎn)，我們就可以大致推斷出患者的實(shí)際情況。

當(dāng)歸性溫，味甘，兼以辛味和苦味，主入肝經(jīng)，次入心、脾經(jīng)。正是因?yàn)槠湮陡剩阅茉鲅a(bǔ)肝陰（味厚者為陰）；又因?yàn)槠湮缎粒陨朴谧吒Z，能補(bǔ)而不滯；味苦則能泄，泄肝陽(yáng)則會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)上升受制，從而出現(xiàn)腹瀉。從整體上來(lái)說(shuō)，重用當(dāng)歸必然是要取其增補(bǔ)肝陰又不至于牽制肝陽(yáng)上升的作用。所以，可以推斷患者一定是肝內(nèi)陰液不足，肝內(nèi)藏血虛少。

白芍也是主入肝經(jīng)的藥物，味酸，兼苦味，性微寒，次入脾經(jīng)。入肝經(jīng)之后也能增補(bǔ)肝陰，但是因?yàn)槿狈ο癞?dāng)歸一樣的辛味，所以不擅長(zhǎng)走竄，反而擅長(zhǎng)收斂、緩急，是滋養(yǎng)肝陰的重要藥物。由于白芍能牽制肝陽(yáng)的上升，所以也是柔肝潛陽(yáng)的重要選擇。其味苦能泄，也可以通過(guò)緩升肝陽(yáng)來(lái)牽制脾陽(yáng)，達(dá)到誘發(fā)腹瀉的作用。

當(dāng)歸與白芍，一甘一酸，甘酸合用，化陰最為有利，這對(duì)于補(bǔ)充肝臟內(nèi)的陰液、增加血液的貯藏具有重要作用。

桂枝主入心經(jīng)，且性味辛溫，最擅長(zhǎng)將增加到心臟的陽(yáng)氣直接推入心經(jīng)，從而帶動(dòng)陽(yáng)氣在心臟內(nèi)的流動(dòng)。生附子重在增加并溫煦心臟陽(yáng)氣，守而不走，桂枝則走而不守?；颊吣壳暗那闆r是當(dāng)歸與白芍即將為肝臟增加陰液，心臟必須協(xié)助肝陰盡快流動(dòng)，在其化血入脈之后流遍全身，以恢復(fù)脈道的通利。

通草味道甘淡，藥性平和，是通脫木的莖髓，空心結(jié)構(gòu)，輕飄飄的，擅長(zhǎng)通行上、中、下三焦的陰液，主入肺經(jīng)。正是因?yàn)槠淠苋敕谓?jīng)促進(jìn)陰液在肺經(jīng)中的流動(dòng)，所以特意選其入藥，以借助其“通”的本領(lǐng)將陰液成功推進(jìn)肺經(jīng)，恢復(fù)位于肺經(jīng)循行路線上的寸口脈的通暢。

細(xì)辛味道特別的辛，性溫，且有小毒。由于其辛味特別的重，所以走竄之力非常的強(qiáng)，可以通行五臟。當(dāng)然了，凡事都有主次，細(xì)辛主入肺經(jīng)，次入腎經(jīng)，兼入心、肝、脾經(jīng)。如果是為了發(fā)汗，那就干脆直接用入肺經(jīng)的麻黃，這里不用麻黃很顯然是不主張發(fā)汗，但又要促進(jìn)肺經(jīng)陽(yáng)氣上行，通行之力最好的就是細(xì)辛。大劑量（三兩）的使用細(xì)辛有利于后補(bǔ)的陽(yáng)氣直接貫通肺經(jīng)，促進(jìn)肺經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣的流動(dòng)，從而帶動(dòng)陰液在肺經(jīng)內(nèi)流動(dòng)，這對(duì)擴(kuò)大寸口脈脈管直徑非常有好處。

當(dāng)歸與白芍用量大的時(shí)候藥味會(huì)苦味比較明顯，細(xì)辛用量較大的時(shí)候藥味的辛味也會(huì)比較明顯，過(guò)苦或過(guò)辛對(duì)于胃腑來(lái)說(shuō)都是一個(gè)不小的刺激。肝臟陰血虧虛的患者多半脾胃之陽(yáng)也不健旺，顧護(hù)胃腑、增加胃陽(yáng)以抵御辛苦的刺激顯得尤為必要。大棗的作用就在于此，并且同樣用量較大，不僅是要抵御刺激，同時(shí)也為了增補(bǔ)胃氣，促進(jìn)胃腑對(duì)藥物的吸收和利用。

炙甘草味甘，主入脾經(jīng)，最擅長(zhǎng)生成脾陰，當(dāng)其隨脾陽(yáng)上行進(jìn)入肺臟之后，能夠增加進(jìn)入肺經(jīng)的陰液，這對(duì)于恢復(fù)寸口脈應(yīng)有的形狀大有裨益。

方名叫“當(dāng)歸四逆湯”，但并沒(méi)有借助四逆湯這類方劑作為底方，卻依然可以緩解四肢的厥冷，顯然該方不是通過(guò)溫陽(yáng)散寒的方式來(lái)恢復(fù)手足的溫度，從全方來(lái)看，當(dāng)歸四逆湯是通過(guò)增加肝臟陰液，促進(jìn)心陽(yáng)輸出來(lái)帶動(dòng)陰液進(jìn)入血脈進(jìn)行循環(huán)，并借助疏通血脈的藥物來(lái)恢復(fù)脈管形態(tài)。通過(guò)增加陰液在經(jīng)內(nèi)的流動(dòng)來(lái)攜帶陽(yáng)氣遍及四末，從而達(dá)到解除四逆的目的，這應(yīng)該就是當(dāng)歸四逆湯最核心的治療思路。

352．若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。方四

當(dāng)歸（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 通草（二兩） 桂枝（去皮，三兩） 細(xì)辛（三兩） 生姜（切，半斤） 吳茱萸（二升） 大棗（擘，二十五枚）

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。（一方，酒水各四升。）

淺譯：如果患者體內(nèi)陰寒長(zhǎng)期存在的話，建議最好在當(dāng)歸四逆湯的基礎(chǔ)上再加上吳茱萸和生姜兩味藥。

（方后）以上九味藥，加入水六升，并加入清酒六升摻合到一起，煮取五升，去掉藥渣，分五次喝，一次喝一升，趁熱喝。

置疑：為什么要加用吳茱萸和生姜？該方煎服法有什么特別之處？

答惑：這段條文是緊接著前面第351條的分析來(lái)說(shuō)的。前面已經(jīng)分析過(guò)，當(dāng)歸四逆湯原本就不是專為溫陽(yáng)散寒設(shè)計(jì)的，而是為養(yǎng)血通脈設(shè)計(jì)的。這段條文才具體講到合并有肝陽(yáng)虛弱的患者應(yīng)當(dāng)如何處理。

吳茱萸味辛苦，大熱，有小毒，本來(lái)就是一味主入肝經(jīng)、擅溫肝陽(yáng)的藥物。當(dāng)肝臟陰血不足，特別是日久不復(fù)的時(shí)候，多半會(huì)伴有肝陽(yáng)的虛弱，因?yàn)殛帗p及陽(yáng)，終究會(huì)引發(fā)陰陽(yáng)兩虛。肝陽(yáng)若虛，則肝血難藏；肝陰不足，則肝陽(yáng)難潛。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者肝臟陽(yáng)氣虛弱、肝經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足時(shí)即可使用吳茱萸。方中用吳茱萸可不是用一丁點(diǎn)哦，用的是“二升”，那可真是一大把呀，用這么多的目的無(wú)非就是峻溫肝陽(yáng)，若非肝陽(yáng)極虛也不至于用量至此。

肝陽(yáng)不足時(shí)，往往脾陽(yáng)也較虛弱，這是因?yàn)槠⑴K與肝臟之間另有陽(yáng)氣運(yùn)行的通道，肝脾二臟陽(yáng)氣經(jīng)此通道而互相影響。肝陽(yáng)只有從此路徑上行至脾，脾臟的陽(yáng)氣才能充分上行及四布，否則脾陽(yáng)缺乏肝陽(yáng)的扶持而難以達(dá)于四末。脾陽(yáng)虛弱的時(shí)候往往胃陽(yáng)下行也乏力，患者不僅沒(méi)有什么胃口，飯也吃得少，吃了也容易腹脹。切半斤生姜片入藥，不僅可以大大增強(qiáng)胃腑內(nèi)的陽(yáng)氣（增進(jìn)食欲），還可以促進(jìn)胃經(jīng)陽(yáng)氣下行（協(xié)助止嘔和胃排空），更可以促進(jìn)肺內(nèi)陽(yáng)氣的宣發(fā)，有助于鼓舞肺臟陽(yáng)氣進(jìn)入肺經(jīng)而生脈。之所以用生姜而不用干姜，就是要取生姜的辛味，借其走竄之力通陽(yáng)氣、通血脈，如果單純?yōu)榱藴仄⒅篂a，則用干姜更為適宜。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯在煎煮的時(shí)候也要注意，必須要加入清酒一起煮，這是張仲景特意強(qiáng)調(diào)的。清酒入肝經(jīng)，能助肝經(jīng)陽(yáng)氣升發(fā)上行，與其他藥物同煮可以增強(qiáng)藥湯的升發(fā)之性。在喝藥的時(shí)候也有講究，煮取五升之后要分五次全部喝完，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)肝陽(yáng)的重點(diǎn)扶持，若不是將湯藥全部喝下，怕是沒(méi)有這么大的扶陽(yáng)又益陰的力度。

353．大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。方五

甘草（炙，二兩） 干姜（一兩半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。若強(qiáng)人，可用大附子一枚，干姜三兩。

淺譯：出了很多汗，但還是發(fā)熱，肚子里面有一種收縮樣的痛，四肢也痛，接著又腹瀉，四肢冰冷，并且出現(xiàn)了怕冷，最好用四逆湯。

（方后）以上三味藥，加水三升，煮取一升兩合，去掉藥渣，分次趁熱喝，不必一次全喝完。如果病人身軀龐大或耐受力較好，可以用大個(gè)兒的附子一枚，干姜用到三兩。

置疑：為什么會(huì)出汗？為什么出了汗發(fā)熱還不得退？患者還在發(fā)熱，為什么要用溫?zé)岬乃哪鏈?/p>

答惑：“熱不去”的言下之意就是在出汗之前已經(jīng)有了發(fā)熱，發(fā)熱之后患者如何能夠出“大汗”？感寒發(fā)熱多惡寒，中風(fēng)表虛則自汗，都不會(huì)大汗，由此推斷：必是發(fā)熱后醫(yī)生給予了發(fā)汗藥治療，原本藥物劑量并不大，但由于自身陽(yáng)氣虛弱，不耐辛溫藥對(duì)毛孔的沖擊，所以服用之后即出現(xiàn)“大汗出”。當(dāng)然也有可能是發(fā)汗藥劑量過(guò)大，導(dǎo)致汗液流出過(guò)多，但不管怎樣，有一個(gè)問(wèn)題需要注意，那就是汗后仍有發(fā)熱。發(fā)熱是肺內(nèi)陽(yáng)氣向皮膚聚集產(chǎn)生的效應(yīng)。發(fā)汗原本可以使肺內(nèi)的陽(yáng)氣通過(guò)毛孔向外透散，但由于化為汗液的陰液丟失過(guò)多，所以造成肺臟由陽(yáng)氣偏盛轉(zhuǎn)為了陰液偏虛，使得原本并不虧虛的陰液反而相對(duì)偏少了，這就使得原本正常潛藏在肺內(nèi)的陽(yáng)氣一下子沒(méi)有了足夠的棲息之地，不得不在肺內(nèi)上浮，并逐漸向皮膚聚集，于是大汗之后患者仍可見(jiàn)到發(fā)熱。

“拘急”多指筋脈攣縮造成的局部緊張不適感，筋脈得陽(yáng)氣則舒張，筋脈受寒則攣縮，特別是當(dāng)陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)生的時(shí)候人體的筋脈就會(huì)出現(xiàn)拘急感。筋脈又是隸屬于肝臟管理，受肝臟陽(yáng)氣的灌注，所以筋脈拘急的產(chǎn)生必然就與肝陽(yáng)向外輸布不足有關(guān)。足厥陰肝經(jīng)沿大腿內(nèi)側(cè)中線進(jìn)入陰毛中，繞過(guò)陰器，從小腹沿胃兩旁向上通肝，絡(luò)膽，再向上穿過(guò)膈肌，分布于脅肋部。肝陽(yáng)不足時(shí)首先就表現(xiàn)為肝經(jīng)循行區(qū)陽(yáng)氣灌注不足，所以“內(nèi)拘急”應(yīng)當(dāng)指小腹、肝區(qū)、膽區(qū)或脅肋區(qū)拘急更為合理?！皟?nèi)拘急”的出現(xiàn)是因?yàn)榇蠛购蠓蝺?nèi)陽(yáng)氣大量隨汗而泄，不得不加快征調(diào)肝經(jīng)陽(yáng)氣來(lái)補(bǔ)缺，但因?yàn)楦侮?yáng)本就虛衰，所以一過(guò)快調(diào)用肝經(jīng)陽(yáng)氣就出現(xiàn)了肝經(jīng)循行區(qū)的拘急疼痛。

四肢的肌肉主要是受脾臟陽(yáng)氣的輸布而得以溫煦并維持功能，而四肢的筋脈則是受肝臟陽(yáng)氣的輸布而得以溫煦并維持功能，所以四肢疼痛若特指肌肉疼痛則暗示脾陽(yáng)虧虛，若特指筋脈關(guān)節(jié)區(qū)疼痛則暗示肝陽(yáng)不足，若包含了肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，那么就提示肝脾陽(yáng)氣均虛。正是因?yàn)殛?yáng)氣不足才致使陰寒內(nèi)生，寒又主收引、凝縮，所以一旦內(nèi)寒占據(jù)上風(fēng)，必會(huì)引發(fā)四肢肌肉或筋脈收縮疼痛。

發(fā)熱未退、腹部拘攣、四肢疼痛，這些癥狀發(fā)生時(shí)肝脾陽(yáng)氣已經(jīng)處于虛弱狀態(tài)?！坝帧北硎窘酉聛?lái)發(fā)生的情況?！跋吕奔幢砻髌㈥?yáng)無(wú)法再上行，大便失于托舉，大腸內(nèi)水液得不到及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)，所以腹瀉產(chǎn)生；脾陽(yáng)一旦失守，不再升舉，則陽(yáng)氣難以繼續(xù)向四肢布散，所以會(huì)有四肢的逆冷。特別是當(dāng)脾陽(yáng)同時(shí)缺乏來(lái)自肝臟陽(yáng)氣的扶持時(shí)下陷就更為徹底，于是四肢厥冷就變得順理成章。此時(shí)的“惡寒”并不是由外來(lái)寒邪入侵體表之后引發(fā)的，而是肝陽(yáng)不升，肺內(nèi)缺乏足夠的陽(yáng)氣繼續(xù)補(bǔ)充（肝經(jīng)陽(yáng)氣直接注入肺臟），導(dǎo)致肺內(nèi)沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣去溫煦皮膚，所以患者會(huì)感到明顯的寒意，此即“惡寒”，實(shí)為“畏寒”。在下利之前原本還在發(fā)熱，在下利之后，受大腸陽(yáng)氣加速下行的帶動(dòng)，肺內(nèi)陽(yáng)氣不得不加速?gòu)姆谓?jīng)進(jìn)入大腸經(jīng)。體表的陽(yáng)氣由于回撤到肺內(nèi)從肺經(jīng)而走，所以腹瀉后很快患者就沒(méi)有發(fā)熱了，加上肝陽(yáng)虛衰不得上升，患者也就熱不起來(lái)了。

對(duì)于肝脾陽(yáng)虛引發(fā)腹瀉和四肢厥冷的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該立即溫煦、提振、升舉和布散肝脾之陽(yáng)。四逆湯用主入心經(jīng)的生附子來(lái)鼓舞心陽(yáng)，以此來(lái)提振脾陽(yáng)上行，而脾陽(yáng)的上行也會(huì)帶動(dòng)肝陽(yáng)的上升；同時(shí)附子切為八片，也是暗合了肝臟在河圖洛書(shū)中的方位，意在同時(shí)協(xié)助肝陽(yáng)上行，以增補(bǔ)肺陽(yáng)的不足。干姜必須要用，因?yàn)槠涫菧仂闫㈥?yáng)的要藥，止瀉和溫煦四肢均要靠它。如果患者體積較大，則應(yīng)該適當(dāng)增加劑量，以確保脾臟有足夠的陽(yáng)氣向四肢輸布（方后曰強(qiáng)人用三兩）。炙甘草主入脾經(jīng)，增脾之陰。所謂孤陽(yáng)不生、獨(dú)陰不長(zhǎng)，光給脾臟增加陽(yáng)氣易致陽(yáng)亢，只有用陰液來(lái)潛藏，才有利于陽(yáng)氣在臟腑與經(jīng)絡(luò)之間自由的流動(dòng)且不至于發(fā)生聚集或壅滯。

354．大汗，若大下，利而厥冷者，四逆湯主之。方六（用前第五方）

淺譯：出了很多汗，如果用了太猛的攻下藥，導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉和四肢冰涼的，首選四逆湯治療。

置疑：為什么出那么多汗？為什么要“大下”？四逆湯起什么作用？

答惑：為什么會(huì)大出汗？要么陽(yáng)明內(nèi)熱，要么傷寒后用了發(fā)汗藥。大汗之后為什么會(huì)峻猛攻下？無(wú)論是陽(yáng)明內(nèi)熱還是傷寒后用發(fā)汗藥，只要出現(xiàn)了大量津液的流失都會(huì)引起大腸陰液的枯竭，引起大便的干燥。大便秘結(jié)之后很自然地就會(huì)想到要用攻下藥，即便不等患者出現(xiàn)大便秘結(jié)，只要出現(xiàn)諸如高熱不退、口干口渴、但熱不寒，甚至腹脹腹痛等癥狀，也很容易讓人聯(lián)想到承氣湯一類的攻下劑。如果攻下藥劑量過(guò)重或者患者素體陽(yáng)虛，一旦出現(xiàn)對(duì)苦寒藥物的不耐受就會(huì)腹瀉，甚至腹瀉不止。或許原本不會(huì)引起腹瀉，但因?yàn)榍懊嬉呀?jīng)出了很多汗，丟失了不少陽(yáng)氣，即使前面能耐受，到這會(huì)兒也變得不耐受了，所以就出現(xiàn)了腹瀉，乃至大瀉。攻下藥導(dǎo)致腹瀉是對(duì)脾陽(yáng)的一種損傷，因?yàn)樵酒㈥?yáng)要向上升提、固攝大便，結(jié)果以脾陽(yáng)的損傷換來(lái)了大便的順暢。當(dāng)脾陽(yáng)極度損傷之后，特別是缺少了肝陽(yáng)的支持之后，其向四肢的布散就顯得力不從心，四肢隨之開(kāi)始逆向轉(zhuǎn)冷，這就是“利而厥冷”的形成。之所以會(huì)牽涉到肝陽(yáng)的不足，是因?yàn)榇罅砍龊贡旧頃?huì)消耗肺內(nèi)大量的陽(yáng)氣，這就不得不加快調(diào)用肝陽(yáng)以彌補(bǔ)肺陽(yáng)的不足。當(dāng)肝陽(yáng)過(guò)分上升之后，肝經(jīng)及肝臟自身的陽(yáng)氣就變的虛少了，當(dāng)其不能及時(shí)支撐脾陽(yáng)時(shí)，就會(huì)有產(chǎn)生腹瀉的可能。

下利腹瀉和四肢厥冷都與脾陽(yáng)虧虛有著莫大的關(guān)系，所以溫煦脾陽(yáng)是放在首位的，通過(guò)溫脾不僅可以止瀉，還可以回陽(yáng)救逆。四逆湯是能夠快速回陽(yáng)的方子，由生附子+干姜+炙甘草+水組合而成。生附子主溫心陽(yáng)，通過(guò)對(duì)心陽(yáng)的快速補(bǔ)充來(lái)提振心陽(yáng)。心經(jīng)陽(yáng)氣的上行，一方面可以將陽(yáng)氣灌注到全身的血脈，以促進(jìn)四肢溫度的回升，另一方面可以帶動(dòng)脾陽(yáng)的上升，促進(jìn)陽(yáng)氣向四肢的布散。此外，生附子還能溫煦腎陽(yáng)，通過(guò)腎陽(yáng)的增加來(lái)帶動(dòng)陰液經(jīng)脾上行至肺，對(duì)于推動(dòng)脾陽(yáng)上行及代謝水濕有較大幫助（脾陽(yáng)能升自然就會(huì)帶動(dòng)肝陽(yáng)上行）。干姜主入脾經(jīng)，重點(diǎn)溫煦脾陽(yáng)，并借助其辛溫之性將陽(yáng)氣向四方布散，充入四肢。炙甘草在脾陽(yáng)的作用下發(fā)生轉(zhuǎn)化，與水液融合后成為陰液，并在脾陽(yáng)的帶領(lǐng)下開(kāi)始源源不斷地上輸于肺，隨后進(jìn)入全身的循環(huán)。陰液的補(bǔ)充也甚為重要，因?yàn)榇蠛辜案篂a造成陰液大量外流，及時(shí)的補(bǔ)充對(duì)于潛藏、收攝陽(yáng)氣也能起到至關(guān)重要的作用，使得補(bǔ)充進(jìn)入體內(nèi)的陽(yáng)氣不至于又迅速地通過(guò)毛孔外散出去，或者消耗在其他臟腑。

355．病患手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。方七

瓜蒂　赤小豆

上二味，各等分，異搗篩，合內(nèi)臼中，更治之。

別以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜；去滓，取汁和散一錢匕，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止；諸亡血、虛家，不可與瓜蒂散。

淺譯：四肢冰涼，脈搏突然出現(xiàn)緊繃的狀態(tài)，這是有陰邪凝結(jié)在了胸中，心臟下方覺(jué)得滿悶嘈雜，有饑餓感但又吃不下，陰邪凝結(jié)在胸中就必須把它吐出來(lái)，建議用瓜蒂散。

（方后）以上兩味藥，按1︰1重量配比，分開(kāi)搗碎并篩成細(xì)末，然后一起放入臼中，可重復(fù)制作。再以豆豉一合，放入七合開(kāi)水中，待豆豉煮成稀泥后去掉渣滓，取一些藥汁與一小勺前面的藥末相混合，趁熱一口氣喝下去。如果喝下去沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐，則稍微再多喝一些；如果喝下去不久就出現(xiàn)嘔吐，那就不要再喝了。凡是失血或身體虛弱的人，不要給予服用瓜蒂散。

置疑：四肢冰涼是怎么來(lái)的？為什么會(huì)突然脈緊？為什么餓了也吃不下？催吐有什么好處？

答惑：患者的癥狀是這樣的：脈搏突然一下變得緊繃，手腳冰冷，心下區(qū)滿悶不適并有嘈雜煩亂感，饑餓但是又吃不下。演繹一下就成這樣：患者正躺在床上，忽然覺(jué)得心下區(qū)很悶，不舒服，于是叫醫(yī)生過(guò)來(lái)看，醫(yī)生一把脈，發(fā)現(xiàn)脈搏繃得很緊，握一下手，發(fā)現(xiàn)冰涼冰涼的，再摸一下腳，也是冰涼冰涼的，于是就問(wèn)患者哪里不舒服，他說(shuō)胸口發(fā)悶，讓他指一下哪里最不舒服，他就指心下區(qū)（左側(cè)會(huì)比較靠近胃）那個(gè)位置，并且說(shuō)這里好煩、好不舒服，然后問(wèn)他餓不餓，他說(shuō)很餓但是吃不下。

“邪結(jié)在胸中”和“病在胸中”的意思很接近，都是將疾病定位在“胸中”。如果真的是胸中氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣壅滯，那就應(yīng)該是胸部滿悶，但是這個(gè)患者卻是“心下滿”，說(shuō)明是在胸部偏下的區(qū)域滿悶不適。這個(gè)區(qū)域即是肺部的底部，也靠近胃脘區(qū)，因?yàn)榛颊哂叙囸I感但是吃不下，說(shuō)明脾陽(yáng)的運(yùn)化功能還是正常的，只是胃的受納功能受到了限制。足陽(yáng)明胃經(jīng)的下行支脈從喉嚨向后下行進(jìn)，深入體腔，穿過(guò)橫膈進(jìn)入胃內(nèi)，當(dāng)其在肺的下方靠近橫膈的區(qū)域被脅迫而受到阻滯時(shí)，胃經(jīng)陽(yáng)氣就難以下行，從而出現(xiàn)進(jìn)食困難、食入輒吐的現(xiàn)象。

寸口脈突然收緊，意味著收斂作用得到了明顯的加強(qiáng)。只有肝陽(yáng)突然被壓抑不得升張才會(huì)出現(xiàn)如此情景，所以必是肝陽(yáng)入肺中途被挾持了。既能夠阻滯肝經(jīng)陽(yáng)氣上行入肺（肝經(jīng)陽(yáng)氣上行時(shí)穿過(guò)橫膈），又能夠同時(shí)阻礙胃經(jīng)陽(yáng)氣下行，且不影響脾經(jīng)陽(yáng)氣的上行，其發(fā)生阻滯的水平面必然是橫膈水平。正是橫膈及以上的部分區(qū)域陽(yáng)氣被遏，導(dǎo)致肝陽(yáng)突然無(wú)法上升，不僅脈象突緊，四肢的陽(yáng)氣也一下子不得布散至末梢，從而導(dǎo)致手足厥冷。能夠在該區(qū)域結(jié)聚并且阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行的“邪”必然就是陰邪，而能夠在該區(qū)域成形的“邪”無(wú)非就是痰濕之邪。

痰濕之邪阻礙陽(yáng)氣流動(dòng)就會(huì)引起局部的脹悶感。由于痰濕之邪所處的位置較為特殊，恰好位于心臟的下方、橫膈的上方、肺臟的底部、胃的上方，所以不僅對(duì)胸部產(chǎn)生影響引發(fā)飽滿脹悶感，也對(duì)胃腑產(chǎn)生影響，阻礙胃腑陽(yáng)氣的正常外流，從而出現(xiàn)心下胃脘區(qū)的脹滿嘈雜感。

對(duì)于上述這種疾病，應(yīng)該分標(biāo)、本兩個(gè)治療層次，從本質(zhì)上說(shuō)，既然是陰寒凝集之邪，就應(yīng)當(dāng)用溫化的方式徹底消除它，但這需要一定的時(shí)間；從急則治其標(biāo)的原則來(lái)講，患者現(xiàn)在心下區(qū)脹悶得厲害，且很嘈雜煩擾，又吃不下東西，患者又喊餓，毫無(wú)疑問(wèn)，優(yōu)先緩解癥狀，盡快減輕患者的痛苦，這也是醫(yī)學(xué)人道主義精神的體現(xiàn)，所以為什么選擇一個(gè)催吐劑，而不是溫陽(yáng)化飲劑，道理就在此。

服藥的尺度就在于“得快吐乃止”，意思是說(shuō)快速取吐之后就要終止治療，因?yàn)榉磸?fù)的嘔吐會(huì)損傷胃腑的陽(yáng)氣，同時(shí)也會(huì)損傷體內(nèi)大量的陰液，所以“諸亡血、虛家”是不適宜服用這個(gè)方子的。瓜蒂散之所以能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)心下、橫膈以上區(qū)域的陽(yáng)氣運(yùn)行起到恢復(fù)作用，不是它能夠直接將陰凝之邪溫化，而是通過(guò)胃腑的收縮來(lái)刺激橫膈的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)加強(qiáng)橫膈的升降運(yùn)動(dòng)來(lái)帶動(dòng)附近區(qū)域陽(yáng)氣的流動(dòng)（橫膈的上抬會(huì)擠壓肺內(nèi)的陽(yáng)氣，迫使肺內(nèi)的陽(yáng)氣推動(dòng)陰凝之邪循息道從口而出），所以只能算是一種治標(biāo)不治本的方法，要治本，還得靠扶陽(yáng)。

356．傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯。方八

茯苓（二兩） 甘草（炙，一兩） 生姜（切，三兩） 桂枝（去皮，二兩）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

淺譯：傷寒后出現(xiàn)四肢冰涼，胃里悸動(dòng)不安，這時(shí)候最好先把胃里的水處理一下，應(yīng)當(dāng)予服茯苓甘草湯，四肢冰涼徹底緩解后，不用多久，水氣進(jìn)入大腸里，肯定會(huì)隨之出現(xiàn)腹瀉。

（方后）以上四味藥，加水四升，煮取兩升，去掉藥渣，分成三次喝完，均要趁熱喝。

置疑：為什么要先治水？為什么會(huì)心下悸？茯苓甘草湯有什么作用？必然下利的推斷是如何作出來(lái)的？

答惑：“厥”是指四肢厥冷，不是指暈厥，因?yàn)槟軌蜃杂X(jué)心下區(qū)還在悸動(dòng)的，說(shuō)明肯定沒(méi)有昏過(guò)去。四肢之所以冰涼，與脾陽(yáng)不布及肝陽(yáng)不升有直接關(guān)系，而肝陽(yáng)之所以難升就與外感的寒邪郁遏肺經(jīng)陽(yáng)氣上行及限制肺臟陽(yáng)氣向外透散宣發(fā)有關(guān)。

“心下”指的是胃脘區(qū)，“心下悸”就是胃腑有所悸動(dòng)，自己會(huì)不知主的跳動(dòng)。原本胃腑應(yīng)該是以下降運(yùn)動(dòng)為主，通過(guò)不斷地向下蠕動(dòng)來(lái)推動(dòng)胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸。當(dāng)胃內(nèi)陽(yáng)氣不夠充足，不能充分與胃內(nèi)的陰液相平衡，就會(huì)被反制，從而影響到胃腑有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，胃壁的顫抖就是胃腑陽(yáng)氣虛弱的一種表現(xiàn)。

那要怎么樣來(lái)處理這個(gè)“心下悸”呢？重點(diǎn)就在溫煦胃陽(yáng)，并促進(jìn)胃內(nèi)的陰液盡快轉(zhuǎn)移離開(kāi)。茯苓甘草湯重用生姜（用至三兩，在四味藥中劑量最大），目的恰好就是溫胃助陽(yáng)并散里寒，同時(shí)還可以解表散表寒。胃陽(yáng)得以補(bǔ)充，但要想將胃內(nèi)的水液運(yùn)走還必須借助脾陽(yáng)來(lái)完成，所以加用既能健脾又能利水的茯苓入藥。桂枝不僅能通血脈，更重要的是溫通心陽(yáng)，促進(jìn)陽(yáng)氣從心經(jīng)灌入太陽(yáng)經(jīng)，通過(guò)太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣的流動(dòng)來(lái)引導(dǎo)水液歸入膀胱。生姜和桂枝都是補(bǔ)充陽(yáng)氣的藥物，必須要借助陰液才能承載，更重要的是桂枝配生姜將會(huì)起到發(fā)汗解表的作用，要補(bǔ)充肺內(nèi)陰液才能使汗出不傷肺陰，所以炙甘草是必選之品，因?yàn)槠渚哂腥肫⒒幍淖饔?，能借助脾?yáng)上行至肺臟。

當(dāng)體表的寒邪被祛散，胃內(nèi)陽(yáng)氣大量聚集并通過(guò)胃經(jīng)涌入脾經(jīng)時(shí)，四肢即會(huì)開(kāi)始轉(zhuǎn)暖，四肢的厥冷就會(huì)消失?！皡s治其厥”的意思就是等到四肢厥冷完全治好之后（“卻”表示完成的意思），這時(shí)候脾陽(yáng)已經(jīng)得以成功上升，而肝陽(yáng)也在表寒解除之后成功升入肺臟?！安粻枴北硎具^(guò)不了多久，也就一會(huì)兒的工夫，水液就能從肺臟進(jìn)入大腸。為什么會(huì)這樣呢？原先水液是積聚在胃腑里，等到脾陽(yáng)升騰之后，水液先由胃腑進(jìn)入脾臟，再由脾陽(yáng)上行帶到肺里（脾氣散精，上歸于肺），在陰液的十二經(jīng)交接順序中，肺內(nèi)的陰液將流往大腸，所以厥冷消失后不久水液就將流入大腸，這里的“胃”實(shí)際上指的是大腸?！皾n”表示慢慢地滲透，就是說(shuō)水液經(jīng)過(guò)調(diào)運(yùn)，從胃腑里蒸化之后上升至肺，又從肺下降到了大腸里，濃縮一下這個(gè)過(guò)程，就好像是水液從胃里滲透進(jìn)了大腸里一樣。

由于脾陽(yáng)本身并不是很健旺，所以當(dāng)大量的水液進(jìn)入大腸之后，由于不能及時(shí)將其提煉轉(zhuǎn)化，大腸在短時(shí)間內(nèi)積聚了大量的水液，造成大便的稀溏，這對(duì)大腸形成一種刺激。大腸為了陰陽(yáng)的平衡，就被迫加速向下運(yùn)動(dòng)，從而排出這些水樣便，下利也就形成了。

357．傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。方九

麻黃（去節(jié)，二兩半） 升麻（一兩一分） 當(dāng)歸（一兩一分） 知母（十八銖） 黃芩（十八銖）葳蕤（一作菖蒲，十八銖） 芍藥（六銖） 天門冬（去心，六銖） 桂枝（去皮，六銖） 茯苓（六銖）甘草（炙，六銖） 石膏（碎，綿裹，六銖） 白術(shù)（六銖） 干姜（六銖）

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。

淺譯：傷寒后六七天（沒(méi)有大便），醫(yī)生用了攻下作用峻猛的瀉下藥，結(jié)果患者寸脈變得深沉而緩慢，手腳冰涼，腳上的箕門脈、趺陽(yáng)脈、太溪脈都摸不到了，吞咽和發(fā)聲都不是很順暢，咯吐膿血，腹瀉不止，這樣的病比較難治，最好用麻黃升麻湯治療。

（方后）以上十四味藥，在藥?kù)抑屑尤胍欢匪?，先將麻黃煮到一兩次沸騰，去掉浮在水面上的泡沫，再加入其他的藥物，煮取三升，去掉所有的藥渣，將藥湯分成三次服用，都要趁熱喝。大約在爐灶中煮三斗米熟的工夫，將藥湯全部喝完，汗液一出病就好了。

置疑：為什么要用攻下藥？為什么會(huì)吐膿血？為什么張仲景會(huì)覺(jué)得這個(gè)病難治？

答惑：這段條文中的麻黃升麻湯歷代注家有很多爭(zhēng)議，很多人認(rèn)為方子是假的，不是張仲景原方，理由是：第一，藥味在《傷寒論》中最多，多達(dá)14味，與張仲景組方精練短小的風(fēng)格不符；第二，藥物劑量過(guò)輕，與其他方劑的用量有很大差別，與張仲景用藥慣用足量不符。這些理由聽(tīng)上去是有道理的。不過(guò)對(duì)于條文倒是沒(méi)有什么爭(zhēng)議，大家都認(rèn)為是張仲景本人寫(xiě)的，因?yàn)闊o(wú)論是條文本身還是方后的服藥叮囑，其行文風(fēng)格和語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)都與其他條文相符。

傷寒六天之后三陽(yáng)經(jīng)和三陰經(jīng)陽(yáng)氣均受影響，到接近第七天時(shí)，厥陰經(jīng)陽(yáng)氣尚未能振作，于是可見(jiàn)脈沉遲，沉表示太陰肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足，而遲則表示少陰心經(jīng)陽(yáng)氣灌注較少。沉遲脈集中體現(xiàn)在寸部而不是寸關(guān)尺三部，說(shuō)明這一問(wèn)題尚不深入，肺經(jīng)和心經(jīng)陽(yáng)氣雖均有不足，但還未到油盡燈枯的地步。至于“手足厥逆”，則提示太陰脾經(jīng)和厥陰肝經(jīng)陽(yáng)氣虛弱，布散不足，特別是伴有“泄利不止”，更凸顯了肝脾陽(yáng)氣不升的困境。之所以太陰、少陰、厥陰均受困，主要和自身陽(yáng)氣不足有關(guān)，同時(shí)也與“大下”有關(guān)，正是因?yàn)楣ハ绿?，?dǎo)致三陰經(jīng)陽(yáng)氣俱虧。

喉咽部本有三陰經(jīng)陽(yáng)氣共同循行，現(xiàn)該處陽(yáng)氣流動(dòng)不暢，患者即會(huì)有喉咽部氣滯不舒暢的感覺(jué)，加之肺內(nèi)郁熱不散，上攻于喉，易成“喉咽不利”，表現(xiàn)為自覺(jué)咽部不爽，或伴有疼痛，同時(shí)還可有聲音嘶啞、吞咽不利。

當(dāng)嚴(yán)重腹瀉發(fā)生之后，陰液大量流失，大腸從肺內(nèi)調(diào)運(yùn)大量陰液以供泄利之用，肺內(nèi)因?yàn)殛幰簻p少而陽(yáng)氣偏亢，加上表寒始終未得正解，導(dǎo)致肺內(nèi)郁熱六七天。這兩方面因素相疊加，肺內(nèi)血絡(luò)被陽(yáng)熱之氣燔灼后破裂出血或化為膿液，于是即可見(jiàn)口唾膿血。

古代遍身診法中有三部九候一說(shuō)，其中三部為上（頭部）、中（手部）、下（足部）三部，每部又各分天、地、人三候，共九候?！跋虏棵}”當(dāng)指人體足部的脈，特別是反映太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣盛衰的箕門脈、反映陽(yáng)明胃經(jīng)陽(yáng)氣盛衰的趺陽(yáng)脈，以及反映少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣盛衰的太溪脈。這些脈“不至”就是未能觸及搏動(dòng)的意思，表示脾胃及腎經(jīng)陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行乏力。

綜合患者的全身情況來(lái)看，大腸陰液丟失嚴(yán)重，并且仍在繼續(xù)丟失；體表有寒，肺內(nèi)因此而郁熱，且至今未得散除，并已有膿血產(chǎn)生；太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣被束縛至今未能徹底解除；肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)陽(yáng)氣虛衰。這樣一個(gè)標(biāo)本俱病的患者，要治療起來(lái)，委實(shí)難度較大，所以文中說(shuō)“難治”。

麻黃升麻湯獨(dú)取麻黃和升麻兩味藥入方名，可見(jiàn)張仲景對(duì)這兩味藥的重視程度。取麻黃入藥重在解除束縛體表皮膚之寒，宣肺而解表；選升麻入藥重在升陽(yáng)舉陷，通過(guò)對(duì)脾陽(yáng)的托舉而止泄止利。只有腹瀉止住才能保存陰液，只有表邪解除才能散熱通經(jīng)。在此基礎(chǔ)上，再酌用一些調(diào)理各臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)之藥：玉竹（葳蕤）潤(rùn)肺燥，生石膏清肺熱，天冬養(yǎng)肺陰，黃芩泄肺火，當(dāng)歸化肺瘀，白芍減緩陽(yáng)氣自肝經(jīng)入肺；炙甘草化陰而益肺，再?gòu)姆巫叽竽c；白術(shù)健脾而燥濕，干姜溫煦脾陽(yáng)，茯苓健脾而引水濕下行膀胱；桂枝通血脈。綜合全方來(lái)看，主要還是圍繞解表散寒、健脾止瀉來(lái)用藥，兼以養(yǎng)陰清熱、瀉肺化瘀。方后要求取汗為愈，說(shuō)到底這還是一個(gè)表寒未解的病證。

358．傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。

淺譯：被寒邪所傷四五天了，肚子痛，如果能感覺(jué)到肚子里有氣在轉(zhuǎn)動(dòng)并且向小腹的方向下沖，這就是即將要腹瀉的征兆。

置疑：為什么會(huì)肚子痛？為什么會(huì)腹瀉？

答惑：太陽(yáng)經(jīng)被寒邪所傷，經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行不暢?！秱摗返?70條：“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪。”到第四天為太陰受邪，第五天為少陰受邪，換句話說(shuō)，傷寒四天了太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣還未能通暢，則太陰脾經(jīng)的陽(yáng)氣運(yùn)行就會(huì)受到影響，再往后少陰腎經(jīng)也會(huì)受到影響。

太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣從來(lái)都是自下而上的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)脾陽(yáng)不升之時(shí)，腹瀉下利就會(huì)發(fā)生；少陰腎經(jīng)陽(yáng)氣雖是上行進(jìn)入心包，但若不能持續(xù)上行，其上行進(jìn)入脾臟的陰液就無(wú)法蒸化（腎經(jīng)另有陰液上行進(jìn)入心臟），脾土缺腎陰調(diào)劑亦運(yùn)轉(zhuǎn)不靈。大腸內(nèi)由于脾陽(yáng)不能及時(shí)將水液運(yùn)輸和轉(zhuǎn)化，造成大腸內(nèi)陰液凝集，從而為腹瀉下利創(chuàng)造了條件。

到第四天太陰脾經(jīng)陽(yáng)氣出現(xiàn)上行受限，影響到太陰脾經(jīng)內(nèi)陰液的上行，進(jìn)而影響到同為太陰經(jīng)的肺經(jīng)的陰液上行。大腸原本應(yīng)該接受的來(lái)自肺經(jīng)的陰液此時(shí)開(kāi)始減少，而大腸經(jīng)仍可接受來(lái)自肺經(jīng)的陽(yáng)氣，于是大腸蠕動(dòng)增加。腸內(nèi)的矢氣（即屎氣）由于受到蠕動(dòng)的腸壁擠壓而在腹中左沖右突的轉(zhuǎn)動(dòng)，并向肛門方向突擊，“轉(zhuǎn)氣下趣少腹”的感覺(jué)就由此而來(lái)（肛門就在小腹的后下方，趣同“趨”）。當(dāng)大腸腑的陽(yáng)氣成功下行時(shí)，伴隨而來(lái)的就是大便的排出，不過(guò)因?yàn)榇竽c內(nèi)積聚了大量的陰液，含水量較大，所以排出來(lái)的多是稀爛便，即下利。

之所以肚子痛，既有可能是脾陽(yáng)不升引起的腹部脹氣所致，也有可能是大腸腑壁蠕動(dòng)過(guò)快，腸內(nèi)壓力過(guò)高所致。

359．傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。方十

干姜 黃芩 黃連 人參（各三兩）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

淺譯：傷寒之后，肝脾陽(yáng)虛的患者本來(lái)就會(huì)因?yàn)殛幒胬锒霈F(xiàn)腹瀉，醫(yī)生又用催吐藥逆行胃陽(yáng)或用攻下藥伐傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致胃經(jīng)陽(yáng)氣被寒氣所格拒而不得下行，反而使嘔吐和腹瀉更加嚴(yán)重了?；颊呷绻霈F(xiàn)東西吃進(jìn)去即刻就嘔吐出來(lái)的情況，那就要用干姜黃芩黃連人參湯來(lái)治療了。

（方后）以上四味藥，用水六升，煮取兩升，去掉藥渣，分兩次喝，趁熱喝。

置疑：傷寒之后為什么本就應(yīng)該“自寒下”？既然已經(jīng)有了腹瀉，為什么醫(yī)生會(huì)想到要再用催吐或者攻下的方法來(lái)治療呢？食物入口即吐說(shuō)明了什么？既然患者吐瀉已經(jīng)很嚴(yán)重了，為什么還要用黃芩和黃連這樣的苦寒藥？

答惑：外感寒邪之后不一定個(gè)個(gè)都會(huì)腹瀉，只緣患者本就脾陽(yáng)虛弱，逢肺陽(yáng)受外寒束表而不得外散，在肺內(nèi)聚集后增加了肝陽(yáng)上升的阻力，肝陽(yáng)亦本弱，不能正常上升，無(wú)法從肝脾之間的通道上行以扶持脾陽(yáng)，所以才有了腹瀉。

既然會(huì)自行腹瀉，為什么醫(yī)生還要給他用催吐或攻下藥呢？因?yàn)槠㈥?yáng)難升則胃陽(yáng)亦難以下降，患者會(huì)因此而有厭食、腹部痞悶感。缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生誤以為是患者有食積于胃腑，于是用催吐藥以試圖解除積滯；另一些缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生則誤以為是腸腑不通導(dǎo)致的胃氣不降，于是用攻下藥來(lái)試圖疏通腸胃。無(wú)論是催吐還是攻下都違背了“有表證先解表”的基本原則，且損傷了本已虛弱的脾陽(yáng)或者迫使本應(yīng)下行的胃陽(yáng)發(fā)生逆行。無(wú)論是催吐還是攻下都有可能使得表證不復(fù)存在，因?yàn)閲I吐有可能通過(guò)從胃經(jīng)逆行而上的陽(yáng)氣入肺解表，也有可能腹瀉之后體表的寒邪內(nèi)陷入里進(jìn)入肺內(nèi)引發(fā)寒飲或痰濁等其他病變。

“寒格”的意思是陰氣獨(dú)居于下，陽(yáng)氣已經(jīng)無(wú)法與之伴存，被迫居上位，改變了原先陰陽(yáng)混沌合一的狀態(tài)，陽(yáng)氣被陰氣擋在了上方、格在了上方（陽(yáng)氣習(xí)慣性向上運(yùn)動(dòng)，尤其當(dāng)其被格拒的時(shí)候，更是容易居于上方）。從脾胃的角度來(lái)講，胃為腑，脾為臟，故胃為陽(yáng)，脾為陰。脾胃若要調(diào)和，必須屬陽(yáng)的一方下行，而屬陰的一方上行，才能構(gòu)成陰陽(yáng)和合的狀態(tài)，也即太極的狀態(tài)，所以胃陽(yáng)必須下行，脾陽(yáng)必須上行。當(dāng)寒格發(fā)生時(shí)，脾陽(yáng)無(wú)法上升，胃陽(yáng)無(wú)法下降，脾胃不再調(diào)和，就出現(xiàn)了“格拒”現(xiàn)象。脾陽(yáng)之所以不能上升，是因?yàn)樵谄浔揪吞撊醯那疤嵯洛e(cuò)誤的使用了更加伐傷脾陽(yáng)的苦寒攻下藥；胃陽(yáng)之所以不能下降，是因?yàn)樵谄浔揪拖滦惺茏璧那疤嵯洛e(cuò)誤地使用了促使胃陽(yáng)逆向運(yùn)行的催吐藥。攻下之后脾臟陽(yáng)氣虛竭，陰氣聚集而生寒；催吐之后胃經(jīng)陽(yáng)氣都堵住胸膈以上，乃至頭面段，無(wú)法下行進(jìn)入胃腑，這就是真正的“寒格于下”。醫(yī)生其實(shí)未必催吐藥和攻下藥都使用了，只要使用了其中一類藥物造成胃陽(yáng)格拒于上就算是寒格形成，因?yàn)榛颊咂㈥?yáng)本就虛于下，若攻下則只不過(guò)進(jìn)一步加重其虛衰的程度罷了。

“更逆吐下”的意思是寒格出現(xiàn)后所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀比催吐和攻下后的癥狀更嚴(yán)重，怎么個(gè)嚴(yán)重法？“食入口即吐”，意即東西剛吃進(jìn)嘴里就要吐出來(lái)，根本咽都咽不下去。當(dāng)然這是一種非常極端的表現(xiàn)，張仲景是在特意突出這種最嚴(yán)重的表現(xiàn)。“若”字表示“如果”“萬(wàn)一”，說(shuō)明食入即吐這一表現(xiàn)不一定每個(gè)寒格患者都出現(xiàn)，但如果真的出現(xiàn)了，那就使用“干姜黃芩黃連人參湯”。

使用“干姜黃芩黃連人參湯”屬于患者目前階段的“正解”，這就足以說(shuō)明之前體表的寒邪確實(shí)已經(jīng)不復(fù)存在，因?yàn)檫@張?zhí)幏嚼锿耆床灰?jiàn)辛溫解表藥的影子，其治療的目的僅僅只是要恢復(fù)脾陽(yáng)的上行以及胃陽(yáng)的下行。為什么患者會(huì)一吃進(jìn)嘴里就吐呢？因?yàn)殛?yáng)氣在進(jìn)入胃經(jīng)后無(wú)法下行，胃經(jīng)的循行起始于頭面部鼻翼兩旁的迎香穴，夾鼻上行至鼻根部，再向下沿鼻柱外側(cè)進(jìn)入上列牙齒中，然后沿著喉嚨向下后行進(jìn)，逐漸深入體腔并朝著胃腑的方向前進(jìn)（還有一支從口腔出來(lái)后環(huán)繞嘴唇，在頦唇溝承漿穴處左右相交，退回沿下頜骨后下緣經(jīng)下頜角上行過(guò)耳前，沿發(fā)際，到額前神庭穴）。當(dāng)胃經(jīng)陽(yáng)氣從喉嚨一直到胃腑這一段發(fā)生郁遏時(shí)，吃一點(diǎn)東西進(jìn)到嘴里就會(huì)有部分陽(yáng)氣進(jìn)入胃經(jīng)循行的口腔至喉嚨段，更不要說(shuō)咽下這部分食物到胃里了，從喉嚨至胃腑這一段的陽(yáng)氣必然會(huì)更加壅滯。胃腑處于自我保護(hù)的需要就會(huì)引發(fā)嘔吐，以緩解該經(jīng)陽(yáng)氣的進(jìn)一步堵塞。

干姜黃芩黃連人參湯中干姜主增脾陽(yáng)，人參則主升脾陽(yáng)，正是因?yàn)槠㈥?yáng)本就虛弱，吐下藥折騰之后更虛弱，所以溫補(bǔ)脾陽(yáng)并促其上升就顯得尤為重要。光是脾陽(yáng)上升還不夠，還必須要讓胃陽(yáng)下降，只有味厚、味苦的藥才“主降”，黃連是主入心經(jīng)的藥，兼入胃經(jīng)，由于其苦寒之性較猛，入胃后必須有陽(yáng)氣與之平衡，這就大大削減了胃腑內(nèi)的陽(yáng)氣，從而促使胃經(jīng)中的陽(yáng)氣下行以入腑救急，否則胃腑便沒(méi)有了陽(yáng)氣的來(lái)源。用黃芩的目的，一方面是入肺經(jīng)減少肺經(jīng)陽(yáng)氣循陽(yáng)明大腸經(jīng)進(jìn)入陽(yáng)明胃經(jīng)，緩解陽(yáng)氣在胃經(jīng)中的擁堵；另一方面則是要刻意促進(jìn)膽氣下行，因?yàn)槟懜c胃腑之間有一陰液流動(dòng)的通道，其方向是由胃腑流向膽腑，當(dāng)膽氣加強(qiáng)下行之后會(huì)帶動(dòng)膽陰加速下行，由此帶動(dòng)胃陰下降。胃陰一降，患者就可以吃進(jìn)東西，因?yàn)槌赃M(jìn)去的東西、喝進(jìn)去的水才能填補(bǔ)胃腑內(nèi)陰液的不足，由此而達(dá)到止嘔止吐的目的。胃陽(yáng)成功下降，脾陽(yáng)成功上升，則“寒格”自動(dòng)消失。

360．下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。

淺譯：原先有腹瀉、輕微發(fā)熱和口渴，脈象微弱，現(xiàn)在自愈了。

置疑：為什么腹瀉能夠自愈？微熱是怎么來(lái)的？

答惑：腹瀉后之所以有“微熱”就是因?yàn)榇竽c內(nèi)陰液丟失過(guò)多，在陰液循行路線中肺臟又恰好位于大腸的前面，陰液在流經(jīng)肺經(jīng)之后才流入大腸經(jīng)，所以當(dāng)大腸陰液過(guò)分流失的時(shí)候，肺臟就不得不抽調(diào)自身的陰液加速循肺經(jīng)傳入大腸經(jīng)，并進(jìn)入大腸腑。肺內(nèi)因此而陰液偏虛，陽(yáng)氣因?yàn)闆](méi)有足夠的陰液潛藏，不得不上浮而聚集。肺又主管皮膚，當(dāng)肺內(nèi)上浮的陽(yáng)氣輸往皮膚并在皮膚聚集時(shí)，就產(chǎn)生了膚溫的升高，“微熱”就是這么來(lái)的?；颊咧詴?huì)口渴是因?yàn)榇竽c內(nèi)陰液損傷嚴(yán)重，而陽(yáng)氣卻相對(duì)保留的多一些，這些同樣無(wú)法潛藏的陽(yáng)氣出于陰陽(yáng)平衡的需要會(huì)迫切的呼喚陰液的到來(lái)，患者由此而產(chǎn)生強(qiáng)烈的口渴感。

寸口脈偏弱說(shuō)明肺經(jīng)內(nèi)陽(yáng)氣灌注的比較少，本來(lái)肺內(nèi)陽(yáng)氣聚集較多時(shí)就應(yīng)該有更多的陽(yáng)氣進(jìn)入肺經(jīng)，但奇怪的是患者的脈搏并沒(méi)有因此而變浮、變有力，反而變得更加虛弱了。究其原因，主要還是陰液丟失過(guò)多，短時(shí)間內(nèi)難以完全恢復(fù)，肺內(nèi)雖有陽(yáng)氣聚集，但沒(méi)有陰液承載，陽(yáng)氣難以流入肺經(jīng)，所以寸口脈依然虛弱。不過(guò)經(jīng)過(guò)自行調(diào)整，進(jìn)食一些粥水、喝一些湯液之后，陰液得到了及時(shí)的補(bǔ)充。脾陽(yáng)將這些陰液上輸于肺，肺內(nèi)陽(yáng)氣得以承載，肺經(jīng)隨之充盈，寸口脈也就不虛弱了，患者隨之自愈。

361．下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)復(fù)緊，為未解（一云設(shè)脈浮復(fù)緊）。

淺譯：原先有腹瀉的患者，在出現(xiàn)脈搏快速跳動(dòng)、輕度發(fā)熱和汗出之后，現(xiàn)在自愈了；如果脈搏重新又變緊，這是病還沒(méi)好的表現(xiàn)。

置疑：為什么會(huì)脈數(shù)？為什么會(huì)出汗？什么原因?qū)е旅}象變緊？

答惑：腹瀉之后出現(xiàn)脈數(shù)是因?yàn)榇竽c陰液丟失過(guò)多，從大腸經(jīng)膀胱和腎進(jìn)入心臟的陰液明顯減少，由此引起心陽(yáng)偏亢，心臟被迫快速跳動(dòng)，引起血脈搏動(dòng)加快，出現(xiàn)數(shù)脈。

大腸陰液明顯減少后，與大腸直接相交接的肺臟不得不將更多的陰液轉(zhuǎn)運(yùn)到大腸以供其平衡陰陽(yáng)。肺內(nèi)陰液由此不足，肺內(nèi)陽(yáng)氣則開(kāi)始上浮聚集。當(dāng)陽(yáng)氣從肺內(nèi)逐漸向皮膚移動(dòng)并在皮膚下聚集之后，體溫就會(huì)升高，“微熱”隨之產(chǎn)生。會(huì)汗出就是因?yàn)閬?lái)自肺內(nèi)的陽(yáng)氣從毛孔向外透散時(shí)順帶將汗液一并帶了出來(lái)（陰液與陽(yáng)氣共存亡）。經(jīng)過(guò)汗出后，肺內(nèi)的陽(yáng)氣減少，陰陽(yáng)重新恢復(fù)平衡，故可自愈。

如果寸口脈在汗出之后變緊，則意味著要么外感了寒邪，要么之前即已存在的寒邪并沒(méi)有徹底清除（通過(guò)出汗來(lái)祛除）。寒邪束表時(shí)寸口脈會(huì)體現(xiàn)出浮的特點(diǎn)，但若肝陽(yáng)受困而不能通達(dá)肺內(nèi)則脈搏會(huì)體現(xiàn)出“緊”的特點(diǎn)。既然原文認(rèn)為患者是“未解”，那么就有理由相信此前的“微熱汗出”是“已解”，那么可以推測(cè)患者此前脈數(shù)和微熱的形成可能有寒邪外束的成分在里面，且“脈數(shù)”之前的脈象就已經(jīng)有緊的特點(diǎn)，只不過(guò)隨著熱勢(shì)的增加脈緊逐漸變得不明顯。

如果在汗出后體表的寒邪仍未能徹底祛除，那么仍然會(huì)對(duì)體表皮膚造成束縛，肺內(nèi)陽(yáng)氣仍然不能充分經(jīng)毛孔向外透散，肺內(nèi)的陽(yáng)氣也就有了重新蓄積的可能。當(dāng)肺內(nèi)陽(yáng)氣增多蓄積后，即會(huì)對(duì)肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行造成阻礙，肝陽(yáng)郁而不達(dá)即會(huì)造成筋脈的收緊，寸口脈管壁上的筋脈收緊時(shí)“緊脈”就會(huì)重新出現(xiàn)，這也等于表明表邪仍未徹底解除。

362．下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也。

淺譯：腹瀉，手腳冰冷，摸不到脈搏跳動(dòng)，用燃艾灸治身體但手腳依然不能轉(zhuǎn)為溫?zé)?。如果灸后脈搏還是摸不到，呼吸不僅不能平順?lè)炊兊糜悬c(diǎn)氣喘的，這人估計(jì)活不了；如果灸后少陰脈小，而趺陽(yáng)脈大的，則有生還的希望。

置疑：條文中的“灸”是灸的身上哪個(gè)位置？為什么會(huì)喘？“少陰”和“趺陽(yáng)”各指哪里？

答惑：腹瀉瀉到手腳冰冷，脈搏都幾乎摸不到了，可見(jiàn)陽(yáng)氣虛竭到何種程度。手腳冰冷意味著脾陽(yáng)不布四末，同時(shí)脾陽(yáng)也未得到肝陽(yáng)升發(fā)的協(xié)助。肝陽(yáng)不升的結(jié)果就是肺臟陽(yáng)氣灌注明顯不足，這使得位于肺經(jīng)循行路線上的寸口脈因?yàn)闊o(wú)陽(yáng)氣灌入而體現(xiàn)不出脈搏的存在。特別是脾陽(yáng)的虛竭不升，導(dǎo)致心臟嚴(yán)重缺乏陽(yáng)氣注入，心臟沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，寸口脈便沒(méi)有了搏動(dòng)的跡象。

在腹瀉到幾近休克的時(shí)候，吃藥是來(lái)不及了，因?yàn)檫€要開(kāi)方、抓藥、熬藥，等藥涼到可以入口時(shí)患者怕是早已命歸九泉了。時(shí)間就是生命，這時(shí)候最要緊的就是能上的先上、能用的先用，因?yàn)檫@是在急救。在漢代也沒(méi)有急診、ICU什么的，醫(yī)生手頭上有的就是艾條，先點(diǎn)一兩根灸一下再說(shuō)！灸哪里？施灸的區(qū)域是根據(jù)治療的目的來(lái)選擇的，現(xiàn)在這個(gè)患者脈搏都沒(méi)有了，當(dāng)然是首先要促進(jìn)脈搏的跳動(dòng)，恢復(fù)心臟的泵血功能，所以灸心臟和手少陰心經(jīng)是必須的；其次，患者可能還會(huì)繼續(xù)腹瀉，必須堅(jiān)決制止其再次腹瀉，不讓陽(yáng)氣和陰液再繼續(xù)外流，所以灸脾臟和脾經(jīng)也是很有必要的；若要改善患者四肢冰涼的現(xiàn)狀，就必須在溫脾陽(yáng)的同時(shí)輔助溫煦肝陽(yáng)，對(duì)足厥陰肝經(jīng)的施灸也顯得尤為重要。

如果灸了半天，手腳還是沒(méi)能轉(zhuǎn)暖（即“灸之不溫”），哪怕是手少陰心經(jīng)的極泉脈（極泉穴處）搏動(dòng)還很弱，但是只要主候足陽(yáng)明胃經(jīng)的趺陽(yáng)脈（即沖陽(yáng)脈，在足背脛前動(dòng)脈搏動(dòng)處）跳動(dòng)比較有力，就說(shuō)明患者還有救。為什么？因?yàn)轷藐?yáng)脈主要體現(xiàn)的是胃經(jīng)陽(yáng)氣的灌注，胃經(jīng)陽(yáng)氣能夠逐漸成長(zhǎng)壯大起來(lái)，說(shuō)明其下行流動(dòng)較順暢，這必然暗示脾經(jīng)陽(yáng)氣得以成功上升。脾陽(yáng)能升，不僅四肢有望轉(zhuǎn)暖，腹瀉也有可能得到及時(shí)的遏制，更重要的是脾經(jīng)陽(yáng)氣是直接升入心臟的，這將為心臟帶來(lái)更多的陽(yáng)氣灌注，以此可以推動(dòng)全身的血脈運(yùn)行，寸口脈不久就能恢復(fù)跳動(dòng)，所以見(jiàn)到趺陽(yáng)脈大是為“順”?！柏?fù)”的意思是“不如”，“少陰負(fù)趺陽(yáng)”的意思就是少陰脈不如趺陽(yáng)脈跳動(dòng)的有力，少陰脈雖然是主候心臟陽(yáng)氣的灌注，但是有了強(qiáng)有力的趺陽(yáng)脈，一樣可以恢復(fù)生機(jī)，趺陽(yáng)脈壯大的原因應(yīng)該與施灸有關(guān)，特別是對(duì)脾經(jīng)恰到好處的溫煦起到了關(guān)鍵作用。

如果灸了半天，不僅手腳不轉(zhuǎn)暖，脈搏也遲遲不見(jiàn)恢復(fù)，患者反而還氣喘起來(lái)，這就是預(yù)后不好的征兆。為什么？氣喘代表肺內(nèi)陽(yáng)氣沒(méi)有其他出路，雖然肺內(nèi)陽(yáng)氣有所增加，但是沒(méi)有走入肺經(jīng)，而是從息道涌出。這不僅造成了患者呼吸的急迫，對(duì)患者血液循環(huán)的恢復(fù)反而沒(méi)起到應(yīng)有的作用。肺內(nèi)陽(yáng)氣之所以能夠增加，主要是依靠肝經(jīng)陽(yáng)氣的活躍，在艾灸的幫助下肝經(jīng)陽(yáng)氣得以升發(fā)，為肺臟提供了一定的陽(yáng)氣，但這股陽(yáng)氣并沒(méi)有在肺內(nèi)流動(dòng)起來(lái)，沒(méi)有進(jìn)入肺經(jīng)并鼓動(dòng)寸口脈，所以“脈不還”。若這種情況繼續(xù)持續(xù)下去，肺內(nèi)陽(yáng)氣的增加只會(huì)將肺內(nèi)的陰液灼干，陰液一旦在肺臟斷流必將無(wú)法繼續(xù)通行十二經(jīng)，患者最終會(huì)邁向死亡（之所以陽(yáng)氣沒(méi)能在肺內(nèi)流動(dòng)，本身就是因?yàn)榉蝺?nèi)陰液嚴(yán)重虛竭造成的，因?yàn)殛?yáng)氣沒(méi)有足夠的載體，而之所以陰液如此虛竭，就是因?yàn)榇饲胺磸?fù)多次的腹瀉和下利）。

363．下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。

淺譯：腹瀉，寸部脈的搏動(dòng)不沉不慢反而還變的又浮又快，尺部脈的搏動(dòng)則顯得很艱澀，這種情況下患者肯定會(huì)有膿血便解出來(lái)。

置疑：推測(cè)解膿血便的依據(jù)是什么？

答惑：下利腹瀉會(huì)丟失大量陰液，從整個(gè)人體來(lái)講，不僅體內(nèi)陰液會(huì)減少，還會(huì)從血液中調(diào)運(yùn)血之清液以供其他臟腑組織平衡陰陽(yáng)之用。此時(shí)血液會(huì)不斷被濃縮，血液逐漸變黏稠，其在血脈中的運(yùn)行就會(huì)變得相對(duì)艱澀，不那么滑利，尺脈所體現(xiàn)出的“澀”恰好就反映了這一現(xiàn)實(shí)。按照道理來(lái)說(shuō)，寸關(guān)尺的脈象應(yīng)該都體現(xiàn)出這一特點(diǎn)，但是寸脈卻表現(xiàn)出了異常，有什么不同呢？“反浮數(shù)”！重點(diǎn)就在這個(gè)“反”字，強(qiáng)調(diào)的是寸部脈象不是艱澀難行，而是又浮淺又快速，原本應(yīng)該是和尺脈一樣的艱澀、虛弱，現(xiàn)在卻變得好似陽(yáng)氣很旺盛一般，這就是“反”字所透射出的隱藏含義，恰好與“自”字形成對(duì)比和映襯。

寸口脈浮提示肺經(jīng)內(nèi)灌注的陽(yáng)氣比較多，都是從肺臟轉(zhuǎn)移過(guò)來(lái)的，暗示肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣沒(méi)有足夠的出路，不能從皮膚上的毛孔及時(shí)向外透射，于是就涌入了肺經(jīng)，是肺內(nèi)有熱的一種表現(xiàn)。不過(guò)，寸口脈不是寸、關(guān)、尺三部均浮，僅僅只是寸部浮淺，這意味著肺內(nèi)陽(yáng)氣雖然有所聚集，但肺內(nèi)陰液卻不是很旺盛。

數(shù)脈提示脈搏跳動(dòng)很快，暗示心臟陽(yáng)氣浮越聚集，使得心臟跳動(dòng)加快。這股陽(yáng)氣帶動(dòng)脈道一起搏動(dòng)，反映到寸口處就表現(xiàn)為數(shù)脈。寸脈獨(dú)數(shù)同樣說(shuō)明體內(nèi)陰液虧虛，不足以使整個(gè)寸、關(guān)、尺三部都體現(xiàn)出數(shù)脈的特點(diǎn)。

寸脈的浮與數(shù)恰好反映出肺與心均有較多陽(yáng)氣聚集，隨著陽(yáng)氣從肺經(jīng)和心經(jīng)向前移動(dòng)，大腸經(jīng)和小腸經(jīng)必然會(huì)受到這股陽(yáng)氣的影響，當(dāng)其進(jìn)入陰液匱乏的腸腑時(shí)（大腸的陰液和陽(yáng)氣均來(lái)自肺臟，小腸的陰液和陽(yáng)氣均來(lái)自心臟），極容易引發(fā)血絡(luò)爆裂（因?yàn)檠j(luò)中沒(méi)有足夠的陰液與這股額外的陽(yáng)氣相平衡），造成腸壁出血，部分離經(jīng)之血又經(jīng)過(guò)陽(yáng)氣的進(jìn)一步熏灼化腐成膿，于是解大便時(shí)就會(huì)出現(xiàn)膿血便。

364．下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。

淺譯：腹瀉并有完谷不化，不能發(fā)汗，出汗后肯定會(huì)出現(xiàn)腹部的脹悶不適。

置疑：既然有腹瀉為什么會(huì)想到發(fā)汗？汗后的腹部脹滿感是怎么來(lái)的？

答惑：“下利清谷”的意思就是解稀爛便，并且大便中還含有未消化的食物，這說(shuō)明脾胃陽(yáng)虛。胃陽(yáng)不足，腐熟食物不夠充分，所以大便中可以見(jiàn)到未消化的食物；脾陽(yáng)不足，升舉無(wú)力，水液運(yùn)化障礙，所以腹瀉便溏。這樣一個(gè)脾胃陽(yáng)氣極其虛弱的患者，怎么會(huì)到動(dòng)用發(fā)汗藥的地步呢？不用說(shuō)，肯定是外感了風(fēng)寒，尤其是陽(yáng)氣虛弱的患者更容易招致風(fēng)寒的侵襲。正是有風(fēng)寒之邪在體表不得散去，所以才要?jiǎng)佑冒l(fā)汗藥以祛風(fēng)散寒。

張仲景在這時(shí)候卻說(shuō)不能攻表，為什么？因?yàn)楹钩鲋髸?huì)出現(xiàn)腹部的脹悶不適。為什么會(huì)出現(xiàn)腹部脹悶不適？在陰液的十二經(jīng)循行路線中，陰液在循行經(jīng)過(guò)肺經(jīng)之后即向大腸經(jīng)移動(dòng)，如果在循行肺經(jīng)的路途中消耗過(guò)多，則進(jìn)入大腸經(jīng)的陰液就會(huì)相應(yīng)減少，從而引起大腸經(jīng)陽(yáng)氣因無(wú)法潛藏而上浮，大腸腑內(nèi)就會(huì)因陽(yáng)氣聚集而脹氣，這就是腹部脹滿的由來(lái)。原本發(fā)汗也不至于弄得腹部脹滿，但因?yàn)榛颊咴缜熬鸵呀?jīng)因?yàn)榉磸?fù)腹瀉下利而致大腸丟失大量陰液，所以陽(yáng)氣已經(jīng)是呈虛亢上浮狀態(tài)，加上脾胃陽(yáng)氣素來(lái)虛弱不運(yùn)，汗后必致陽(yáng)氣聚集腹部引起腹脹。

365．下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。

淺譯：患者腹瀉，脈象沉弦是因?yàn)楦篂a時(shí)有里急后重；脈象偏大是腹瀉還沒(méi)止住的表現(xiàn)；脈象微弱但偏快是腹瀉即將要自行止住，雖然有發(fā)熱，但還有救。

置疑：沉弦脈與里急后重有什么關(guān)系？脈大為什么能提示腹瀉未止？為什么會(huì)發(fā)熱？

答惑：脈沉表示要用比較大的指力按壓才能感覺(jué)到脈搏的跳動(dòng)。脈沉的形成有兩方面因素：一是肝陽(yáng)虛衰，從肝經(jīng)上行入肺的陽(yáng)氣減少，造成從肺臟出行至肺經(jīng)的陽(yáng)氣減少，寸口脈陽(yáng)氣灌注減少就會(huì)不浮反沉；二是腹瀉后陰液大量流失，不得不調(diào)用血之清液來(lái)彌補(bǔ)空缺，造成血脈虧空，脈道癟塌。

脈弦的意思是脈搏細(xì)而有力，如繃直的琴弦一樣雖細(xì)但有張力。脈搏之所以能體現(xiàn)出“弦”的特點(diǎn)，是因?yàn)槊}管壁上的筋脈收縮造成的，而筋脈為肝臟所主，所以脈弦也就意味著肝陽(yáng)的郁滯不通，迫使筋脈強(qiáng)行收縮。

肝陽(yáng)郁而不升，導(dǎo)致一方面脾陽(yáng)上行不充分，另一方面膽陽(yáng)下行不順暢?！跋轮亍钡囊馑季褪谴蟊憬馔炅?，但肛門仍覺(jué)有便意（便后不爽、后重頻頻），這個(gè)便意的產(chǎn)生并不是由真實(shí)的糞便產(chǎn)生的，而是由大腸末端的腸壁下墜造成的。從中醫(yī)角度講，下重實(shí)際上與脾陽(yáng)升舉不足和膽陽(yáng)頻繁下沖都有關(guān)系。

脈大是相對(duì)脈小來(lái)說(shuō)的，意味著肺經(jīng)內(nèi)陰液嚴(yán)重虧虛，陽(yáng)氣虛浮不潛。之所以會(huì)這樣，是因?yàn)楦篂a一直未能停止，大腸丟失陰液過(guò)多，因此調(diào)運(yùn)肺內(nèi)陰液也過(guò)多，肺陽(yáng)缺乏足夠的陰液來(lái)潛藏，故而大量上浮。寸口脈中陽(yáng)氣偏浮而陰液空虛，故而脈形偏大，但若用手指著力按壓又會(huì)發(fā)現(xiàn)脈道里面很空，很容易壓癟。腹瀉之所以“未止”，是因?yàn)楦侮?yáng)虧虛，上行支撐脾陽(yáng)不足造成的。

脈搏微弱說(shuō)明不僅脈管癟塌，而且搏動(dòng)無(wú)力，這等于是提示血液和陽(yáng)氣都很虧虛，即陰陽(yáng)兩虛。微弱的脈開(kāi)始變快說(shuō)明什么？說(shuō)明陽(yáng)氣有所恢復(fù)，因?yàn)槊}搏的快慢與心臟泵血的快慢有直接聯(lián)系，只有心臟陽(yáng)氣聚集較多時(shí)泵血速度才會(huì)加快，因此數(shù)脈即說(shuō)明心臟陽(yáng)氣偏亢。心臟的陽(yáng)氣從哪里來(lái)的呢？就從足太陰脾經(jīng)灌注進(jìn)去的。足太陰脾經(jīng)有不少陽(yáng)氣上行灌注進(jìn)入心臟，說(shuō)明脾陽(yáng)已經(jīng)恢復(fù)到一定的水平，那么腹瀉肯定不久就能徹底止住，所以說(shuō)“欲自止”。寸口脈微弱說(shuō)明肺經(jīng)陽(yáng)氣稀少，此時(shí)若發(fā)熱，說(shuō)明肺臟內(nèi)的陽(yáng)氣沒(méi)有進(jìn)入肺經(jīng)而是向皮膚方向移動(dòng)了，并且在皮膚下方聚集造成膚溫升高，為什么這種情況是“不死”呢？因?yàn)椤懊}數(shù)”提示脾陽(yáng)已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)，這就意味著脾陽(yáng)將會(huì)帶動(dòng)陰液升入肺臟，從而潛藏外散至皮膚的陽(yáng)氣，促使陽(yáng)氣重新回?cái)恐练蝺?nèi)，然后再?gòu)姆闻K循行進(jìn)入肺經(jīng)，不僅發(fā)熱會(huì)消退，寸口脈也會(huì)由微弱轉(zhuǎn)為平順。發(fā)熱所需的陽(yáng)氣來(lái)自肺臟，而肺臟的陽(yáng)氣又是來(lái)自肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行灌注。正是肝陽(yáng)在逐漸恢復(fù)，所以肺臟才有了可以輸往皮膚的陽(yáng)氣；也正是肝陽(yáng)的上行，脾陽(yáng)才得到了支撐并能逐漸將腹瀉止住。“不死”的前提既有心臟陽(yáng)氣得到了補(bǔ)充，也有肝陽(yáng)的恢復(fù)。

366．下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解。病患必微厥，所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。

淺譯：腹瀉后脈搏跳動(dòng)的位置很深，頻率也很慢，臉微微泛紅，身上有輕微的發(fā)熱，瀉下清稀便溏并夾帶未消化的食物，這樣的患者必定會(huì)出現(xiàn)頭上像被棉被包住了一樣的昏沉感，隨后出一身汗這種感覺(jué)才消失。汗出之后患者肯定還會(huì)出現(xiàn)輕度的四肢冰涼，之所以會(huì)這樣，是因?yàn)槠涿嫔鐘y，這是陽(yáng)氣浮越于上而精氣虧虛于下的表現(xiàn)。

置疑：為什么會(huì)出現(xiàn)“面少赤”？為什么會(huì)有輕度的發(fā)熱？為什么必然會(huì)出汗？“微厥”又是怎么來(lái)的？戴陽(yáng)意味著什么？“下虛”指什么？

答惑：脈沉表示脈位很深，需要用很大的指力按壓才能摸到脈搏的跳動(dòng)；脈遲則表示脈搏跳動(dòng)的頻率很慢。沉與浮相對(duì)，浮脈意味著陽(yáng)氣大量涌入肺經(jīng)，而沉脈則意味著肺經(jīng)內(nèi)缺乏足夠的陽(yáng)氣灌注。肺臟的陽(yáng)氣來(lái)自于肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行灌注，肺陽(yáng)虛就提示肝陽(yáng)不振。遲與數(shù)相對(duì)，數(shù)脈意味著心陽(yáng)增加并加速向血脈中轉(zhuǎn)移，而遲脈則意味著心陽(yáng)不足，心臟搏動(dòng)減少。心臟的陽(yáng)氣來(lái)自于脾經(jīng)陽(yáng)氣的上行灌注，心陽(yáng)虛就提示脾陽(yáng)不振。所以“脈沉而遲”實(shí)際上是提示了肝脾陽(yáng)氣虛弱不振這一問(wèn)題。

患者一邊還在“下利清谷”，吃什么拉什么，一邊卻面色泛紅，身上發(fā)熱，這是一幅怎樣的矛盾景象？簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是“上熱下寒”?！吧蠠帷笔窃趺磥?lái)的呢？皮膚的發(fā)熱是陽(yáng)氣聚集造成的，而皮膚的陽(yáng)氣又是來(lái)自肺臟?！拔帷奔幢硎緩姆蝺?nèi)移動(dòng)到皮膚并產(chǎn)生聚集的陽(yáng)氣并不是特別的多，只是一小部分而已，所以患者也只不過(guò)是幾分低熱罷了?！懊嫔俪唷敝饕侵敢噪p顴為主要部分的區(qū)域有輕微的泛紅，好似涂了胭脂一般，這并非陽(yáng)明內(nèi)熱（患者正在下利腹瀉，不存在陽(yáng)明腑實(shí)熱證的可能），而是腎陰虧虛引發(fā)的虛熱上聚于面。之所以“身有微熱”，就是因?yàn)槟I陰無(wú)法上行至脾后再繼續(xù)上行至肺，導(dǎo)致肺內(nèi)陰液來(lái)源不足，肺內(nèi)有一部分陽(yáng)氣無(wú)法被陰液潛藏，上浮后趨于體表造成了發(fā)熱。之所以“下利清谷”，就是因?yàn)槟I精所含陽(yáng)氣消耗后，無(wú)法帶動(dòng)脾陽(yáng)運(yùn)行，脾陽(yáng)的化氣功能、胃腑的腐熟功能都因此而下降，導(dǎo)致部分食物無(wú)法被研磨消化，反而從消化道里“遛”了一圈又原封不動(dòng)地從肛門里排出來(lái)了。通過(guò)上述分析可以看出，“下寒”實(shí)際上指的是腎精虧虛后造成的腎陽(yáng)不足，連帶造成了肝脾陽(yáng)氣的不振，而脈搏沉遲的根源就在腎精的虧虛。

“郁冒”就是頭昏，是陽(yáng)氣蓄積頭部不能下行的一種表現(xiàn)。身體皮膚、顏面部以及頭部的陽(yáng)氣此時(shí)都表現(xiàn)出一種陽(yáng)氣的聚集狀態(tài)，體現(xiàn)的是陽(yáng)氣的流動(dòng)不暢。要想身體退熱，必然是需要通過(guò)出汗來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)楹挂菏怯申幰核?，承載了陽(yáng)氣，汗液經(jīng)毛孔而出時(shí)就會(huì)帶走皮膚大量的陽(yáng)氣，從而緩解膚溫的升高。當(dāng)肺臟的浮陽(yáng)通過(guò)出汗而釋放之后，肺臟也就恢復(fù)了陰陽(yáng)的平衡，這也就給顏面和頭部的陽(yáng)氣流動(dòng)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，所以當(dāng)汗液一出，“面少赤”和“郁冒”也就會(huì)跟著消失了。有人也許會(huì)問(wèn)：既然是腎精不足引起的，那為什么不通過(guò)填精益髓的方法來(lái)潛陽(yáng)退熱呢？或者說(shuō)通過(guò)滋陰補(bǔ)腎的方法來(lái)緩解癥狀呢？大家不要忘了，患者目前正在下利清谷，脾陽(yáng)虛弱，如用滋陰之藥則有礙脾胃陽(yáng)氣的運(yùn)轉(zhuǎn)；若妄加壯陽(yáng)補(bǔ)腎之藥，則又有助熱生火之嫌。所以目前最好的辦法就是通過(guò)出汗來(lái)退熱，如果患者不能自己出汗，可以通過(guò)藥物來(lái)引導(dǎo)出汗，以求快速緩解癥狀。至于本質(zhì)上的虛弱，則要后期再用藥物進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)理。

有了“必”汗出而解，自然就會(huì)有“必微厥”，為什么？汗出雖然能退熱，但同時(shí)因?yàn)殛?yáng)氣短時(shí)間內(nèi)大量外泄，又會(huì)造成體溫驟降。肝脾本就沒(méi)有能力給四肢持續(xù)灌注陽(yáng)氣，下利清谷都還沒(méi)顧得過(guò)來(lái)，這邊突然又出一身汗，陽(yáng)氣隨汗而泄，肝脾陽(yáng)虛的本質(zhì)立刻就暴露出來(lái)了，不僅身上皮膚會(huì)涼，四肢也必是不溫（肺陽(yáng)自毛孔而出后，肝陽(yáng)若上行乏力則肺陽(yáng)補(bǔ)充，汗后易至膚冷；脾陽(yáng)若是不能得肝陽(yáng)支持，汗后四肢也會(huì)有些許逆冷）。其實(shí)在患者“身有微熱”階段，用手觸探其四肢，也必然是初摸有熱，久握見(jiàn)寒，這股寒氣是自內(nèi)而外徐徐而來(lái)的，就來(lái)自于骨髓。骨髓之陽(yáng)來(lái)自腎精所化之陽(yáng)氣，腎精不足自然會(huì)有內(nèi)寒生出。

“下寒”即來(lái)自于“下虛”，虛的就是腎精，以及腎精所包含的陰液和陽(yáng)氣?！捌涿娲麝?yáng)”從字面意思來(lái)理解就是面部戴了一層陽(yáng)氣，這層陽(yáng)氣是無(wú)根的浮陽(yáng)，是腎精虧虛后上浮的陽(yáng)氣上注于面的表現(xiàn)。

這段條文之所以放置于此，主要是在腹瀉下利、四肢厥冷等臨床表現(xiàn)上，少陰腎精虧虛與厥陰肝陽(yáng)虛衰有一定的相似性，兩者都能引起脾陽(yáng)不振。由于兩者本質(zhì)不同，所以還要通過(guò)其他的一些臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別。

367．下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不瘥，必清膿血，以有熱故也。

淺譯：腹瀉后脈搏跳的很快并且有口渴癥狀的，現(xiàn)在已經(jīng)自愈了；如果沒(méi)有自愈，肯定會(huì)解膿血便，因?yàn)橛袃?nèi)熱未消。

置疑：脈搏為什么會(huì)快？口渴的原因是什么？為什么會(huì)解出膿血便？

答惑：腹瀉會(huì)導(dǎo)致大腸內(nèi)的陰液大量流失，原本大腸內(nèi)的陰液還要下行進(jìn)入膀胱，再?gòu)陌螂咨闲腥肽I，再繼續(xù)上行進(jìn)入心臟，現(xiàn)在僅大腸這一路段就丟失過(guò)多，必然造成心臟缺乏足夠的陰液補(bǔ)充。心內(nèi)的陰陽(yáng)失去平衡，心陽(yáng)便開(kāi)始上浮，心臟的搏動(dòng)因此而增加，引起的反應(yīng)就是血脈搏動(dòng)頻率增加，寸口脈也不例外，“脈數(shù)”就是明證?？诳蕜t意味著大腸陰液丟失較多，且沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，陰液處于一種虧損狀態(tài)，使處于大腸經(jīng)循行區(qū)的口腔里面感覺(jué)到干燥。若患者能夠自愈，說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)自我調(diào)適，適當(dāng)進(jìn)飲之后平衡了大腸的陰液，并且這些陰液成功的流動(dòng)到各臟腑，包括心臟，從而使脈搏逐漸轉(zhuǎn)為平靜。當(dāng)然，脈搏轉(zhuǎn)平和口渴消除的前提應(yīng)該是下利得到控制，腹瀉不再繼續(xù)，否則即便大腸有陰液進(jìn)入也很容易流失。

如果下利之后脈數(shù)和口渴持續(xù)不得緩解，那就意味著將會(huì)有大量陽(yáng)氣從心臟注入心經(jīng)，同時(shí)大腸內(nèi)也會(huì)因陰虛而陽(yáng)氣相對(duì)亢盛。心經(jīng)之熱向前移動(dòng)即進(jìn)入小腸經(jīng)，當(dāng)小腸腑壁絡(luò)脈受陽(yáng)氣聚集之熱炙灼時(shí)易致爆裂而引起出血，離經(jīng)之血若再受熱則化腐成膿；大腸內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)亢則血絡(luò)爆裂，血液妄行，易致便中帶血?！澳撗奔劝四撘?，也包括了血液，所以“清膿血”（“清”通“圊”）實(shí)際上就是指大便中帶有膿和血，或者干脆就不帶糞液而只有膿和血。之所以會(huì)有膿血便的出現(xiàn)，就是因?yàn)榇笮∧c內(nèi)有陽(yáng)熱聚集的緣故。

368．下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。

淺譯：腹瀉之后脈搏基本摸不到了，四肢冰冷，經(jīng)過(guò)一晝夜（24小時(shí)）的時(shí)間如果脈搏能恢復(fù)跳動(dòng)，四肢逐漸轉(zhuǎn)溫則有生還的希望，如果脈搏不能恢復(fù)的人則兇多吉少。

置疑：脈絕之后如何又可以脈還？

答惑：腹瀉后脈搏突然摸不到了，手腳也冰涼的，這是一種近似休克的表現(xiàn)，說(shuō)明疾病進(jìn)展迅速，來(lái)勢(shì)很急。脈搏能被手指感知主要是靠?jī)纱笠蛩兀阂皇切呐K陽(yáng)氣的推動(dòng)，二是血液的充盈。當(dāng)這兩方面因素中的任一方面突然消失時(shí)，脈搏都有可能摸不到。

由于腹瀉不但會(huì)丟失大量的津液，同時(shí)陽(yáng)氣也會(huì)隨著津液亡佚（所謂氣隨津脫），因此病人出現(xiàn)“脈絕”和“手足厥冷”既有陽(yáng)氣接續(xù)不及的因素在里面，也有津液暴脫的因素在里面，實(shí)際上是兩方面因素共同作用的結(jié)果。

從陽(yáng)氣損傷的角度來(lái)看，手腳的冰涼不僅意味著脾陽(yáng)的布散不足，也暗含有肝陽(yáng)上行撐脾陽(yáng)的力度不夠，特別是“脈絕”所提示的心陽(yáng)突然接續(xù)不上而造成的血液推動(dòng)停頓，更加坐實(shí)了脾陽(yáng)的突然陷落。正是因?yàn)樾呐K的陽(yáng)氣直接來(lái)自于脾陽(yáng)的上行灌注，所以一旦脾陽(yáng)徹底不升，不僅會(huì)造成大量腹瀉，同時(shí)心臟也有可能接收不到足夠的陽(yáng)氣，一旦突然“斷餉”，心臟就有可能停跳，隨之而來(lái)的就是脈搏的消失。

從陰液損傷的角度來(lái)看，無(wú)論是津液，還是血液，都是陰液的一部分。腹瀉會(huì)丟失大量津液，而津液的短時(shí)間內(nèi)大量減少，會(huì)逼迫血之清液向脈管外轉(zhuǎn)運(yùn)以彌補(bǔ)津液的不足。當(dāng)這種轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)度后血液就有可能會(huì)陷入枯竭斷流的險(xiǎn)境，造成脈道癟塌，循環(huán)衰竭。

晬，讀zui，四聲，與“醉”音同，意思是一晝夜。經(jīng)過(guò)了將近24個(gè)小時(shí)的恢復(fù)，患者的手腳逐漸轉(zhuǎn)暖，說(shuō)明陽(yáng)氣已經(jīng)逐漸恢復(fù)，特別是肝陽(yáng)必有升發(fā)，同時(shí)脾陽(yáng)也得以上升，肝、脾二陽(yáng)的配合才造就了四末的溫暖。如果一晝夜過(guò)去了，脈搏還不見(jiàn)明顯的跳動(dòng)，說(shuō)明心臟陽(yáng)氣始終未能恢復(fù)。心臟陽(yáng)氣一旦無(wú)法持續(xù)，病人多半難以存活。

這段條文有個(gè)問(wèn)題需要大家注意：患者脈搏停跳并且手腳冰涼，作為記錄病史的醫(yī)生來(lái)說(shuō)不可能在面對(duì)如此緊急的病情時(shí)還袖手旁觀，必然會(huì)動(dòng)用藥物或其他治療手段進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)過(guò)治療后，如果患者脈搏跳動(dòng)恢復(fù)，四肢手腳轉(zhuǎn)暖則算搶救成功，如果搶救了一整天，脈搏還是沒(méi)有恢復(fù)的跡象，醫(yī)生估計(jì)也沒(méi)有其他更好的辦法了。也就是說(shuō)，患者四肢轉(zhuǎn)溫和脈搏恢復(fù)并不一定就是單靠自身的力量，而是借助了外力，諸如溫陽(yáng)救逆的藥物，才起死回生，這樣來(lái)理解比較符合臨床實(shí)際。若把復(fù)脈和四肢轉(zhuǎn)溫的功勞完全歸結(jié)于患者自己，則醫(yī)生難免有失職之嫌，這一點(diǎn)在閱讀時(shí)應(yīng)仔細(xì)體會(huì)。

369．傷寒，下利日十余行，脈反實(shí)者，死。

淺譯：人體被寒邪所傷，一天腹瀉了十多次，脈搏沒(méi)有表現(xiàn)出虛弱之象反而表現(xiàn)的充實(shí)有力，這是要即將亡故的信號(hào)。

置疑：為什么會(huì)出現(xiàn)脈實(shí)？患者為什么脈實(shí)就會(huì)死？

答惑：持續(xù)腹瀉十幾次說(shuō)明脾陽(yáng)已經(jīng)明顯衰弱且上行乏力，若脾臟陽(yáng)氣能恢復(fù)就能在運(yùn)化水液的基礎(chǔ)上固縮大便，以使大便由稀溏變干軟成型。腹瀉的持續(xù)存在必然導(dǎo)致體內(nèi)陰液的大量流失，而陰液所載的大量陽(yáng)氣也必然會(huì)隨之丟失，在陰液和陽(yáng)氣都大量亡逸的情況下，寸口脈搏的跳動(dòng)必然是無(wú)力的、微弱的，脈管必然是塌陷的、細(xì)小的，但現(xiàn)在患者脈搏反而在腹瀉了十幾次之后出現(xiàn)了搏動(dòng)有力、脈道充實(shí)的表現(xiàn)，很顯然這是一種反?，F(xiàn)象。從患者面色無(wú)華、爪甲顏色寡淡、精神疲憊、四肢冰冷無(wú)力、納呆等一系列表現(xiàn)就可以肯定這一定不正常。寸口脈中流動(dòng)的是來(lái)自肺經(jīng)的陽(yáng)氣和陰液，而肺經(jīng)的陽(yáng)氣和陰液均來(lái)自于肺臟的分配和灌注，肺臟的陰液是來(lái)自脾陰的上承，而肺臟的陽(yáng)氣則是來(lái)自肝陽(yáng)的上舉。如果脾陽(yáng)極度衰竭，或肝陽(yáng)枯竭不能托舉脾陽(yáng)，肺內(nèi)陰液無(wú)有來(lái)源，寸口脈必干癟塌陷、細(xì)小枯瘦。

為什么會(huì)出現(xiàn)實(shí)脈的表現(xiàn)呢？注家們紛紛都說(shuō)這是“真臟脈”現(xiàn)形了。確實(shí)如此，當(dāng)脾陽(yáng)不再繼續(xù)上行，肺陰徹底枯竭，肺內(nèi)陽(yáng)氣之根即開(kāi)始上浮，這“最后的救命稻草”一旦現(xiàn)身，就意味著肺臟本身的陰陽(yáng)馬上就要離決。寸口脈由虛弱無(wú)根變?yōu)槌鋵?shí)，這絕對(duì)是一種假象，用力按壓一下這股脈搏，里面必然空蕩無(wú)存，毫無(wú)根基，之所以能“實(shí)”，純粹是因?yàn)殛?yáng)氣浮越于脈管壁中，使脈管呈現(xiàn)出一種“死撐”之象。若肺陽(yáng)不再運(yùn)行，呼吸就將停止，患者必死無(wú)疑。

除了上述分析之外，這段條文還透露了一條更為重要的信息：肝陽(yáng)衰竭?；颊呤亲詡_(kāi)始發(fā)病，寒邪侵入體表后，肺內(nèi)的陽(yáng)氣被束縛不得從毛孔外出，肺內(nèi)的陽(yáng)氣便逐漸聚集，這給肝經(jīng)陽(yáng)氣上行入肺造成阻力。如果肝陽(yáng)過(guò)于虛弱，則無(wú)法持續(xù)上行入肺，而肝陽(yáng)一旦持續(xù)不升，必會(huì)影響到脾陽(yáng)的升舉。脾臟持續(xù)得不到肝陽(yáng)的灌注和支持，這才引發(fā)了一天之內(nèi)下利腹瀉十余次而不得停止。肺臟陽(yáng)氣又是來(lái)自于肝陽(yáng)的直接灌注，肝陽(yáng)的衰竭必將造成肺陽(yáng)的后續(xù)灌注無(wú)法完成，隨著腹瀉次數(shù)的增多，脈象必然逐漸從剛開(kāi)始的偏浮轉(zhuǎn)為偏沉、偏細(xì)、偏弱。如果腹瀉一直未停止，脈象突然從沉細(xì)微弱轉(zhuǎn)為“實(shí)”，這是肺陽(yáng)無(wú)根、肺臟真陽(yáng)上浮的信號(hào)。所以肝陽(yáng)衰竭是另外一條重要信息，只不過(guò)隱藏在脾陽(yáng)虛衰的背后。

370．下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。方十一

甘草（炙，二兩） 附子（生，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三兩，強(qiáng)人可四兩）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。

淺譯：腹瀉，大便稀溏并夾雜有不消化食物，腸胃里寒氣很重，但體表卻表現(xiàn)出熱象，并且有汗流出，不過(guò)汗出之后患者隨即四肢冰涼，這種情況趕緊用通脈四逆湯治療。

（方后）以上三味藥，加水三升，煮取一升兩合（約2/5），濾掉藥渣，分兩次服用，均要趁熱喝，寸口脈恢復(fù)有力的搏動(dòng)病就算是好了。

置疑：“外熱”從何而來(lái)？為什么會(huì)出汗？通脈四逆湯有什么作用？

答惑：“下利清谷”很顯然提示的就是脾臟和胃腑陽(yáng)氣都已虛衰，到這個(gè)階段，吃什么拉什么，根本沒(méi)有能力再繼續(xù)消化食物，而且解出來(lái)的都是水樣的稀便，預(yù)示著脾陽(yáng)的運(yùn)化水濕和胃陽(yáng)腐熟水谷能力的極度低下。在這種情況下，體內(nèi)的陽(yáng)氣不僅不能得到有效的補(bǔ)充，而且還在隨著腸液的丟失而不斷損耗。本來(lái)在這個(gè)過(guò)程中膚溫應(yīng)該是不斷下降的，但是現(xiàn)在反而出現(xiàn)了身體的發(fā)熱，而且還在往外冒汗，這是一種典型的“真寒假熱”證的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)會(huì)讓人覺(jué)得詫異，明明陽(yáng)氣衰竭到不行，病人卻還有能力發(fā)熱出汗。但請(qǐng)注意，如果此時(shí)摸一下他的手腳，就會(huì)發(fā)現(xiàn)真相，四肢的冰冷會(huì)告訴你這個(gè)患者實(shí)際上陽(yáng)氣已經(jīng)嚴(yán)重虧虛。

為什么會(huì)熱到出汗呢？不是因?yàn)橛型庑叭肭郑ū热顼L(fēng)邪），而是肝陽(yáng)虛衰，無(wú)法收斂，毛孔松弛，閉合不緊密，稍有內(nèi)熱即腠理大開(kāi)，造成汗液外泄。況且這種內(nèi)熱還是一股虛熱，是陰液虛竭之后殘陽(yáng)上浮造成的。

為什么汗出后會(huì)四肢冰涼呢？下利清谷之后，陰液從大腸大量流失，脾臟未能攝取足夠的陰液上承于肺臟，導(dǎo)致肺臟陰液虧虛，肺內(nèi)陽(yáng)氣無(wú)法全部潛藏，只好向體表皮膚聚集，于是引起皮膚溫度升高，發(fā)熱就形成了。脾陽(yáng)不能上升除了自身虛弱的原因之外，還有一個(gè)重要原因就是肝陽(yáng)衰微，肝陽(yáng)不能輔助脾陽(yáng)，脾陽(yáng)同樣上升乏力。脾陽(yáng)不能借助肝陽(yáng)來(lái)上升，自然也無(wú)法向外周四布，所以四肢的陽(yáng)氣就難以繼續(xù)維系，逐漸從肢末退卻到肩髖關(guān)節(jié)，四肢厥冷也便就此形成。當(dāng)脾陽(yáng)虛衰到不再上行入心，心臟自身的搏動(dòng)和推動(dòng)血液運(yùn)行的功能都將難以維持，心陽(yáng)無(wú)法灌注到血脈，則作為脈道系統(tǒng)一部分的寸口脈極有可能會(huì)停止跳動(dòng)。

此時(shí)用通脈四逆湯治療純粹屬于急救，為什么這么說(shuō)？因?yàn)榉胶笥小捌涿}即出者愈”一句，暗示了患者在四肢厥冷發(fā)生的同時(shí)脈搏已經(jīng)摸不到了。換句話說(shuō)，患者生命出現(xiàn)了危象。“通脈”通哪里？不就是血脈嗎？不僅僅是指寸口脈，也指代全身的血脈，只有心臟才能“主血脈”，要想血脈流動(dòng)不息，就必須要保持心臟持續(xù)跳動(dòng)，所以四逆湯肯定是急救時(shí)的首選藥方。方中生附子主入心經(jīng)，亦入脾經(jīng)，重點(diǎn)溫煦、振奮心陽(yáng)，促使心臟加強(qiáng)搏動(dòng)，同時(shí)提振脾臟陽(yáng)氣；重用干姜，這也是該方與四逆湯最大的不同，干姜在劑量上要明顯大于四逆湯，目的主要就是振奮脾陽(yáng)，通過(guò)活躍脾陽(yáng)，不僅可以止瀉（保存津液和陽(yáng)氣不再繼續(xù)流失），還可以散寒（恢復(fù)進(jìn)食及腐化食物，以產(chǎn)生持續(xù)的陽(yáng)氣供應(yīng)全身），更可以退熱（只有脾陰借助陽(yáng)氣進(jìn)入肺內(nèi)才能潛藏肺內(nèi)的浮陽(yáng)，才有可能退熱止汗），還可以帶動(dòng)肝陽(yáng)上行。炙甘草為入脾化陰要藥，借助恢復(fù)的脾陽(yáng)來(lái)化為陰液上承肺臟，彌補(bǔ)汗液所造成的陰液缺失，同時(shí)承載附子與干姜所化之陽(yáng)氣。三藥合用，恢復(fù)心陽(yáng)、脾陽(yáng)和肝陽(yáng)的運(yùn)行，當(dāng)心臟成功推動(dòng)血液有節(jié)律地向前運(yùn)行時(shí)脈搏很快即能恢復(fù)。

371．熱利下重者，白頭翁湯主之。方十二

白頭翁（二兩） 黃柏（三兩） 黃連（三兩） 秦皮（三兩）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升；不愈，更服一升。

淺譯：腹瀉大便灼熱并有里急后重感，最好用白頭翁湯治療。

（方后）以上四味藥，加水七升，煮取兩升，濾掉藥渣，趁熱喝一升，沒(méi)好則再喝一升。

置疑：里急后重是如何產(chǎn)生的？

答惑：先來(lái)看一下白頭翁湯的藥物組成。白頭翁因?yàn)槠涔麑?shí)外面披著大量的白色羽狀毛，形似白頭翁鳥(niǎo)，所以取名白頭翁，入藥的是白頭翁的根，其味苦，喜涼爽氣候，以北方多見(jiàn)，故性寒，擅清熱；一般生長(zhǎng)在向陽(yáng)、排水良好的砂土中，所以祛濕性好。由于其出土之莖端直以長(zhǎng)，單莖單花，有“中正”之意，莖又從根而出，故其根能主入膽經(jīng)（一莖一花，乃一心一意所化，屬膽之決策），兼入胃和大腸經(jīng)，其莖則入肝經(jīng)（肝性條達(dá)，與莖之端直、挺立相合）。

秦皮就是白蠟樹(shù)的樹(shù)皮，因?yàn)橹鳟a(chǎn)于秦嶺一帶而得名。長(zhǎng)在氣候溫暖濕潤(rùn)的地方，喜歡光照。剝下樹(shù)皮后曬干切絲即成，其味苦，性寒，入肝、膽和大腸經(jīng)，擅長(zhǎng)清熱，能瀉肝火，亦能燥濕。

黃柏是黃檗樹(shù)的干燥樹(shù)皮，外面黃褐色，里面暗黃色，外表面可見(jiàn)到縱溝紋，斷面則呈纖維性，質(zhì)輕但較硬，氣味很小，但味道非?？?，性寒，入腎、膀胱和大腸經(jīng)。由于其多生長(zhǎng)在土壤潮濕的地方，所以能耐濕；適宜在氣候涼爽的地方生長(zhǎng)，所以耐寒。在我國(guó)有兩片產(chǎn)區(qū)，一片以東北為主，俗稱關(guān)黃柏，由于長(zhǎng)期居于寒地，所以清熱效果好；一片以川蜀為主，俗稱川黃柏，該地區(qū)濕氣重，所以其燥濕效果好。

黃連入藥的是它的根，長(zhǎng)在陰冷潮濕的山溝里或隱蔽的樹(shù)林里，所以其性非常寒涼，擅長(zhǎng)清熱、燥濕，味苦無(wú)毒，入心、肝、脾、胃、膽和大腸經(jīng)。

通過(guò)上述簡(jiǎn)單的介紹大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這四味藥全部都是苦寒之品，很顯然清熱瀉火的意圖非常明顯，而且四味藥又都能燥濕，所以從整方來(lái)看，清熱燥濕應(yīng)該是這個(gè)方子最突出的功效。

這段條文文字非常簡(jiǎn)練，要想看懂，必須采用抽絲剝繭的辦法進(jìn)行邏輯推理。

第一，方名為“白頭翁湯”，說(shuō)明特別強(qiáng)調(diào)白頭翁的作用，而白頭翁最擅長(zhǎng)清熱燥濕，主入膽經(jīng)，兼入胃和大腸經(jīng)，那由此推斷：這個(gè)方證是否講的就是膽、胃和大腸的濕熱問(wèn)題？

第二，“熱利”是什么意思？有兩層含義，一是有腹瀉，二是腹瀉解出來(lái)的稀爛便給肛門造成了灼熱的感覺(jué)，出來(lái)的東西能得出“熱”性的判斷，說(shuō)明其在腸道里肯定就已經(jīng)具備了“熱”的性質(zhì)。腸道里的東西怎么會(huì)變熱？肯定是腸道本身陽(yáng)氣聚集。腸腑陽(yáng)氣聚集，要么是實(shí)熱，要么是虛熱。

第三，“下重”是什么意思？就是腹瀉完了之后患者還不愿意離開(kāi)廁所，因?yàn)楦亻T里面老是有一種還要解大便的感覺(jué)，但是蹲（或坐）了半天卻沒(méi)有解出來(lái)，這就是“下重”，又叫“后重”（“里急”是指便前腹痛，急欲大便）。其產(chǎn)生的原因有兩方面：一是向上托舉的陽(yáng)氣不夠，主要是脾臟陽(yáng)氣的虛衰導(dǎo)致的（腸膜下陷，刺激肛管引起便意）；二是向下推動(dòng)的陽(yáng)氣過(guò)旺，大腸陽(yáng)氣下行過(guò)快、過(guò)多即會(huì)引起后重感。如果這個(gè)患者是脾陽(yáng)虛衰或肝陽(yáng)未能扶持脾陽(yáng)（即木不扶土）所致，則患者就應(yīng)該是“寒利”，甚至是完谷不化，而不是所謂的“熱利”。所以患者的熱利下重當(dāng)為大腸內(nèi)陽(yáng)氣聚集且下行過(guò)快所致，這從白頭翁湯中只有苦寒清熱藥的組成也可以看得出來(lái)。

分析到這里就可以把所有的關(guān)鍵詞列舉出來(lái)：膽、胃和大腸濕熱，實(shí)熱證，膽胃陽(yáng)氣有余。正是因?yàn)槟?、胃和大腸里有余熱，而且是絕對(duì)偏亢的實(shí)熱，不是相對(duì)偏亢的虛熱，使得膽、胃和大腸向下通降的作用增強(qiáng)，加速了大便的排出。大腸蠕動(dòng)過(guò)快，有加速了腸腑內(nèi)水液向下運(yùn)動(dòng)，氣化減少，遂有大量水液向肛門方向匯集。由于從胃到大腸整個(gè)通道都受陽(yáng)熱的控制，所以當(dāng)水液混雜大便到達(dá)肛門時(shí)會(huì)變得異常灼熱，熱性腹瀉由此形成。雖然水液得到暫時(shí)的排出，但三腑內(nèi)的陽(yáng)氣依然亢盛，所以仍會(huì)有腸壁向下的蠕動(dòng)，“后重”感隨即出現(xiàn)。

治療這一疾病的關(guān)鍵就在于徹底清除膽、胃和大腸內(nèi)亢盛的陽(yáng)氣，內(nèi)熱即是由這些陽(yáng)氣所形成。白頭翁主入膽經(jīng)，擅清膽熱；黃連主入胃經(jīng)，擅清胃熱；黃柏主入下焦，不僅能清大腸熱，還能清膀胱熱，但目前膀胱無(wú)熱，所以主要是用于清大腸熱；秦皮主入肝經(jīng)，在這一案例中，似乎未曾見(jiàn)到肝經(jīng)熱盛的表現(xiàn)，但肝膽相照，兩者緊靠一起，肝熱多能下移膽腑，而膽熱亦能上炎肝臟，所以清肝亦為必要。如此則肝、膽、胃、大腸之熱均能覆蓋，熱利由此方能止住。

372．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。方十三（四逆湯用前第五方）

桂枝湯方

桂枝（去皮，三兩） 芍藥（三兩） 甘草（炙，二兩） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十二枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升；須臾啜熱稀粥一升，以助藥力。

淺譯：腹瀉后腹部脹悶不適，身上到處都痛，這時(shí)候應(yīng)該先用四逆湯溫里寒，然后再用桂枝湯祛表寒。

（方后）以上五味藥，加水七升，煮取三升，去掉藥渣，趁熱喝一升。片刻之后喝熱稀粥一升，以增助藥力。

置疑：身上為什么會(huì)痛？為什么要先溫里再攻表？為什么不能溫里與攻表同時(shí)進(jìn)行？

答惑：腹瀉下利多是脾陽(yáng)難以升舉造成的，當(dāng)脾陽(yáng)持續(xù)不升，胃陽(yáng)就難以下降，脾胃之陽(yáng)無(wú)論在臟腑還是在經(jīng)絡(luò)，都難以順暢地流動(dòng)，此時(shí)就會(huì)在中焦腹部聚集，從而形成腹部的飽滿脹悶感。

若脾臟和脾經(jīng)陽(yáng)氣長(zhǎng)期虛弱，不僅會(huì)形成中焦的虛寒，還會(huì)減弱對(duì)其他臟腑陽(yáng)氣的充盈，特別是對(duì)肺臟陽(yáng)氣的補(bǔ)充（脾陽(yáng)虛則肝陽(yáng)不振，脾陽(yáng)旺方能提振肝陽(yáng)上行入肺）和太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣的再灌注（脾陽(yáng)上行入心，心陽(yáng)循經(jīng)出行則至太陽(yáng)經(jīng)）都會(huì)相應(yīng)的減少，這就為風(fēng)寒外邪入侵皮膚乃至太陽(yáng)經(jīng)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。脾陽(yáng)虛弱的患者常常肢軟乏力、精神倦怠，易感冒，當(dāng)寒邪經(jīng)皮膚入侵到太陽(yáng)經(jīng)時(shí)即會(huì)出現(xiàn)頭痛、背痛、腰痛、關(guān)節(jié)疼痛乃至全身疼痛不適。這時(shí)候的治療策略是什么？如果先解表后溫里，必然需要先發(fā)汗，而出汗需要汗源，汗液來(lái)自于肺內(nèi)陰液的轉(zhuǎn)化，而肺內(nèi)的陰液又是來(lái)自于脾臟陰液的上承，脾陰的上行還有賴于脾陽(yáng)的帶動(dòng)。恰好患者脾陽(yáng)虛弱不舉，造成反復(fù)腹瀉，如果此時(shí)強(qiáng)行發(fā)汗，勢(shì)必會(huì)有汗源不足，汗出不徹的顧慮，未必能成功解表。如果先溫里后解表，則可以較好地解決汗源的問(wèn)題，因?yàn)橹薪蛊⑽傅玫剿哪鏈臏仂阒?，脾胃之?yáng)均得以增加，并且升降流動(dòng)得以加強(qiáng)，這有利于轉(zhuǎn)化更多的陰液進(jìn)入肺內(nèi)，同時(shí)為祛邪提供更多的陽(yáng)氣，此后再解表，就變得輕而易舉，所以原文特別強(qiáng)調(diào)要“先溫其里，乃攻其表”。如果解表和溫里同時(shí)進(jìn)行，可不可以？回答是否定的，因?yàn)闊o(wú)論是扶助陽(yáng)氣，還是儲(chǔ)備陰液，都是需要時(shí)間的，倉(cāng)促上陣，解表發(fā)汗的效果并不一定理想，先把準(zhǔn)備工作做充分了，再解表就比較有把握，容易一次成功。

為什么解表只提桂枝湯而不提麻黃湯？因?yàn)楦纹㈥?yáng)虛的患者肺臟陽(yáng)氣儲(chǔ)備不足，肺衛(wèi)較弱，護(hù)外的能力比較低下，不能耐受過(guò)分的辛開(kāi)攻伐，肺內(nèi)陽(yáng)氣稍一聚集到皮膚就會(huì)有汗液從毛孔流出（所謂表虛者多汗）。桂枝湯較麻黃湯發(fā)汗力量為輕，開(kāi)宣毛竅的作用相對(duì)弱一些，更適合此類患者使用。

373．下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。方十四（用前第十二方）

淺譯：腹瀉后想要喝水的，是因?yàn)槟c胃里有陽(yáng)氣聚集生熱，最好用白頭翁湯治療。

置疑：為什么腹瀉后會(huì)想喝水？

答惑：口渴欲飲水有三種常見(jiàn)的原因：第一種就是陽(yáng)熱亢盛，造成體內(nèi)陰液過(guò)度消耗；第二種就是沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣將陰液向上運(yùn)送到口腔；第三種就是陰液丟失過(guò)多或生成不足，沒(méi)有足夠的陰液上承到口腔。這三種原因主要涉及陰液的消耗終端、運(yùn)送過(guò)程以及供應(yīng)來(lái)源。

如果是體內(nèi)熱盛，如何會(huì)引發(fā)腹瀉呢？膽、胃和大腸三大內(nèi)腑具有的陽(yáng)氣都是向下運(yùn)動(dòng)的，若此三腑或所屬經(jīng)絡(luò)中的陽(yáng)氣向下運(yùn)動(dòng)的作用過(guò)于增強(qiáng)，就會(huì)引發(fā)熱利（并不一定就是三腑同時(shí)內(nèi)熱）。這個(gè)腹瀉的性質(zhì)是熱性的，是膽、胃及大腸內(nèi)陽(yáng)熱過(guò)盛造成的。過(guò)盛的內(nèi)熱會(huì)消耗大量的陰液，從而引發(fā)口渴。要想止渴，就必須消除腑內(nèi)過(guò)盛的陽(yáng)熱，所以要用白頭翁湯。從這個(gè)角度來(lái)理解，是比較符合這段條文的邏輯的。

如果是脾陽(yáng)虛衰引起的腹瀉，雖然有可能會(huì)存在向上輸送陰液至口腔不足的問(wèn)題，但是脾陽(yáng)本身轉(zhuǎn)運(yùn)胃內(nèi)水液的能力也下降了，病人反而不覺(jué)得口渴。

如果是肝脾陽(yáng)虛造成腹瀉過(guò)度，確實(shí)會(huì)丟失大量的陰液，病人即便口渴，但喜熱飲而非冷飲，病證也是屬于虛寒證而非實(shí)熱證，若要用藥也必不是苦寒清熱的白頭翁湯。

另外，腹瀉想喝水，且用白頭翁湯來(lái)治療，一般不考慮脾胃生成陰液有故障。

綜合分析后，還是第一種假設(shè)能夠成立，也最符合條文中的描述。

374．下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。方十五

大黃（酒洗，四兩） 枳實(shí)（炙，三枚） 厚樸（去皮，炙，二兩）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服譫語(yǔ)止，若更衣者，停后服；不爾，盡服之。

淺譯：腹瀉后出現(xiàn)狂言亂語(yǔ)的癥狀是因?yàn)榇竽c內(nèi)有干燥的大便，建議用小承氣湯治療。

（方后）以上三味藥，加水四升，煮取一升兩合，去掉藥渣，分成兩次服用。第一次服下去狂言亂語(yǔ)就止住了，跟著還有大便解出的，則停止繼續(xù)服藥；如果不見(jiàn)什么好轉(zhuǎn)，則要將藥湯都喝盡。

置疑：腹瀉之后為什么會(huì)有譫語(yǔ)？有燥屎為什么不用大承氣湯？

答惑：如果你遇到一個(gè)腹瀉又譫語(yǔ)的患者會(huì)是什么反應(yīng)？肯定會(huì)覺(jué)得很奇怪，因?yàn)楦篂a說(shuō)明腸道通暢，而譫語(yǔ)則提示腸道有可能閉塞不通，兩者恰好相反。

對(duì)于譫語(yǔ)是陽(yáng)明里實(shí)引起的注家們都沒(méi)有什么異議，但對(duì)于腹瀉是怎么來(lái)的則各家說(shuō)法不一：有說(shuō)是脾陽(yáng)虛衰，兼有肝臟虛寒的；有說(shuō)是厥陰肝熱襲胃，逼迫水谷下利的；有說(shuō)下利與肝臟一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有，就是腸胃不好引起的；有說(shuō)是胃中的實(shí)熱逼迫水液下利的；也有人妄圖作個(gè)澄清，說(shuō)這里下利肯定是陽(yáng)明里實(shí)造成的熱結(jié)旁流，之所以把條文寫(xiě)在這里，就是要讓學(xué)習(xí)的人注意與厥陰病的下利相鑒別，等等。

實(shí)際上造成困擾的就是“下利譫語(yǔ)者”一句，注家們普遍將“下利”與“譫語(yǔ)”理解成并列關(guān)系，如果將兩者理解成先后關(guān)系，則困擾頓消，原句變?yōu)椤跋吕笞d語(yǔ)者”。按照這樣的理解，則意味著患者的譫語(yǔ)是在反復(fù)多次下利之后才出現(xiàn)的，回避了下利與譫語(yǔ)同時(shí)出現(xiàn)的矛盾，更加符合臨床實(shí)際。因?yàn)榉磸?fù)地下利確實(shí)會(huì)因?yàn)榇竽c陰液的大量丟失而造成腸道的干燥，此后里實(shí)之燥屎就有了形成的機(jī)會(huì)。雖然下利可能是因?yàn)槠㈥?yáng)本身虛弱，抑或是肝陽(yáng)不舉造成脾陽(yáng)不升，無(wú)論是哪種情況都是屬于虛證，一旦出現(xiàn)譫語(yǔ)這種熱擾心神的狀況，則仍然需要盡快通腑泄熱，因?yàn)橐凹眲t治其標(biāo)”，只不過(guò)在藥物組成和用藥劑量上要有所保留而已，所以選擇了小承氣湯而不是大承氣湯。用小承氣湯實(shí)際上是屬于試探性的用法，如果服藥后譫語(yǔ)止住并且有大便解出則立即停藥，如果效果不佳則持續(xù)服用，甚至可以考慮換回大承氣湯，但這必須有一個(gè)過(guò)程，藥物劑量必須由小到大、藥物作用必須由輕到重，這樣用藥才安全、嚴(yán)謹(jǐn)。

如果硬要將“下利”與“譫語(yǔ)”理解成并列關(guān)系，則強(qiáng)調(diào)的是這兩個(gè)癥狀同時(shí)存在。如果此時(shí)燥屎肯定在腸腑中的話，那就只能是熱結(jié)旁流這種解釋更符合原意，因?yàn)橹挥写蟊愀捎搽y下引起譫語(yǔ)而又有糞液從燥屎周圍的縫隙中流淌下來(lái)的情況才可以考慮使用小承氣湯（大承氣湯似乎更為適用）。

375．下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。方十六

肥梔子（擘，十四個(gè)） 香豉（綿裹，四合）

上二味，以水四升，先煮梔子，取二升半；內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。

淺譯：腹瀉之后心里又覺(jué)得煩躁，按壓心下區(qū)比較柔軟，由此可知這個(gè)煩躁實(shí)際上是虛煩，可以用梔子豉湯來(lái)治療。

（方后）以上兩味藥，加水四升，先煮梔子，煮到大約兩升半，加入豆豉，再接著煮，煮取一升半，去掉藥渣，分兩次服。服一次就出現(xiàn)嘔吐，則停止繼續(xù)服藥。

置疑：“心下濡”提示了什么？“虛煩”是什么意思？用梔子豉湯的真正目的是什么？

答惑：腹瀉之后體內(nèi)陰液減少，特別是大腸內(nèi)的陰液有所流失，從大腸經(jīng)膀胱至腎后再上行至心臟的陰液會(huì)因此減少，心陽(yáng)一時(shí)缺乏足夠的陰液來(lái)潛藏就會(huì)出現(xiàn)部分上浮，這部分浮陽(yáng)正是造成心煩的主要原因。既然是“更煩”，那就說(shuō)明在腹瀉下利前就曾經(jīng)有過(guò)心陽(yáng)上浮，后來(lái)自我平衡了。這次腹瀉之后，心陰與心陽(yáng)再次失衡，所以就又出現(xiàn)了心煩（不要把“更”理解成“更加”，而是理解成“又”“再一次”。如果理解成“更加”，就意味著下利前有一部分心陽(yáng)是上浮的，只不過(guò)下利后這種心煩更加明顯了，但即便如此也不會(huì)影響后面治療方案的選擇）。

發(fā)現(xiàn)腹瀉后還有煩躁，張仲景查體時(shí)就用手去按壓患者的“心下”區(qū)（其實(shí)就是胃脘區(qū)），為什么他會(huì)有這種想法？這種行為本身提示了張仲景怎樣的思路？很顯然，一定是他認(rèn)為患者的這種煩躁有可能是胃里面的積滯引起的。胃里有積滯時(shí)橫膈被迫上抬，心臟則被迫受擾，陽(yáng)氣流動(dòng)出現(xiàn)障礙從而出現(xiàn)心煩（也順帶排除了左側(cè)大腸腑內(nèi)有燥屎的可能，因?yàn)橛胁糠帜c道也位于心下區(qū)附近，而大腸腑實(shí)也有可能會(huì)引起心煩）?，F(xiàn)在用手按壓一下胃脘區(qū)發(fā)現(xiàn)胃里面是空的，這個(gè)區(qū)域很柔軟，沒(méi)有硬邦邦的滯塞感，說(shuō)明患者的心煩不是“實(shí)煩”，而是“虛煩”，“虛”指的是胃腑的空虛。如果胃腑里真的有飲食積滯，不一定非要用催吐法，也可以考慮健脾消食法。

為什么要用梔子豉湯來(lái)處理這種虛煩？生梔子性味苦寒，主入心經(jīng)，能直折心臟之火；又兼入胃經(jīng)，能使胃腑寒涼。腹瀉之后大腸陰虧，致心陽(yáng)偏于上浮，聚而生煩，用生梔子入藥可直接清心火、除煩躁。既然胃里面沒(méi)有積滯，為什么要催吐？如果要吐那吐什么呢？很顯然就是為了促使胃腑陽(yáng)氣的逆行，無(wú)論是苦寒的生梔子，還是香氣令人作嘔的淡豆豉，都是為了刺激胃腑，促使胃壁收縮并產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)。當(dāng)嘔吐發(fā)作時(shí)，吐出來(lái)的不是諸如食物殘?jiān)虬敫焓趁?，而是痰涎清水。既然吐不出什么東西來(lái)，為什么還一定要吐呢？這就說(shuō)到這首處方的真正用意，其實(shí)不是要讓胃吐出什么東西來(lái)，而是為了通過(guò)胃壁的收縮來(lái)對(duì)橫膈產(chǎn)生牽拉，從而為心臟陽(yáng)氣的流動(dòng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)（心臟陽(yáng)氣郁積上浮故心煩不解），通過(guò)這種“損傷胃腑”的方式來(lái)?yè)Q取心臟的安寧，就如同象棋中為了保帥只好丟棄“車”或“馬”等重要棋子一樣，這也是一種不得已而為之的策略。誰(shuí)說(shuō)《傷寒論》里沒(méi)有權(quán)謀、沒(méi)有兵法，這就是一個(gè)活生生的例子。

有人可能會(huì)問(wèn)：為什么不用養(yǎng)心安神的藥物呢？大家可能忽略了前面的“下利”，患者無(wú)論是吃瀉下藥造成的下利還是未曾吃藥出現(xiàn)的下利，都會(huì)體現(xiàn)出一定程度的脾陽(yáng)虛損。在這種情況下，味甘偏膩的藥物常常會(huì)妨礙脾陽(yáng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，反而將更多的陽(yáng)氣束縛在中焦而不得流動(dòng)，因?yàn)檫@些藥物需要消耗更多的陽(yáng)氣來(lái)運(yùn)化。所以，有鑒于此，舍而不用就可以理解了。

376．嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。

淺譯：頻發(fā)作嘔的人如果皮膚上有癰瘡流膿，不能馬上替他止嘔，等他癰瘡的膿排完了作嘔就能自行止住。

置疑：為什么不能止嘔？止嘔要用什么藥？干嘔和流膿有什么必然的聯(lián)系？為什么膿流盡了干嘔就能自行止??？

答惑：“嘔家”指經(jīng)常作嘔的人。“嘔”與“吐”有區(qū)別，嘔是沒(méi)有可見(jiàn)的東西從嘴里出來(lái)，吐則是有可見(jiàn)的東西從嘴里出來(lái)，比如吐痰、吐血。“嘔”在《傷寒論》中多指代干嘔，暗示的是膽氣的上逆，因?yàn)槟憵饽嫦蛏闲械臅r(shí)候由于不直接通向食管（與十二指腸相通），所以并不見(jiàn)有食物或痰血等可見(jiàn)物質(zhì)從嘴里出來(lái)；而胃腑則與食管直接相通，當(dāng)胃腑內(nèi)陽(yáng)氣逆行時(shí)胃壁收縮即可將內(nèi)容物直接擠壓進(jìn)入食管，通過(guò)咽腔和口腔而排出體外。膽腑受少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)氣的灌注，陽(yáng)氣在經(jīng)歷了膽經(jīng)這段下行路線之后即會(huì)轉(zhuǎn)為肝經(jīng)的上行路線，所以干嘔就意味著膽氣不降或上逆，經(jīng)常出現(xiàn)干嘔的人就變成了“嘔家”。嘔家膽氣不能順利下降，自然肝氣也就不能正常上升，那么“治嘔”的方法自然就是利膽降氣和疏肝升陽(yáng)。

皮膚上有癰瘡，并且還在流膿，這提示什么？皮膚屬肺所管理，所謂“肺主皮毛”，肺將其內(nèi)在的陽(yáng)氣和陰液不斷地輸布到皮膚以維持皮膚的正常生理功能，當(dāng)皮膚局部的陽(yáng)氣過(guò)于聚集（未能及時(shí)流動(dòng)）就會(huì)因熱聚而肉腫成癰，進(jìn)一步熱聚就會(huì)導(dǎo)致肉腐成膿，所以說(shuō)到底“癰膿”還是熱盛至極的一種表現(xiàn)。膿若是不停地流出來(lái)，癰瘡也不見(jiàn)消退，說(shuō)明肺內(nèi)陽(yáng)氣郁積，流動(dòng)欠佳。如果膿液逐漸減少，瘡面逐漸收斂，說(shuō)明熱勢(shì)已去，局部聚集的陽(yáng)氣已經(jīng)逐漸消散，肺內(nèi)的陽(yáng)氣也已經(jīng)逐漸與陰液平衡，這同時(shí)也提示肝經(jīng)陽(yáng)氣上升入肺已無(wú)阻礙。“膿盡”的前提就是由肝經(jīng)上升進(jìn)入肺內(nèi)的陽(yáng)氣不再在皮膚局部郁積，所以當(dāng)膿液不再繼續(xù)流出時(shí)干嘔也就自行止住了。由于肝經(jīng)陽(yáng)氣得以順利上行，膽經(jīng)陽(yáng)氣就不再被郁遏上逆了。

如果在膿還未流盡的時(shí)候止嘔（比如應(yīng)患者要求），利膽就會(huì)升肝陽(yáng)，肺內(nèi)陽(yáng)氣本就郁積，部分絡(luò)脈不通暢，再繼續(xù)增加陽(yáng)氣進(jìn)入肺臟，自然正在發(fā)癰膿的那部分區(qū)域就會(huì)陽(yáng)氣聚集更甚，反而腐肉更甚，膿流得也更多，得不償失。所以還是應(yīng)該等膿液不再流的時(shí)候根據(jù)情況再?zèng)Q定是否需要止嘔。如果膿止住了而干嘔未止，可嘗試使用疏肝利膽藥，如果干嘔自愈就更好了，咱啥也不用干了。

最有意思的是有些人看條文會(huì)看岔，原文是說(shuō)嘔家有了癰瘡不能輕易止嘔，要讓膿先流干凈了，但并不是說(shuō)有了癰瘡不能治膿，原文又沒(méi)有說(shuō)不能用皮膚藥??！皮膚上有癰瘡，還在流膿，當(dāng)然可以用藥了！能夠促使皮膚瘡瘍收口不流膿的藥物多是清熱、收濕、解毒一類的藥物，從平衡陰陽(yáng)的角度講都是能夠起到削減亢盛陽(yáng)氣的作用，所以才能收膿斂瘡，而這一作用恰好可以加速對(duì)局部陽(yáng)氣郁積的疏通。所以從理論上講，見(jiàn)皮膚流膿用點(diǎn)皮膚外用藥是很正常的，也是符合臨床實(shí)際的，誰(shuí)沒(méi)事會(huì)讓自己身上不停地流膿？原文只是說(shuō)膿不流了嘔吐就會(huì)自行止住，但沒(méi)有說(shuō)癰瘡不治就一定能自己止住流膿，這完全是兩碼事。

有些注家認(rèn)為“癰膿”不是長(zhǎng)在皮膚上的，而是吐出來(lái)的，這就把問(wèn)題復(fù)雜化了。如果是從肺里來(lái)的，那就是“咯吐”出來(lái)的；如果是從胃里來(lái)的，那就是“嘔吐”出來(lái)的。如果肺里有“癰”，那就是肺癰，這屬于急重癥，肯定要用藥，根本不可能等到 “膿盡自愈”；如果是胃癰，患者除了會(huì)吐出大量膿痰，也有可能會(huì)吐出帶血絲甚至鮮血的痰，因?yàn)槲附j(luò)郁熱爆裂時(shí)是會(huì)出血的，面對(duì)這類可能存在重大隱患的疾病，不給患者用藥，你覺(jué)得說(shuō)得過(guò)去嗎？只是讓患者自行吐膿，請(qǐng)問(wèn)：他什么時(shí)候吐完？萬(wàn)一他要是三天三夜都沒(méi)吐完呢？你還下不下藥？患者就不會(huì)同時(shí)再請(qǐng)別的醫(yī)生嗎？作為醫(yī)生這樣被動(dòng)地思考問(wèn)題，顯然不是張仲景提倡的工作作風(fēng)，也不符合實(shí)際。注解可以有很多不同的觀點(diǎn)，但一定要符合臨床實(shí)際，這一點(diǎn)很重要。

377．嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治，四逆湯主之。方十七（用前第五方）

淺譯：患者作嘔，脈象微弱，小便重新恢復(fù)清長(zhǎng)量多，身上輕微發(fā)熱，如果此時(shí)四肢冰冷則病情危重難以治愈，建議最好用四逆湯治療。

置疑：為什么小便會(huì)恢復(fù)清長(zhǎng)量多？輕微發(fā)熱意味著什么？為什么見(jiàn)厥就難治？

答惑：“脈弱”的意思是寸口脈搏動(dòng)無(wú)力，由于寸口脈恰好位于肺經(jīng)的循行路線上，所以脈弱即意味著肺經(jīng)陽(yáng)氣灌注不足。肺臟的陽(yáng)氣來(lái)自于肝經(jīng)陽(yáng)氣的上行灌注，若肝陽(yáng)上行不足則肺內(nèi)陽(yáng)氣虧虛，自肺臟進(jìn)入肺經(jīng)循行的陽(yáng)氣也就自然減少了。

“嘔”非“吐”，在《傷寒論》中多指代干嘔，這主要與膽經(jīng)陽(yáng)氣下行受阻有關(guān)，膽氣不降即會(huì)引發(fā)干嘔（膽氣不降則胃陰不得下行入膽，胃陽(yáng)受此影響而逆向運(yùn)行，故見(jiàn)干嘔）。膽經(jīng)陽(yáng)氣之所以不降，與肝陽(yáng)不升有直接關(guān)系，因?yàn)楦文懚?jīng)陽(yáng)氣直接相交接，若肝陽(yáng)不升，自然膽陽(yáng)下行就會(huì)受到阻礙。將“嘔”與“脈弱”綜合起來(lái)看，患者肝陽(yáng)不升與膽氣不降應(yīng)該是同時(shí)存在的。

“小便復(fù)利”的“復(fù)”是“又”“再一次”“重新”或“恢復(fù)”的意思，提示患者在“嘔而脈弱”之前小便是不順暢的，在發(fā)生干嘔之后小便重新恢復(fù)到順暢。小便的順暢與否與膀胱經(jīng)陽(yáng)氣是否正常流動(dòng)直接相關(guān)。如果患者之前有太陽(yáng)傷寒之類的病證，那么小便自然難以順暢，經(jīng)過(guò)干嘔之后，陽(yáng)氣先后經(jīng)胃經(jīng)、大腸經(jīng)和肺經(jīng)逆行進(jìn)入肺臟，由肺臟趨于體表皮膚，在趁勢(shì)祛邪外出的同時(shí)順便疏通了太陽(yáng)膀胱經(jīng)，使得小便由不利轉(zhuǎn)為順暢。

正是因?yàn)榉蝺?nèi)有陽(yáng)氣趨于體表，所以皮膚的溫度才會(huì)有所升高，但由于這股逆行的陽(yáng)氣勢(shì)力較小，力量有限，故引起身體發(fā)熱的程度也相對(duì)比較輕微，所以是“身有微熱”。

在身體出現(xiàn)微熱之后發(fā)生四肢厥冷，是因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣被消耗在與體表外邪的對(duì)抗中。肝經(jīng)陽(yáng)氣本就虛弱，上升不足，在肺臟短時(shí)消耗較多陽(yáng)氣之后肝經(jīng)陽(yáng)氣一時(shí)接續(xù)不上，造成陽(yáng)氣灌注的脫節(jié)，“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”，四肢厥冷就此形成。出現(xiàn)四肢厥冷，不僅意味著肝陽(yáng)的虛衰，同時(shí)也暗藏著脾陽(yáng)不舉的現(xiàn)實(shí)，所以說(shuō)“難治”。

要想緩解患者因?yàn)楦纹㈥?yáng)氣虛弱不升所造成的四肢厥冷，四逆湯自然是首選。四逆湯通過(guò)生附子溫心陽(yáng)來(lái)帶動(dòng)脾陽(yáng)上升，通過(guò)干姜溫脾陽(yáng)來(lái)帶動(dòng)肝陽(yáng)上升，所增補(bǔ)的陽(yáng)氣通過(guò)炙甘草來(lái)承載，達(dá)到潛陽(yáng)促運(yùn)行的目的。

378．干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。方十八

吳茱萸（湯洗七遍，一升） 人參（三兩） 大棗（擘，十二枚） 生姜（切，六兩）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

淺譯：頻發(fā)干嘔，口吐泡沫樣痰涎，頭頂正中部疼痛，這樣的患者最好用吳茱萸湯治療。

（方后）以上四味藥，加水七升，煮取兩升，濾掉藥渣，趁熱喝七合，一天喝三次（三七二十一，喝第三次時(shí)剛好將兩升藥湯喝完，確切的數(shù)據(jù)應(yīng)該是兩升一合）。

置疑：患者為什么會(huì)吐涎沫？頭痛在哪個(gè)部位？為什么會(huì)想到用吳茱萸湯？

答惑：干嘔是足少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)氣下行受阻所特有的表現(xiàn)，沒(méi)有食物或其他實(shí)質(zhì)性的東西吐出來(lái)。足少陽(yáng)膽經(jīng)的陽(yáng)氣若不能下降就會(huì)引發(fā)接續(xù)于它的足厥陰肝經(jīng)的陽(yáng)氣不能上升。反過(guò)來(lái)，足厥陰肝經(jīng)的陽(yáng)氣不能上升也會(huì)引發(fā)足少陽(yáng)膽經(jīng)的陽(yáng)氣不能下降。不論何者在先何者在后，肝經(jīng)的陽(yáng)氣不能向上到達(dá)頭頂與督脈交匯就會(huì)引發(fā)巔頂部位的頭痛。從足少陽(yáng)膽經(jīng)出來(lái)后，在接下來(lái)的足厥陰肝經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)中，除了肝經(jīng)能上到頭上，其他諸經(jīng)都無(wú)法到達(dá)眉毛以上的水平。膽經(jīng)因?yàn)槭及l(fā)于目外眥，之后向上能到達(dá)額頭的側(cè)上方，所以一旦膽經(jīng)的陽(yáng)氣不能順利下降，也會(huì)引發(fā)頭痛。不過(guò)大家要注意，雖然肝經(jīng)和膽經(jīng)都能引起頭痛，但肝經(jīng)是陽(yáng)氣上不來(lái)引發(fā)的頭痛，多以冷痛、收縮痛為主，以體現(xiàn)陽(yáng)虛寒凝的特點(diǎn)；而膽經(jīng)是因?yàn)殛?yáng)氣下不去引發(fā)的頭痛，多以熱痛、脹痛為主，以體現(xiàn)陽(yáng)氣郁滯的特點(diǎn)。如果是膽經(jīng)的陽(yáng)氣不能下降引起肝經(jīng)陽(yáng)氣不能上升，這屬于實(shí)證，所以頭部顳側(cè)的疼痛多以遇熱痛甚、跳痛、脹痛為主要表現(xiàn)；如果是肝經(jīng)陽(yáng)氣不能上升引發(fā)的膽經(jīng)陽(yáng)氣不能下降，則屬于虛證，所以巔頂部的疼痛多是遇寒痛甚、空痛、抽痛為主要表現(xiàn)。從吳茱萸湯的組成可以看出，全方均是溫陽(yáng)補(bǔ)氣藥，沒(méi)有苦寒瀉火藥，那張仲景所指的頭痛肯定就是肝經(jīng)陽(yáng)氣虧虛所致的巔頂寒痛。

涎是什么？就跟趴在桌子上睡著了從嘴角流出來(lái)的那個(gè)口水相類似的東西。涎液由脾臟所化生（五臟化五液，心化汗，肝化淚，脾化涎，肺化涕，腎化唾），指的是很清稀的口水。正常的時(shí)候，涎液在嘴巴里不會(huì)流出來(lái)，它主要起滋潤(rùn)口腔的作用，但當(dāng)其產(chǎn)生過(guò)多的時(shí)候，嘴巴裝不下，患者要么就咽下去，要么就吐出來(lái)，只有這兩種選擇。為什么涎液會(huì)增多？脾臟的陽(yáng)氣不足，不能充分溫化水液，水谷精微也不能充分化氣，導(dǎo)致水與精微出現(xiàn)半成品，脾陽(yáng)不足則攝唾乏力，所以那些半成品的涎液就從唾液腺導(dǎo)管中流出來(lái)了。

吳茱萸湯用什么藥？主入肝經(jīng)的吳茱萸，味辛性熱，最擅長(zhǎng)溫肝經(jīng)之陽(yáng)而散肝經(jīng)之寒，所以能治療巔頂頭痛（因?yàn)閹p頂部即是肝經(jīng)循行的區(qū)域）；肝經(jīng)陽(yáng)氣得以補(bǔ)充則會(huì)自行上升（無(wú)需柴胡這類只擅長(zhǎng)升肝陽(yáng)但不擅長(zhǎng)補(bǔ)肝陽(yáng)的藥物），膽經(jīng)陽(yáng)氣于是得以下降，干嘔漸止。生姜入胃也入肺，既散寒又能推動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)行，不僅能溫化飲涎，還能通過(guò)降胃氣來(lái)帶動(dòng)胃陰下降，從而達(dá)到促進(jìn)膽氣下降的目的。人參則是重點(diǎn)補(bǔ)充脾臟陽(yáng)氣，協(xié)助升舉脾經(jīng)陽(yáng)氣，通過(guò)加強(qiáng)脾陽(yáng)的流動(dòng)來(lái)將飲涎氣化，達(dá)到攝唾的目的。大棗主入胃經(jīng)，能增補(bǔ)胃腑陽(yáng)氣，不僅有利于修復(fù)因反復(fù)干嘔造成的氣逆損傷，還能增強(qiáng)胃腑對(duì)一升吳茱萸、六兩生姜的耐受力（辛味重，對(duì)胃腑的刺激大）。

379．嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。方十九

柴胡（八兩） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 甘草（炙，三兩） 生姜（切，三兩） 半夏（洗，半升） 大棗（擘，十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，溫服一升，日三服。

淺譯：干嘔的同時(shí)伴有發(fā)熱，最適合用小柴胡湯治療。

（方后）以上七味藥，加水一斗兩升，煮取六升，濾掉藥渣，再煎煮濃縮至三升，趁熱喝一升，一天喝三次。

置疑：“嘔而發(fā)熱”的原理是什么？為什么要用小柴胡湯？

答惑：干嘔是因?yàn)槟懡?jīng)陽(yáng)氣下降受阻造成的，若肝經(jīng)陽(yáng)氣接受不到來(lái)自膽經(jīng)足夠的陽(yáng)氣灌注則肺臟就會(huì)缺乏陽(yáng)氣支撐，那么從肺臟去往皮膚的陽(yáng)氣就不會(huì)太多，患者就未必會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，即便發(fā)熱體溫也不會(huì)高，即便體溫高也不一定能持續(xù)很久，究其原因，都是肺陽(yáng)不足的結(jié)果。所以，如果干嘔與發(fā)熱同時(shí)存在，那么肺內(nèi)陽(yáng)氣的聚集必然是另有原因的。

正是因?yàn)榉侮?yáng)不虛，且經(jīng)毛孔向外透散被遏，所以患者會(huì)有發(fā)熱。與此同時(shí)，肝陽(yáng)并不虛弱，只是因?yàn)榉蝺?nèi)陽(yáng)氣聚集較多反而阻礙了肝經(jīng)陽(yáng)氣的正常上升，使得肝陽(yáng)上行減速，由此阻礙了膽經(jīng)陽(yáng)氣的及時(shí)下行，于是出現(xiàn)干嘔。

就是在上述這樣一種情況下，才適合用小柴胡湯。小柴胡湯中首先用生姜宣發(fā)肺氣，促進(jìn)肺內(nèi)陽(yáng)氣經(jīng)毛孔向外透散，解除“表證”；再重用柴胡將受阻的肝經(jīng)陽(yáng)氣盡快升入肺臟，以維持肺內(nèi)陽(yáng)氣的流動(dòng)，同時(shí)保持肝經(jīng)陽(yáng)氣的持續(xù)上升；用黃芩主要是促進(jìn)膽經(jīng)陽(yáng)氣下行，盡快緩解干嘔癥狀，同時(shí)入肺抵消肺內(nèi)部分化熱的陽(yáng)氣，達(dá)到兼清肺熱的作用；用炙甘草主要是入脾化陰并借助脾陽(yáng)的帶動(dòng)而上行入肺，以潛藏肺內(nèi)過(guò)多聚集的陽(yáng)氣，同時(shí)承載這些陽(yáng)氣以利于流動(dòng)；人參在這里的作用不是專門為健脾而設(shè)的，主要是通過(guò)對(duì)脾陽(yáng)的升舉來(lái)帶動(dòng)肝陽(yáng)的上升，盡快恢復(fù)膽氣的下降；半夏雖然可以降胃氣以止嘔吐，但用在此處主要是通過(guò)胃陽(yáng)的下降來(lái)帶動(dòng)胃陰入膽，以減輕膽經(jīng)陽(yáng)氣的郁滯，使得膽經(jīng)的陽(yáng)氣能夠盡快得到潛藏，不至于郁積壅塞，這對(duì)于緩解干嘔大有裨益。所有的藥物都要首先進(jìn)入胃腑，在胃腑內(nèi)停留的同時(shí)接受脾陽(yáng)的運(yùn)化，是所有藥物發(fā)揮作用的前提條件和基礎(chǔ)，所以健胃氣、補(bǔ)胃陽(yáng)也有一定的意義。大棗不僅能夠增加胃腑對(duì)苦寒藥物的耐受力、包容力，還能夠強(qiáng)化對(duì)藥物的腐熟，加速藥物精微的吸收。

這段條文其實(shí)是在講少陽(yáng)病的治療，放在《厥陰病篇》里很顯然是為了進(jìn)行部分類似癥狀的對(duì)比。這段條文并沒(méi)有提到厥陰經(jīng)陽(yáng)氣虛弱，講的其實(shí)是肝陽(yáng)上升的郁滯受阻，肝陽(yáng)本身是具備上升能力的，這與肝陽(yáng)虧虛上升乏力是有顯著區(qū)別的，放在這里也是為了提醒大家這一點(diǎn)。

380．傷寒，大吐、大下之，極虛。復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。

淺譯：著涼后，催吐藥、攻下藥使用過(guò)猛，導(dǎo)致陽(yáng)氣和陰液極度虧虛，后又用發(fā)汗藥極力給患者發(fā)汗，結(jié)果出了好多汗。汗出得這么多，是因?yàn)榛颊唧w表的陽(yáng)氣在吐、下之后仍然被外來(lái)的寒氣郁滯而不能透散出去，需要再借助具有發(fā)汗作用的湯藥來(lái)助其外出。喝藥之后隨即出現(xiàn)了作噦，之所以會(huì)這樣是因?yàn)槲咐锏暮畾鈱?shí)在太重了。

置疑：為什么要大力催吐或攻下？為什么吐下之后還要發(fā)汗？為什么患者會(huì)作噦？胃寒是怎么來(lái)的？

答惑：外感寒邪之后，寒邪束縛了體表皮膚的陽(yáng)氣，使得肺內(nèi)的陽(yáng)氣不能正常經(jīng)毛孔向外透散，于是陽(yáng)氣產(chǎn)生了郁滯，并且逐漸向皮膚之下聚集。在這一過(guò)程中，肺經(jīng)的陽(yáng)氣受其影響而逐漸運(yùn)行不暢，這又影響到了陽(yáng)明大腸經(jīng)和胃經(jīng)陽(yáng)氣的運(yùn)行，當(dāng)胃氣不降時(shí)即會(huì)有呃逆、欲吐、胃脹、氣從胃內(nèi)上沖咽喉等胃氣向上逆行的表現(xiàn)。同樣，當(dāng)大腸經(jīng)陽(yáng)氣不降時(shí)即會(huì)有腹脹、腹痛、大便難解等表現(xiàn)。當(dāng)接診醫(yī)生見(jiàn)到患者有胃氣上逆的表現(xiàn)時(shí)，采取“上而越之”的思路治療，本想“順其勢(shì)”而為，但如果不解除肺經(jīng)陽(yáng)氣的郁滯，胃經(jīng)陽(yáng)氣實(shí)際上是很難順暢的。同樣道理，見(jiàn)到患者有大腸氣滯的表現(xiàn)，采取通腑行氣的辦法治療，看似是順應(yīng)形勢(shì)，實(shí)際上是沒(méi)有抓住疾病的要害。為什么是“大吐”和“大下”呢？就是因?yàn)橐话愕拇咄禄蚬ハ滤幬锏膭┝坎⒉荒芾眄樜笟饣虼竽c氣，醫(yī)生以為“病”始終“未盡”，所以采取追加劑量或增加服藥頻率的辦法來(lái)催吐或攻下，其實(shí)這是本末倒置，因?yàn)榉谓?jīng)陽(yáng)氣自始至終也沒(méi)能疏通。肺經(jīng)陽(yáng)氣若要流動(dòng)順暢，必然是要先行解除體表皮膚陽(yáng)氣的郁積，而要解表，自然就得發(fā)汗。所以，醫(yī)生經(jīng)過(guò)反復(fù)摸索、折騰之后，恍然大悟，自忖：“原來(lái)治療的要害在解表！”為什么是“復(fù)”極汗？“復(fù)”的意思就是“還又……”“接著……”，不僅充分體現(xiàn)了醫(yī)生治療策略選擇的先后順序，而且也體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)病情逐漸深入的認(rèn)識(shí)過(guò)程。不過(guò)，必須要說(shuō)的是，這個(gè)醫(yī)生的水平實(shí)在不怎么樣：前面使勁地催吐或攻下，折騰大半天沒(méi)徹底解決問(wèn)題，弄得患者非常虛弱?！皹O虛”體現(xiàn)的就是患者陰陽(yáng)大損的真實(shí)情況，無(wú)論是嘔吐還是腹瀉，都會(huì)大量丟失體內(nèi)的陰液，而這些藥物作用下去的同時(shí)還會(huì)折損和消耗體內(nèi)大量的陽(yáng)氣，所以必然是陰陽(yáng)俱損。

這個(gè)醫(yī)生在后面發(fā)汗時(shí)也未得要領(lǐng)?！皹O汗”的意思是使勁發(fā)汗、大力發(fā)汗，他就怕患者汗出得不夠徹底而致外邪殘留，所以使勁發(fā)汗，結(jié)果發(fā)的過(guò)頭了。實(shí)際上這時(shí)候不能夠大力地發(fā)汗，為什么？首先，吐、下之后患者陰陽(yáng)已經(jīng)大虛，此時(shí)再發(fā)汗，不僅要繼續(xù)調(diào)運(yùn)陰液外流，還要逼迫陽(yáng)氣從毛孔外散，會(huì)更加弱化患者的身體；其次，催吐藥會(huì)損傷胃氣，而攻下藥會(huì)損傷脾氣，患者的受納、腐熟及運(yùn)化功能會(huì)因此而相應(yīng)減弱。由于陽(yáng)氣從腸胃丟失得比較嚴(yán)重，反而造成體表原本未必勢(shì)力很大的寒邪更加深入地控制體表的毛孔，使得表邪更深入，更難以去除。正是由于寒邪對(duì)體表的控制進(jìn)一步加深，肺經(jīng)陽(yáng)氣也就變得更加難以正常流動(dòng)，陽(yáng)明大腸和胃經(jīng)陽(yáng)氣下行困難，此時(shí)解表雖可以從根本上改變目前的局面，但是由于前面吐、下二法使用太過(guò)，原本能夠正常受納藥液的胃腑也一時(shí)難以接受。為什么不能接受呢？因?yàn)闊o(wú)論是以麻黃湯為代表的發(fā)汗劑還是以桂枝湯為基礎(chǔ)的發(fā)汗劑都是有炙甘草入藥的，而甘味屬陰，需要陽(yáng)氣來(lái)抵消。胃腑內(nèi)此時(shí)陽(yáng)氣正虛，脾陽(yáng)或也正弱，沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣來(lái)平衡藥液中甘味之陰，逼迫胃腑不得已采取了一種自我保護(hù)措施，那就是“噦”。為什么是“噦”而不是“吐”呢？“噦”是形聲字，與嘔吐時(shí)喉嚨里發(fā)出的聲音很像，但沒(méi)有東西吐出來(lái)，而“吐”則是直接把胃內(nèi)容物吐出來(lái)。之所以吐不出來(lái)就是因?yàn)榍懊嫱?、下之后胃?nèi)已經(jīng)空虛，之后胃腑陽(yáng)氣明顯削弱，患者便沒(méi)有了繼續(xù)進(jìn)食的欲望，“胃中寒冷”指的就是胃內(nèi)陽(yáng)氣大虛。

一般來(lái)說(shuō)，發(fā)汗劑都會(huì)用炙甘草這類藥組方，即便不用炙甘草也會(huì)有其他滋陰助汗源的藥物加入，因?yàn)椴豢赡苤挥眉冴?yáng)、純辛溫的發(fā)汗藥，陰陽(yáng)要相互平衡。陽(yáng)氣要借助陰液為載體外散，而陰液要借助陽(yáng)氣化生并流動(dòng)，兩者互相依存，缺一不可。所以發(fā)汗劑中不用炙甘草這類滋陰助汗的藥實(shí)際上很難達(dá)到汗出不傷陰的目的，更何況炙甘草這味藥是經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證最適宜在發(fā)汗劑中擔(dān)此重任的角色之一。

381．傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。

淺譯：傷寒后頻發(fā)作噦，腹部有飽滿脹悶感，這時(shí)候要了解一下他的大小便，看看是大便不通還是小便不暢，用藥使不通暢的變通暢癥狀就會(huì)消失了。

置疑：為什么要考察大小便？通大便或小便有什么好處？傷寒之后不是不能隨便用攻下法嗎，為什么還用？攻下大便和通利小便的方法能祛寒嗎？

答惑：前面第380條說(shuō)到患者在傷寒大吐、大下之后又服用解表發(fā)汗藥，結(jié)果出現(xiàn)作噦，主要是因?yàn)橥隆⑾露▏?yán)重?fù)p傷了脾胃的陽(yáng)氣?，F(xiàn)在這段條文也提到“噦”，但是并未提及是否經(jīng)過(guò)催吐和攻下，只是說(shuō)在傷了寒邪后即有作噦和腹部滿悶感。如果只是傷寒后出現(xiàn)的癥狀，那必然與寒邪引發(fā)的太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行不暢有關(guān)，因?yàn)橥鈦?lái)的寒邪在入侵人體時(shí)自皮膚開(kāi)始逐漸入里而進(jìn)入太陽(yáng)經(jīng)，當(dāng)太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，膀胱腑內(nèi)陽(yáng)氣也會(huì)流動(dòng)受阻，此時(shí)就會(huì)引發(fā)小便不暢，若小便持續(xù)蓄積而不得解出就會(huì)有少腹部的飽滿脹悶感（當(dāng)然，也會(huì)伴有憋尿感）；如果寒邪束縛體表引起肺內(nèi)陽(yáng)氣向外透散障礙，則不僅會(huì)引起肺臟陽(yáng)氣在體表聚集而產(chǎn)生發(fā)熱，還會(huì)因此而影響肺經(jīng)內(nèi)的陽(yáng)氣流動(dòng)，并相應(yīng)地引起大腸經(jīng)陽(yáng)氣運(yùn)行的障礙，大便開(kāi)始秘結(jié)，隨著時(shí)間的推移，不僅會(huì)大便持續(xù)不見(jiàn)解出，腹部也會(huì)有飽脹感，隨著同屬陽(yáng)明經(jīng)的胃經(jīng)陽(yáng)氣下行受牽制，患者出現(xiàn)作噦的癥狀也就不足為奇了。

小便從前陰而出，大便則從后陰而出，“視其前后”的意思就是指醫(yī)生要詳細(xì)四診，看看患者到底是因?yàn)樾”憬獠怀鰜?lái)肚子脹還是大便解不出肚子脹，搞清楚前后所屬的病變部位，小便不出就要責(zé)之膀胱之腑，而大便不出則要責(zé)之大腸之腑?！袄痹谶@里指的是向下的運(yùn)行，無(wú)論膀胱還是大腸，二腑的陽(yáng)氣和所屬經(jīng)絡(luò)的陽(yáng)氣都是向下運(yùn)行的，所以常有“大便利”“小便利”的說(shuō)法，指的就是下行順暢。“知何部不利”的意思就是分析一下到底是小便不暢還是大便不暢，然后用相對(duì)應(yīng)的利尿藥或通大便藥使其通暢即可，所謂“利之即愈”。

不過(guò)這里有一個(gè)問(wèn)題，那就是外來(lái)的寒邪到底解除了沒(méi)有？如果真是外感寒邪引發(fā)二便不通，怎么可能先用利尿或攻下法呢？張仲景自己在《傷寒論》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)先解決表證的重要性，第90條講得很清楚：“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆?！比绻硇安怀?，就想輕易讓小便下來(lái)恐怕沒(méi)那么容易，就好比倒茶要先把茶壺蓋揭開(kāi)或者至少要在蓋子上留一個(gè)小孔讓其通氣，否則提起茶壺也倒不出水，所謂“提壺揭蓋”指的就是通過(guò)解表來(lái)謀求小便通利的治法。如果表寒未除，太陽(yáng)經(jīng)肯定未能恢復(fù)陽(yáng)氣的正常流動(dòng)，膀胱功能受限，純粹利尿，小便難以下行；如果表寒未解，肺經(jīng)陽(yáng)氣依然受制，大腸陽(yáng)氣流動(dòng)不利，攻下通腑，大便依然難下；若求勝心切，攻下太猛，胃不受納，反致胃腑陽(yáng)氣上逆而作吐，或者導(dǎo)致正氣損傷，腹瀉不止，以至于誘邪深入體內(nèi)。由此可見(jiàn)，如果到了要“視其前后，知何部不利，利之即愈”的地步，體表皮膚的寒邪必是已經(jīng)被驅(qū)逐了，只不過(guò)太陽(yáng)經(jīng)或陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)氣尚未能流動(dòng)順暢，仍然需要藥物來(lái)協(xié)助其沖破障礙。