論一首 證六條 方七首

本篇論述婦人產(chǎn)后的常見疾病，由于產(chǎn)后氣血兩虛，抗病能力減弱，容易感受外邪以及其他疾患，所以篇中首先提出產(chǎn)后痙病、郁冒和大便難，這三種病證雖病情不同，但其病機(jī)皆為血虛津少所致。其次是論述產(chǎn)后腹痛、中風(fēng)、下利及煩亂嘔逆等證。

在治法上，處理產(chǎn)后疾病，既必須時(shí)刻照顧氣血兩虛的特點(diǎn)，但也應(yīng)根據(jù)臨床證候，全面分析，不可拘泥。

【原文】問曰:新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒①，三者大便難，何謂也? 師曰:新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙;亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒;亡津液，胃燥，故大便難。

【詞解】

①郁冒:即暈厥昏迷的意思。

【提要】指出產(chǎn)后三大證，痙病、郁冒和大便難的病因病理。

【語釋】

由于產(chǎn)后失血過多，以致血虛而營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，因而汗出過多，抗力減弱，容易感染風(fēng)邪。血虛而筋脈失養(yǎng)，加之感受風(fēng)邪，又易化燥傷筋，因而痙攣抽搐等證隨之而起，而成痙病。產(chǎn)后失血、多汗，以致氣血兩虧，復(fù)感寒邪，郁閉于內(nèi)，邪盛正虛，血虛不能上榮，邪氣逆而上沖，隨暈厥昏迷，而為郁冒。產(chǎn)后失血汗多，津液耗傷較重，大腸失于濡潤，而致大便難。這三者雖病情各不相同，但其病機(jī)皆為血虛津傷。

【原文】產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。

【提要】指出產(chǎn)婦郁冒的脈證、病機(jī)和治法。

【語釋】

新產(chǎn)婦人所發(fā)生的郁冒，在證候表現(xiàn)上，是脈微弱無力，嘔吐不能食，大便堅(jiān)，但頭汗出。這是由于產(chǎn)后血虛，血虛則導(dǎo)致陰虛，陰虛則陽氣偏盛，因此，陽氣上厥，而為郁冒。如此時(shí)得大汗出，則郁冒得解。因?yàn)橥鲫幯?，陽氣偏盛，必須全身汗出，使其陽盛減退，然后陰陽始能達(dá)到相對的平衡，所以說“故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)”。若但頭汗出，是郁冒未解。因?yàn)檠撽幪潱枤猹?dú)盛，孤陽上出，挾津液外泄，故但頭汗出，這是發(fā)生郁冒的主要病機(jī)。若再加大便堅(jiān)，嘔不能食的，這是陽氣上行，胃氣上逆，津液下虧之象，當(dāng)用小柴胡湯以扶正祛邪，和解陰陽，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出，而諸證自解。

【按語】此條所說的郁冒，與一般產(chǎn)后血暈不同。此是產(chǎn)后血虛陰虧，復(fù)感外邪，陽氣上冒所致。所以小柴胡所治的郁冒，除但頭汗出，大便堅(jiān)，嘔不能食外，當(dāng)有舌苔薄白，周身無汗，寒熱往來等癥狀?？膳c《傷寒論·陽明病篇》“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出解也”互參。一般產(chǎn)后血暈，有兩種情況:一是產(chǎn)后失血過多，面唇色白，血脫不能上榮;二是產(chǎn)后惡露過少，面唇色赤，內(nèi)有停瘀，瘀血上沖。與本節(jié)所論述的郁冒有原則的不同，必須注意。

【原文】病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之。

【提要】本節(jié)承上文指出服小柴胡湯郁冒解后又轉(zhuǎn)屬胃實(shí)的證治。

【語釋】

郁冒本不能食，今與小柴胡湯后，郁冒已解，胃氣已和，故能食。但經(jīng)過七八日以后，又復(fù)發(fā)熱，此為未盡的余邪與食相結(jié)，此發(fā)熱則不屬于表而屬里，不屬虛而屬實(shí)，為胃家實(shí)所致。以藥測證，除上述癥狀外，當(dāng)有腹?jié)M痛，大便難，脈沉實(shí)等證，故用大承氣湯攻下瀉熱，蕩滌實(shí)邪，不可拘泥于產(chǎn)后血虛，因循而貽誤病機(jī)。

【按語】胃實(shí)發(fā)熱，而用大承氣湯，必有實(shí)證可據(jù)，方能無誤?！秱摗り柮鞑∑分小皞呷眨恐胁涣肆耍Σ缓?，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)，急下之”“陽明病發(fā)熱汗多者，急下之”?？膳c本條互參。

【原文】產(chǎn)后腹中痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之;并治腹中寒疝，虛勞不足。

【提要】指出產(chǎn)后血虛而寒腹痛的證治。

【語釋】

由于產(chǎn)后血虛，寒邪乘虛襲入血分，其癥狀為腹中拘急，綿綿而痛，喜得溫按，故用當(dāng)歸生姜羊肉湯以養(yǎng)血散寒止痛。本方除治產(chǎn)后血虛而寒腹痛外，并可治寒疝，虛勞腹痛等證。

當(dāng)歸生姜羊肉湯方

【按語】對痛的理解，歷來醫(yī)家有兩種意見，一認(rèn)為是急痛，以尤怡、程云來、《金鑒》、汪近垣等為代表;二認(rèn)為是緩?fù)?，以徐大椿、陳念祖為代?《外臺》引小品當(dāng)歸生姜等四味湯(即本方加芍藥)治寒疝氣，腹中虛痛。結(jié)合《謝映廬醫(yī)案》和《葉熙春醫(yī)案》的治驗(yàn)，蓋不論腹中急痛或緩?fù)?，凡是由血虛而寒所致者，用本方均有效?/p>

【原文】產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。

【提要】提出產(chǎn)后氣血郁滯腹痛的證治。

【語釋】

產(chǎn)后腹痛，不煩不滿，病屬里虛;今腹痛而煩滿不得臥，是屬里實(shí)，但此與承氣湯的里實(shí)不同，乃由于產(chǎn)后氣滯血郁，氣機(jī)不通所致，故用枳實(shí)芍藥散以行氣和血止痛。

枳實(shí)芍藥散方

枳實(shí)(燒令黑，勿太過)　芍藥等分

上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。

【方解】枳實(shí)炒黑，能行血中之氣;芍藥和血以治腹痛;大麥粥和其胃氣。氣血得以宣通，則腹痛煩滿等證自除。

【原文】師曰:產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之;亦主經(jīng)水不利。

【提要】指出產(chǎn)后瘀血腹痛的證治。

【語釋】

產(chǎn)后腹痛，由于氣血郁滯，則痛而且脹，痛連大腹，治法當(dāng)用枳實(shí)芍藥散;今服枳實(shí)芍藥散而不效，這是因?yàn)榇四烁裳毾拢瑒t其證為小腹疼痛如刺，痛而不脹，拒按，前方已不能勝任，所以不效，當(dāng)以攻逐瘀血為主，所以用下瘀血湯來主治。

下瘀血湯方

大黃二兩　桃仁二十枚　蟲二十枚(熬，去足)

上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。

【校勘】新血下之“新”字，《蘭臺軌范》作“瘀”。是。

【方解】大黃蕩逐瘀血;桃仁潤燥活血化瘀;蟲逐瘀破結(jié)，三味相合，破血之力頗猛。以蜜為丸，是緩其藥性而不使驟發(fā);酒煎是取其引入血分。因本方是攻逐瘀血之劑，故也可用于由瘀血停積而致的經(jīng)水不利。

【按語】當(dāng)歸生姜羊肉湯、枳實(shí)芍藥散和下瘀血湯，均治產(chǎn)后腹痛，但有虛、實(shí)、寒、熱和在氣、在血的不同。當(dāng)歸生姜羊肉湯，為血虛而寒，其證腹中拘急，緩?fù)椿蚪g痛，喜熱喜按;枳實(shí)芍藥散，為氣滯血郁，其證痛而且脹，煩滿不得臥，痛連大腹;下瘀血湯，為干血凝著臍下，其證少腹刺痛，拒按，或有硬塊。臨床應(yīng)用，必須審辨?！夺t(yī)宗金鑒》說:“產(chǎn)后腹痛，若因失血過多而痛者，為血虛痛;若因惡露去少及瘀血壅滯而痛者，為有余痛;若因傷食而痛者，必惡食脹悶;若因風(fēng)寒乘虛入于胞中作痛者，必兼冷痛形狀。”又說:“產(chǎn)后少腹痛，其痛若微，乃產(chǎn)時(shí)血塊未凈，名兒枕痛?！敝档门R床參考。

【臨床應(yīng)用】

(1)臍下有瘀血，小腹急痛不可忍，甚則不可近手者，本方所主也，此證診臍下時(shí)，觸指覺有堅(jiān)硬，病人急痛者，此方之正證也。(《臨證奇覽》)

(2)下瘀血湯，治血鼓腹大，腹皮上有青筋者，桃仁八錢，大黃五分，蟲三個(gè)，甘遂五分或八分。水煎服。(《醫(yī)林改錯》)

【原文】產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露①不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱②也。

【詞解】

①惡露:產(chǎn)后流出的瘀血，謂之惡露。

②膀胱:這里是泛指下焦部位。

【提要】指出產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻兼陽明里實(shí)的證治。

【語釋】

產(chǎn)后七八天，無太陽表證，但見少腹堅(jiān)硬疼痛，這是惡露不盡，瘀血停留子宮的證候。又見不大便，煩躁發(fā)熱，脈微實(shí)，且在日晡時(shí)，煩躁發(fā)熱更重，這是邪熱結(jié)在胃腸所致。因陽明胃實(shí)，故不能食，食入即助長胃熱，胃之絡(luò)上通于心，胃熱盛則影響神明而作譫語。入夜則陰氣來復(fù)，陽明氣衰，所以譫語即愈。胃熱熾盛，關(guān)鍵在于大腸燥結(jié)不通，胃熱無有去路，所以“熱在里，熱在膀胱”，是總結(jié)全條精神，說明本證不獨(dú)血結(jié)于子宮，而且熱結(jié)于大腸，病變部位主要在于下焦，此時(shí)如但治其血，則血雖去而熱不行，而且血也未能去，所以用大承氣湯，以瀉熱通便，往往大便一通，瘀血亦下，可收一舉兩得之效。如便通而瘀血不去，少腹堅(jiān)滿仍在者，可考慮用下瘀血湯，以瀉熱祛瘀。

【原文】產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。

【提要】指出產(chǎn)后中風(fēng)證持久不愈的證治。

【語釋】

產(chǎn)后正虛，風(fēng)寒外襲，其病在表，續(xù)續(xù)數(shù)十日不愈，仍見頭痛，惡寒，時(shí)熱，汗出，心下悶，干嘔等證，說明病程雖久，但太陽中風(fēng)證仍在，其病仍然在表，有斯證則用斯藥，所以仍應(yīng)當(dāng)用桂枝湯以解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)。

【原文】產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。

【提要】指出產(chǎn)后中風(fēng)而兼陽虛的證治。

產(chǎn)后氣血兩虧，正氣大虛，風(fēng)邪乘虛外襲，發(fā)熱，頭痛，為病邪在表;面赤，氣喘，為虛陽上越，這是正虛邪實(shí)的表現(xiàn)。治療時(shí)，若因其外邪而單純攻表，則虛陽易脫;若因正虛而單純補(bǔ)里，則表證不解;必須扶正祛邪，寓解表于扶正之中，才能符合病機(jī)。所以用竹葉湯以扶正祛邪，表里兼治。

竹葉湯方

竹葉一把　葛根三兩　防風(fēng)　桔?！」鹬θ藚ⅰ「什莞饕粌伞「阶右幻?炮)　大棗十五枚　生姜五兩

上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚(yáng)去沫。嘔者，加半夏半升洗。

【方解】以竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗解外邪;人參、附子固陽氣;甘草、生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)。共收扶正祛邪、表里兼治之效。

【按語】以上三節(jié)，均是產(chǎn)后發(fā)熱的治法。產(chǎn)后七八日，不大便，煩躁發(fā)熱，日晡加劇，用大承氣湯以通便瀉熱;產(chǎn)后中風(fēng)證，數(shù)十日不解，頭痛、惡寒、時(shí)熱，仍用桂枝湯以解肌退熱;本節(jié)為邪實(shí)正虛，頭痛發(fā)熱，面赤氣喘，用竹葉湯以扶正祛邪退熱。也說明產(chǎn)后疾患的治法，仍以辨證為主，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，有此病則用此藥，不能拘泥于產(chǎn)后為虛而有所顧忌因循而貽誤病機(jī)。但又不可忘其為產(chǎn)后，而猛藥亂投，如產(chǎn)后痢疾虛極，用白頭翁湯加阿膠、甘草，即是此意。

【臨床應(yīng)用】此方用于產(chǎn)后中風(fēng)虛熱，頸項(xiàng)強(qiáng)急，欲發(fā)痙病者。然老人虛熱著于上部，頭痛惡寒微咳，連綿經(jīng)日者，用之奏意外之功。(《方函口訣》)

【原文】婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。

【提要】指出產(chǎn)后氣虛有熱的證治。

【語釋】

婦人在哺乳期中，陰血不足，中氣亦虛，陰虛火擾，胃氣上逆，故每當(dāng)哺乳時(shí)，產(chǎn)婦煩亂嘔逆，痛苦不可名狀。治宜安中益氣，用竹皮大丸。

竹皮大丸方

生竹茹二分　石膏二分　桂枝一分　甘草七分　白薇一分

上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者，倍白薇;煩喘者，加柏實(shí)一分。

【方解】以竹茹、石膏甘寒清熱，降逆止嘔;桂枝、甘草辛甘化氣;用甘草獨(dú)重，在于安中益氣;白薇退虛熱;棗肉補(bǔ)益中焦，和丸緩調(diào)。熱重者，倍加白薇以清熱;煩亂者，加柏實(shí)以養(yǎng)心安神。

【臨床應(yīng)用】

(1)血熱甚，煩亂嘔逆，諸藥不能入口者，此方有奇效。(《方函口訣》)

(2)本方治產(chǎn)婦每當(dāng)授乳時(shí)，煩亂嘔逆，痛苦不堪，停止吮乳則緩解，用之有卓效。

【原文】產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。

【提要】指出產(chǎn)后痢疾的治法。

【語釋】

由于產(chǎn)后氣血兩虛，又患痢疾傷陰，故云“產(chǎn)后下利虛極”。以藥測證，當(dāng)是熱痢腹痛，里急后重，血多膿少，故用白頭翁加甘草阿膠湯以清熱止痢，養(yǎng)血緩中。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁　甘草　阿膠各二兩　秦皮　黃連　柏皮各三兩

上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠令消盡，分溫三服。

【方解】用白頭翁湯，取其寒以勝熱，苦以燥濕;產(chǎn)后血虛，故加阿膠以養(yǎng)血;甘草以緩中。本方除治產(chǎn)后熱痢下重外，凡屬陰虛血弱，而病熱痢下重者，均可使用。

【臨床應(yīng)用】

(1)白頭翁加甘草阿膠湯，治白頭翁湯證而有血證，急迫者。(《方極》)

(2)白頭翁湯證，心煩不得眠，或煩躁者，白頭翁加甘草阿膠湯主之。(《方機(jī)》)

(3)白頭翁加甘草阿膠湯，治痔疾肛中焮熱疼痛，或便血者。若大便燥結(jié)者，加大黃。又云:治產(chǎn)后下利腹痛，荏苒不止，羸瘦不食，心悸身熱，唇口干燥，便血急迫，或惡露猶不止者。(《類聚方廣義》)

附 方

《千金》三物黃芩湯

治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯;頭不痛，但煩者，此湯主之。

黃芩一兩　苦參二兩　干地黃四兩

上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。

【方解】此產(chǎn)后血虛，外邪入于血分成熱之證，故以生地黃滋血涼血;黃芩、苦參清熱。若頭痛者，則為外邪未解，故用小柴胡湯以和解之。

《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯

治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，呼吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲，產(chǎn)后一月，日得服四、五劑為善，令人強(qiáng)壯宜。

當(dāng)歸四兩　桂枝三兩　芍藥六兩　生姜三兩　甘草二兩　大棗十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，分溫三服，一日令盡。若大虛，加飴糖六兩，湯成內(nèi)之，于火上暖令飴消。若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠。若無當(dāng)歸，以芎?代之。若無生姜，以干姜代之。

【方解】此即黃芪建中之變法，彼用黃芪以助衛(wèi)外之陽;此用當(dāng)歸以補(bǔ)內(nèi)營之血。為建中補(bǔ)血之良劑。

結(jié) 語

本篇主要論述婦人產(chǎn)后常見疾病的證治，因產(chǎn)婦以血虛多汗為特點(diǎn)，故篇中首先提出婦人產(chǎn)后三大證:一是痙，二是郁冒，三是大便難。所以在治療上以養(yǎng)血益陰為要點(diǎn)。如郁冒而兼大便堅(jiān)，嘔不能食，但頭汗出者，用小柴胡湯，使津液得通，周身汗出而解。

產(chǎn)后腹痛，有三種情況:一是血虛而寒，腹中痛，用當(dāng)歸生姜羊肉湯;二是氣血郁滯，痛連大腹，煩滿不得臥者，用枳實(shí)芍藥散;三是瘀血內(nèi)停，少腹刺痛者，用下瘀血湯。

產(chǎn)后不大便，煩躁發(fā)熱，日晡加重者，用大承氣湯以瀉下通便清熱;產(chǎn)后中風(fēng)證，數(shù)十日不解，頭痛惡寒發(fā)熱者，仍用桂枝湯以解肌退熱;產(chǎn)后中風(fēng)，兼挾陽虛，頭痛發(fā)熱，面赤氣喘者，用竹葉湯以扶正祛邪退熱，表里兼顧。

產(chǎn)后哺乳期中，煩亂嘔逆者，用竹皮大丸，以安中益氣。產(chǎn)后痢疾虛極，用白頭翁加甘草阿膠湯以苦寒清熱，養(yǎng)血緩中。

對于產(chǎn)后諸疾患的治療，既要照顧到產(chǎn)后氣血兩虛，不宜寒涼的特點(diǎn)，又要以臨床癥狀為依據(jù)，辨證施治，不可拘泥于產(chǎn)后的禁忌。