非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）是特發(fā)性肺間質(zhì)性疾病（ⅡP）的一種類型。過去歸納在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化中，因其臨床、病理、影像學(xué)、肺功能等改變，尤其對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)和預(yù)后與IPF都有顯著的不同，故近年將其從IPF中分離出來，作為一種獨(dú)立的特發(fā)性肺間質(zhì)疾病。因其臨床癥狀和病理特點(diǎn)相對(duì)缺乏特異性，臨床多被診斷為IPF，實(shí)際上是兩種不同疾病。

【病理】

NSIP的病理表現(xiàn)，在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化。根據(jù)炎癥和纖維化比例的不同將疾病分為3型。①細(xì)胞型，約占50%，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)的炎癥，很少或幾乎無纖維化，是NISP最早的組織學(xué)表現(xiàn)。肺泡隔內(nèi)的慢性炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。其浸潤(rùn)程度比IPF更為突出；②混合型，約占40%，肺間質(zhì)內(nèi)有大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和明顯的膠原纖維沉著為特點(diǎn)，其病變相對(duì)一致，無蜂窩肺，部分病人可見少量成纖維細(xì)胞灶；③纖維化型，約占10%，肺間質(zhì)內(nèi)以致密的膠原纖維沉積為主，伴有輕微的炎癥反應(yīng)或缺少炎癥。NSIP病變呈片狀或彌漫性分布，但病變整個(gè)時(shí)相是一致的，很少有單純性纖維化區(qū)，見不到IPF那樣新老病灶并存的現(xiàn)象。支氣管周圍慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡Ⅱ型上皮增生明顯。灶性或片狀肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集，常見多量泡沫細(xì)胞。近半數(shù)病例有灶性BOOP改變，所占比例很小。缺少急性肺損傷的小血管纖維素性血栓、肺泡腔內(nèi)透明膜和上皮化生。

NSIP應(yīng)主要與IPF鑒別，特別肺纖維化型更應(yīng)與IPF相鑒別。IPF的重要病理特征為出現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶，伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時(shí)相病變共同組成的重要特征。NSIP近半數(shù)病例有灶性BOOP改變，但占整個(gè)病變的比例很小。

【臨床癥狀】

發(fā)病以中老年為主，平均年齡為46歲，女性稍多于男性，與吸煙無明顯關(guān)系，起病多呈亞急性，少數(shù)為隱襲發(fā)病。其主要臨床癥狀與IPF相似，但病程較短。出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難和咳嗽，大約1／3病人有發(fā)熱，杵狀指少見，約占13%。體檢可聞雙下肺爆裂啰音。部分病人有貧血，白細(xì)胞增高，大部分血沉增快，CRP反應(yīng)陽性，少數(shù)ANA和ds－DNA陽性。當(dāng)病變僅限于肺部，找不到其他疾病為致病原因者，為特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（INSIP）。其他可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織疾病、有機(jī)粉塵的吸入、某些藥物反應(yīng)以及急性肺損傷的機(jī)化期引起者為NSIP，范圍小。

【影像學(xué)】

（一）常規(guī)胸片

以中下肺野及胸膜下為主，雙側(cè)肺有較均勻分布的間質(zhì)浸潤(rùn)陰影，可呈磨玻璃樣。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)線條狀及網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，但很少出現(xiàn)蜂窩肺，偶出現(xiàn)亦為極少量。晚期肺體積可縮小。

（二）HRCT

是診斷NSIP的重要手段，具有特征性。

1．磨玻璃陰影：為片狀模糊浸潤(rùn)性陰影，內(nèi)可見血管紋理。主要分布在中下肺野與胸膜下，約80%病人出現(xiàn)此種陰影，但很少為惟一的陰影，多對(duì)稱。

2．實(shí)變陰影：常表現(xiàn)為小片實(shí)變，可對(duì)稱分布，多見于兩中下肺及胸膜下。

3．網(wǎng)狀及線條狀陰影并可見細(xì)支氣管擴(kuò)張，胸膜可增厚。

4．蜂窩狀改變：發(fā)生的機(jī)會(huì)很少，以往報(bào)道的發(fā)生率為0～25．8%，即使發(fā)生，所占總體病變的比例也很小。同時(shí)可見支氣管血管束增粗、牽引性支氣管擴(kuò)張及肺組織結(jié)構(gòu)扭曲。這些表現(xiàn)皆發(fā)生在纖維化期。

從以上的影像學(xué)表現(xiàn)說明與IPF還是有明顯的區(qū)別，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床、肺部影像學(xué)、肺功能等對(duì)IPF的確診率可達(dá)約90%。不典型的IPF或疑為NSIP時(shí)，需組織學(xué)證據(jù)方能診斷。

【肺功能】

NSIP早期肺功能可能無變化，隨著病情的發(fā)展，在不同階段有不同的變化。結(jié)果使肺彈性回縮力升高，肺順應(yīng)性下降，肺活量、全肺容量減少。氣流速度不受阻，結(jié)果FEV1／FVC正?；蚱?。氣體交換受障礙，因毛細(xì)血管的破壞，致氣體交換面積減少，肺泡隔增厚，使彌散距離增加，結(jié)果彌散功能下降。另外V／Q比例失衡也是重要的低氧血癥原因。NSIP病人動(dòng)脈血?dú)怙@示低氧血癥伴肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A－a）DO2增大，和靜脈血混雜（生理分流）具有特征性。動(dòng)脈血氧分壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓正常或偏低。肺功能的變化因肺細(xì)胞浸潤(rùn)與肺纖維化之間的嚴(yán)重程度不同而有特異的相關(guān)性。

【支氣管肺泡灌洗】

支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查對(duì)NSIP沒有確診作用，但可以排除一些疾病，如感染、腫瘤、結(jié)節(jié)病及一些職業(yè)肺病。9例患者BALF的細(xì)胞分類為：巨噬細(xì)胞39± 27．9，中性粒細(xì)胞25．0±21．7，淋巴細(xì)胞32．3±29．2。通常CD4∶CD8比例倒置，平均為0．63，肺泡炎癥為主的病人倒置更明顯，可達(dá)0．3～0．2。BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，預(yù)后理想。中性粒細(xì)胞增高時(shí)表示NSIP已進(jìn)入肺纖維化期，預(yù)后較差。BALF檢查僅能幫助評(píng)估治療反應(yīng)和預(yù)后。

【預(yù)后】

NSIP預(yù)后較好，優(yōu)于IPF，平均死亡率為16%（0～29%）。5年存活率90%，10年存活率35%，而IPF則相應(yīng)為43%，15%。尤其使用糖皮質(zhì)激素治療后除對(duì)嚴(yán)重纖維化型外，其余皆能使病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。

【診斷和鑒別診斷】

NSIP的診斷對(duì)臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生來說都是一個(gè)難點(diǎn)，僅根據(jù)臨床癥狀和X線影像學(xué)表現(xiàn)，作出正確診斷比較困難。較年輕病人其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均非典型IPF時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取肺活檢，獲得組織學(xué)證據(jù)。纖支鏡肺活檢不能獲得足夠提供診斷的材料時(shí)。如有條件應(yīng)爭(zhēng)取局限性開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢。兩種肺活檢都應(yīng)選擇新鮮病變部位，即炎癥明顯的部位取活體組織，可保持原發(fā)病的特點(diǎn)。一般取材2～3塊，每塊約1cm直徑即可觀察組織全貌。如在病灶密集、纖維化明顯的地區(qū)取材，則從組織學(xué)上難以與IPF相鑒別。局限性開胸肺活檢（即小切口肺活檢）切口僅5～7cm，損傷很少，手術(shù)時(shí)間短，陽性率高。經(jīng)胸腔鏡肺活檢無需開胸，損傷少，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。NSIP需要與其他類型的特發(fā)性肺間質(zhì)疾病相鑒別。

（一）IPF

IPF的臨床癥狀與影像學(xué)都有其特殊的表現(xiàn)，診斷不難。當(dāng)臨床癥狀及影像學(xué)不典型時(shí)需作肺活檢。IPF具有重要的組織學(xué)特點(diǎn)，有新老病變并存、輕重不一，以及在纖維化和蜂窩病變區(qū)有平滑肌增生?？梢姟俺衫w維細(xì)胞灶”，特點(diǎn)為在黏液基質(zhì)間有成束淡染的成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞沿肺泡間隔長(zhǎng)軸平行排列。

（二）特發(fā)性呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺炎（RBILD）／脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）

絕大多數(shù)為吸煙者，男性多于女性，多見于中老年人。起病隱襲或呈亞急性。進(jìn)行性呼吸困難和干咳是主要的臨床癥狀，部分病人有杵狀指，疾病好轉(zhuǎn)后杵狀指可減輕。肺功能顯示輕度限制性通氣功能障礙。影像學(xué)DIP早期雙肺呈模糊陰影、磨玻璃樣改變，晚期出現(xiàn)線條狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)陰影，一般無蜂窩肺。RBILD以網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)、磨玻璃陰影為主。DIP的病理特點(diǎn)為兩肺病變均勻一致，肺泡腔內(nèi)有大量肺泡巨噬細(xì)胞聚集。間質(zhì)炎癥輕微，膠原沉積不明顯，無典型成纖維細(xì)胞灶。RBILD的病理特點(diǎn)與DIP相仿，但病變分布呈斑片狀，局限在細(xì)支氣管周圍的肺泡內(nèi)，不像DIP那樣呈彌漫均勻一致。末梢及呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)有黏液栓，壁層有慢性炎癥。戒煙后可自愈或明顯好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素療效理想，預(yù)后好。

（三）特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）

好發(fā)于50～60歲，男女無差異，與吸煙關(guān)系不大。發(fā)病多呈亞急型，也可起病隱襲，有流感樣癥狀、運(yùn)動(dòng)性呼吸困難、干咳較多，較少見咳痰或咯血、胸痛、盜汗等。很少出現(xiàn)杵狀指。肺功能示輕至中等度限制性通氣功能障礙。影像學(xué)兩肺顯示多發(fā)性斑片狀浸潤(rùn)陰影，磨玻璃陰影或?qū)嵶冴幱?，?shí)變影內(nèi)可見支氣管充氣征，以上是肺泡炎的表現(xiàn)。病變有游走性是其特點(diǎn)。此外可見間質(zhì)炎變化，表現(xiàn)為網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，但無蜂窩肺出現(xiàn)。偶可見孤立局灶性陰影，邊緣清楚，內(nèi)可有空洞，數(shù)月或數(shù)年不變。如診斷困難可行纖支鏡肺活檢，如在細(xì)支氣管以下的氣道內(nèi)有肉芽組織形成和機(jī)化肺炎改變，診斷基本成立。肉芽組織由松散的膠原纖維和肌纖維組成。間質(zhì)炎癥較輕。必要時(shí)行局限性開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢，可獲較大組織，BOOP的治療方法首選糖皮質(zhì)激素，療效非常理想，可在24～48小時(shí)內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，肺部陰影消失常需數(shù)周。部分病人肺部遺留病變不能完全吸收。

【治療】

主要采取糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松0．5mg／（kg·d），療程根據(jù)病情決定，直至疾病痊愈。進(jìn)一步達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，才能逐漸減量并停藥，療程至少1年。大多數(shù)病人治療后臨床癥狀、影像學(xué)和肺功能均有明顯改善，部分病人肺上陰影吸收，部分病人病情穩(wěn)定不變，少數(shù)病情繼續(xù)惡化。治療效果與病期有密切關(guān)系，細(xì)胞型處于疾病早期，療效理想。混合型療效次之。纖維化型已進(jìn)入晚期，主為膠原纖維，對(duì)治療已無反應(yīng)，療效差。到纖維化期是否應(yīng)加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，療效如何尚無定論。

（侯　杰）

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