患者,男性,58歲。左大腿下內(nèi)側(cè)條索狀紅腫伴壓痛1周,不發(fā)熱,但局部皮溫高于周圍皮膚,左大腿略有腫脹。追問病史患者7個月前曾做主動脈瓣換瓣手術(shù),術(shù)后一直抗凝治療。超聲顯像檢查:左下肢股動脈、股深股淺動脈、股靜脈及股深靜脈形態(tài)、走行正常,血流通暢,可引出正常多普勒血流頻譜,但大隱靜脈中上段(膝關(guān)節(jié)以上)無正常彩色血流,管壁增厚,回聲增強(qiáng),管腔內(nèi)充滿點(diǎn)、條狀中低回聲,部分血管內(nèi)僅有少量血流,超聲提示:左下肢大隱靜脈中段血栓性靜脈炎。

【討論】 血栓性淺靜脈炎一般發(fā)生在大隱靜脈或小隱靜脈的屬支,特別是曲張的淺靜脈內(nèi)。發(fā)生在上肢的較少,一般都因反復(fù)靜脈輸液所致。在某些疾病如血栓閉塞性脈管炎中,有時也有游走性淺靜脈炎發(fā)生。病變靜脈處可有短暫而程度不同的發(fā)紺,間雜著毛細(xì)血管擴(kuò)張的紅斑,局部皮膚早期呈條索狀紅腫、壓痛,以后紅腫消退,留下硬索條,并有色素沉著。局部常有牽制隱痛麻脹感。全身癥狀可能是由于血栓分解產(chǎn)物或自體溶解產(chǎn)物反應(yīng)引起,體溫上升多不超過39℃,可有輕度心動過速和倦怠不適。白細(xì)胞計數(shù)增多,紅細(xì)胞沉降率增快。

靜脈內(nèi)血栓一般分為兩種類型,即靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎。前者指血栓形成是因靜脈血流緩慢和血液凝固性增高所致,血栓和靜脈壁之間輕度粘連,容易脫落,引起肺栓塞;后者指繼發(fā)于靜脈壁炎癥的血栓形成,血栓和靜脈壁粘連較緊,不易脫落。靜脈血栓的形成,主要是血小板黏附聚集在瓣膜上凹內(nèi),然后纖維蛋白沉積,形成所謂的“白血栓”,并堵塞靜脈腔,使血流更加緩慢,以致血液凝結(jié),形成與凝血塊相同的所謂“紅血栓”。實(shí)際上,大多數(shù)血栓都屬于混合型,即由“白血栓”組成血栓的頭部,由“紅血栓”組成血栓的尾部。靜脈內(nèi)血栓形成后,一方面受體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的影響,可能在幾日內(nèi)被逐漸溶解,而另一方面靜脈炎發(fā)生炎癥反應(yīng),血栓增長、延伸。故血栓形成后,既有可能完全溶解消失,留下基本正常的靜脈,或在溶解過程中,血栓碎裂脫落,形成栓子,又有可能在2周時間內(nèi)血栓逐漸機(jī)化,以后發(fā)生再管化和再內(nèi)膜化,造成靜脈阻塞、瓣膜損壞和功能不良。

超聲顯像和CDFI檢測DVT敏感而精確,在診斷DVT時超聲顯像和CDFI已在很大程度上取代了靜脈造影術(shù)。為評估超聲顯像檢查診斷臨床可疑的DVT的精確度,并確定影響預(yù)測精確度的因素,英國Sheffield大學(xué)醫(yī)療保健研究所的Goodacre等,檢索并分析了Medline、Embase、Cochrane系統(tǒng)評價登記庫和隨機(jī)試驗(yàn)登記庫等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)研究,于2005年10月在BMC Med Imaging上報道了分析結(jié)果。

評價者共鑒定了100項(xiàng)比較超聲顯像和靜脈造影診斷可疑DVT的定群研究。結(jié)果表明,超聲顯像診斷近端DVT的總體敏感度為94.2%,診斷遠(yuǎn)端DVT敏感度為63.5%,特異性為93.8%。二維超聲顯像診斷近端DVT的敏感度為71.2%,特異性為94.0%。三維超聲診斷近端DVT的匯總敏感度為96.4%,診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感度為75.2%,特異性為94.3%。單獨(dú)使用壓迫型超聲顯像診斷近端DVT的匯總敏感度為93.8%,診斷遠(yuǎn)端DVT的敏感度為56.8%,特異性為97.8%。

最近發(fā)表的研究和多為近端DVT的定群研究顯示超聲顯像檢查的敏感度較高。放射學(xué)醫(yī)師報道的定群研究中,其敏感度較低。在納入有DVT史患者的定群研究中,超聲顯像檢查的特異性較高。未檢索到對所有患者重復(fù)行超聲顯像檢查與靜脈造影的比較研究。反復(fù)超聲顯像檢查的陽性率為1.3%,這些診斷有89%可得到靜脈造影的確認(rèn)。

評價者認(rèn)為CDFI診斷的敏感度最高;壓迫型超聲顯像對DVT的診斷特異性最好。

超聲顯像圖例見病例16附圖1～附圖6。

病例16附圖1 大隱靜脈血栓性靜脈炎

病例16附圖2 大隱靜脈中段管壁增厚,回聲增強(qiáng),其內(nèi)可見血栓

病例16附圖3 大隱靜脈中段血流甚少

病例16附圖4 大隱靜脈中段血栓性靜脈炎

病例16附圖5 大隱靜脈上段炎癥程度比中下段輕

病例16附圖6 大隱靜脈中段管壁增厚,回聲增強(qiáng),并可見均勻低回聲血栓,血栓形成時間在1周左右

(富　瑋　宋曉燕)