【概述】

肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）引起的急性肺部炎癥，為院外感染的細(xì)菌性肺炎中最常見(jiàn)的一種，約占30%～45%。肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，常寄生于正常人呼吸道，尤其是在冬春季節(jié)呼吸道疾病流行期間，帶菌率可達(dá)40%～ 70%，但僅在呼吸道防御功能受到損害或全身抵抗力削弱時(shí)才致病。本病多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

發(fā)病前常有誘因，如上呼吸道感染、受寒、饑餓、疲勞、醉酒、吸入有害氣體、外科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床等。該菌的致病性主要在于它對(duì)組織的侵襲力。以往常以此作為大葉性肺炎的典型，隨著近年來(lái)抗菌藥物廣泛應(yīng)用，目前臨床上以輕癥或不典型病例多見(jiàn)。病毒性呼吸道感染是誘發(fā)肺炎的重要原因之一。

【病理改變】

病理改變?yōu)榉谓M織充血水腫（充血期）、肺泡內(nèi)漿液和紅細(xì)胞滲出（紅色肝變期）、白細(xì)胞浸潤(rùn)（白色肝變期）吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣（消散期）。實(shí)際上四期難以絕對(duì)分開(kāi)，尤其在使用抗生素的情況下，典型的病理分期已不多見(jiàn)。一般情況下病變對(duì)肺結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，只極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，可導(dǎo)致纖維化，形成機(jī)化性肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

本病起病急驟，先有寒戰(zhàn)，繼之高熱，可達(dá)39～40℃，多呈稽留熱。

數(shù)小時(shí)內(nèi)即有明顯呼吸道癥狀，早期為干咳，漸有少量黏痰或膿性黏痰，典型者咳鐵銹色痰，咯血少見(jiàn)。大部分病例累及胸膜，有針刺樣胸痛，如為下葉肺炎可累及膈胸膜，疼痛放射至上腹部，易誤診為急腹癥。少數(shù)病例出現(xiàn)惡心、嘔吐等上消化道癥狀。嚴(yán)重感染可發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭，甚至起病即表現(xiàn)休克。

（二）體征

早期多無(wú)明顯體征。典型病例可有患側(cè)肺實(shí)變體征和濕性啰音，累及胸膜時(shí)可聽(tīng)到胸膜摩擦音，或有胸腔積液體征。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：①突然寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰；②肺大葉實(shí)變體征；③胸部X線檢查見(jiàn)按肺葉或肺段分布的大片均勻密度增高陰影；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多伴核左移。痰菌檢查及血液培養(yǎng)有助于病因診斷。

（二）鑒別診斷

本病X線主要有以下兩種表現(xiàn)，有時(shí)應(yīng)與其他疾病引起的肺彌漫性疾病相鑒別。①以肺泡實(shí)變?yōu)橹鳎撼识喟l(fā)斑片狀邊緣不清的密度增高影，或?yàn)楣?jié)段性分布的均勻?qū)嵶冇埃∽円韵氯~多見(jiàn)。有時(shí)病變呈雙側(cè)性分布，斑片狀病灶有融合傾向，并可出現(xiàn)空洞。少數(shù)有氣囊，或有液氣胸。②以間質(zhì)改變?yōu)橹鳎悍伍T(mén)影擴(kuò)大，邊緣模糊，周?chē)我坝虚g質(zhì)浸潤(rùn)，表現(xiàn)為細(xì)小的間質(zhì)浸潤(rùn)影自肺門(mén)向外圍擴(kuò)散，同時(shí)伴細(xì)小的粟粒影，常兩肺都累及，或局部受累?？梢?jiàn)有縱隔影增寬，伴氣管旁或（和）肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。有時(shí)可見(jiàn)胸腔積液。結(jié)合本病的臨床及X線特點(diǎn)和對(duì)青霉素治療的良好反應(yīng)，不難與其他疾病引起的肺彌漫性疾病相鑒別。

此外，本病還應(yīng)與以下疾病相鑒別。

1．克雷伯菌肺炎與金葡菌肺炎　二者病情均較重，前者有典型的磚紅色膠凍樣痰，后者多見(jiàn)于嬰幼兒和老年慢性病患者，肺部病變發(fā)展迅速，中毒癥狀明顯。X線胸片各具特征性。痰和血細(xì)菌檢查有助鑒別。

2．肺炎支原體肺炎　本病全身癥狀較肺炎鏈球菌肺炎輕，且肺部體征多不明顯。X線檢查常在一側(cè)或雙側(cè)下葉見(jiàn)斑片狀或均勻的模糊陰影，從肺門(mén)向外伸展。血白細(xì)胞大多正常。血冷凝集試驗(yàn)、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等有助于鑒別。

3．滲出性胸膜炎　滲出性胸膜炎有時(shí)易與下葉的肺炎鏈球菌肺炎相混淆，尤其是在肺炎并發(fā)胸膜炎時(shí)，單純根據(jù)X線征象有時(shí)難以區(qū)分。應(yīng)根據(jù)臨床結(jié)合超聲波、胸液檢查及對(duì)治療的反應(yīng)而加以鑒別。

4．肺不張　肺不張可由多種原因?qū)е轮夤茏枞?。肺不張合并感染時(shí)易與大葉性肺炎相混淆。根據(jù)肺不張的體征，結(jié)合X線檢查，不難鑒別。

5．腹部疾病　下葉肺炎侵犯膈胸膜的外周部分，可引起上腹部甚至中下腹部疼痛，同時(shí)有肌緊張與壓痛，應(yīng)注意與腹部的一些疾病如膽囊炎、肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎及闌尾炎等相鑒別。

【治療與預(yù)后】

1．對(duì)癥支持治療。

2．抗菌藥物：診斷明確后應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素G仍是治療肺炎球菌肺炎首選藥。用藥途徑視病情輕重和有無(wú)并發(fā)癥而定。一般劑量為240萬(wàn)U／d，分次肌注，病情稍重者，可用至1　000萬(wàn)～3　000萬(wàn)U／d，分次靜脈滴注。靜脈滴注時(shí)，每次的量盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以便產(chǎn)生有效的血藥濃度。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素。也可用林可霉素或克林霉素，重癥者還可用頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定等靜脈滴注，但需注意8%～15%的病人對(duì)青霉素和頭孢類(lèi)藥物有交叉過(guò)敏?？股氐寞煶桃话銥?～7天，或熱退后3天可停藥。

高度耐青霉素肺炎鏈球菌感染者可選用頭孢曲松，每日1次，1～2．0g，靜脈滴注，或頭孢噻肟靜脈滴注，重癥者（如并發(fā)腦膜炎者）可用亞胺培南或萬(wàn)古霉素加三代頭孢菌素。

3．合發(fā)感染性休克的處理：除一般支持治療外，應(yīng)特別注意以下幾個(gè)主要措施：

（1）抗休克：首先靜脈滴注低分子右旋糖酐和平衡鹽液補(bǔ)充血容量，維持收縮壓在12～13．33kPa（90～100mmHg）、脈壓＞4．0kPa（30mmHg）和適當(dāng)尿排出量（＞30ml／h）。輸液中可加入適量的血管活性藥物，以使用血管擴(kuò)張藥為主，間或需用血管收縮藥物以升高血壓，調(diào)節(jié)組織灌注。

（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情嚴(yán)重、中毒癥狀明顯或經(jīng)上述處理血壓仍不回升時(shí)，在強(qiáng)有力抗生素前提下，可給予氫化可的松或地塞米松靜滴。

本病在有效的抗生素治療下，病變大多均能完全吸收，不會(huì)對(duì)肺組織結(jié)構(gòu)造成破壞，只有極少數(shù)患者會(huì)形成機(jī)化性肺炎。

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