施某，女，43歲，金華人。2008年患狼瘡性腎炎，經本人花近一年半時間的治療，病情得到很好的控制。2010年4月，檢查的各項指標都很正常，病人開心。但也就因此放松下來，不想再吃中藥。

2010年11月，我叫病人吃膏方，以預防性治療，但病人沒聽。2011年3月，突然來電話，說自己小便不通，肚子脹滿，胸悶氣喘。叫我給她開方，我叫病人馬上去醫(yī)院進行治療。后來病人去了金華某大醫(yī)院住院治療，因沒有得到有效的控制，于是轉院到上海復旦大學附屬中山醫(yī)院進行治療。

2011年5月10日，患者由上海中山醫(yī)院出院，回到金華后又進文榮醫(yī)院住院治療，但病情沒有控制住，萬分危急。

2011年5月23日，患者哥哥帶她來找我治療，我見到上海中山醫(yī)院的出院報告。

入院診斷：狼瘡性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，高血壓。

出院診斷：狼瘡性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，高血壓病3級，極高危組。

病人的面色黑暗，神疲無力，全身浮腫，講話聲音也很小。腹水、胸腔積液很嚴重，小便排不出來，靠血液透析來維持生命。自覺口干渴，舌黯紅，苔薄。脈細弱無力而稍數。當時我的兩個學生陳法總、文敏以及我朋友施建國也在旁邊，見此病人都搖頭。

病人腹水、胸腔積液很嚴重，全身浮腫，小便排不出來，這是水濕內阻；面色黑暗、神疲無力，講話的聲音也很小，脈細弱無力，這是元氣大虛；口干渴是下元虧虛無力升津所致。脈稍數，是體內水濕重，血容量增加，心臟就要加速運血，所以見脈數，中醫(yī)稱這種情況為水氣凌心。當然，雖說病人氣陽大虧，但還是會有熱象，因為水濕內阻日久會化熱。

處方：生黃芪100g，蒼術30g，茯苓100g，陳皮20g，懷牛膝30g，菟絲子50g，山茱萸50g，覆盆子30g，益母草50g，雞血藤30g，澤瀉30g，白僵蠶20g，炮附子20g。10劑。

病人如此病重，身體又極虛。治療必須大補和大泄相結合來治。重用黃芪來補氣固脫以救三焦元氣，加上菟絲子、山茱萸、覆盆子、炮附子等藥組合來治，實有很強的固脫效果；另以茯苓、澤瀉、懷牛膝來瀉濁，濁毒去，正氣才能得復。考慮此病長久，必有血絡的瘀阻不暢，再加益母草、雞血藤、白僵蠶三藥來調血通絡，血行則水行，通絡可以促進瀉濁。這三味通絡調血藥和黃芪、菟絲子、山茱萸、覆盆子、炮附子合用又能達到補而不滯。

2011年5月27日，我到文榮醫(yī)院看患者，見患者氣色好轉，但水腫未退，尿量一天500ml左右。所幸患者說服中藥后，大便量增加，先硬后軟。脈還是沉細弱，但不數了。舌見淡胖多津。

2011年5月29日，因為醫(yī)院方面也無力控制病情，患者出院。

2011年5月30日中午，患者的愛人帶其來找我。當天金華的最高氣溫是33℃，見患者全身浮腫，但穿3件衣服，說是感覺很冷。舌淡胖，脈沉細弱，稍弦澀。

2011年6月5日，病人的病情沒有很大的進展，到傍晚以后，會覺得胃脹，想嘔吐，但體力覺得比以前稍好。舌淡苔薄，脈沉細弱。尿量一天300ml，所幸大便一天有兩三次。

生黃芪100g，蒼術30g，土茯苓100g，陳皮20g，當歸20g，菟絲子50g，山茱萸50g，干姜30g，雞血藤30g，白僵蠶20g，炮附子30g。10劑。

2011年6月18日，患者拿醫(yī)院的CT報告單來找我，自述每天尿量500ml。大便一天2次。舌淡多津。脈細弱，稍滑數。

2011年6月21日，患者來改方，舌脈如前，病情已穩(wěn)定，自述不口渴，只是到傍晚時兩腳浮腫。每天尿量650ml。尿蛋白＋＋＋，隱血＋，肌酐375。還在進行血液透析，每3天1次。

生黃芪100g，干姜30g，炮附子50g，茯苓50g，澤瀉50g，懷牛膝30g，菟絲子50g，山茱萸50g，益母草50g，雞血藤50g，白僵蠶20g。10劑。

2011年6月23日，患者來電話說每天尿量達到750ml。

2011年6月25日，患者要進行血液透析，早上一早來電話，說昨天的尿量達到850ml。到了醫(yī)院，稱體重，說比上次血液透析時要輕了很多，醫(yī)院方面說再過些時間，觀察一下，可以不要血液透析了。我考慮到天氣炎熱，陽氣外浮厲害，加上患者氣陽兩虛很明顯，我叫病人買補中益氣丸和中藥配合起來一起吃，以稍稍升提，以順應天時。

2011年7月3日，患者來電話說近幾天血壓較高，到傍晚時分有嘔吐的感覺，但今天去檢查了下腎功能，肌酐有所下降。

2011年7月7日，患者的尿量達到1000ml，醫(yī)院檢查，胸水和腹水大部分消除。下肢浮腫消除。大便一天1次，偏硬，排便不暢，神疲無力，氣短。舌淡胖，苔稍滑。脈沉細弱，稍澀。但午時過后腹脹，不時想吐。收縮壓160～180mmHg，舒張壓90～105mmHg。

生黃芪100g，生白術50g，枳殼20g，厚樸20g，茯苓100g，干姜20g，半夏20g，吳茱萸5g，菟絲子50g，山茱萸50g，炮附子20g，懷牛膝30g，澤瀉30g，益母草50g，雞血藤50g。10劑。

2011年7月20日，患者的尿量達到1000ml以上，終于可以不要血液透析了，文榮醫(yī)院也拆除了血液透析用的管子。肌酐260，尿素13，還是偏高，已不會對生命造成大問題，但還得繼續(xù)治療。血紅蛋白、總蛋白、白蛋白都偏低，這是腎性貧血，治療的核心還是在于腎。血壓75～140mmHg。患者自述午后不時會胸悶，想嘔吐，但比以前要明顯好轉。舌嫩紅，偏胖，少有裂紋，無苔而多津。脈細澀，重取無力。

生黃芪100g，枳殼20g，茯苓100g，生姜50g，菟絲子100g，山茱萸50g，炮附子50g，懷牛膝30g，澤瀉30g，益母草50g，當歸20g。10劑。

病人雖說現在沒有了生命危險，但要把病情控制到一個較好的程度，還得有一個較長的過程。治療的重點還是在于大補腎氣和促進脾胃的運化，針對天時等因素做些適當的調整。

對本案的治療，引起網友很熱烈的討論，我把這些討論整理如下。

醫(yī)童2008：請教吳老師，這幾個方子都不用甘草，能點透一下原因，好嗎？再者，不知道在哪本書上看過，用附子一定要配甘草（炙）。謝謝吳老師指點迷津！

吳南京：說到附子和甘草合用，主要是源于《傷寒論》的四逆湯。有人說和甘草合用是為了解附子毒，這是一種錯誤的理解。附子和甘草合用，主要的目的是為了“厚土以?；稹保@樣的組合可以延長溫陽的時間。

本病人雖說陽虛極，但體內濕阻嚴重，治療在溫陽的同時還要利水，水不去則陽不得復，所以不用甘草的甘斂，而是重用黃芪以運水。

甘草不可亂用，《傷寒論》中的桂枝湯說到，酒客不用桂枝湯，一是因為酒客多熱，但也一樣多濕。《傷寒論》還說到中滿的人也不用甘草。這病人不僅僅腎功能不好，同時還有嚴重的胸水和腹水，所以不用甘草。看處方，我覺得不能死盯著四逆湯不放，再說了，四逆湯也是有加有減的。

暖風：吳老師的整體思路是正確的，炙甘草用了會影響去濕，汗法可以考慮合用，但要注意病人元氣已很虛弱。我個人認為可用真武湯加紅參、大黃、細辛。不當之處請吳老師指正。

吳南京：汗法不行，病人下元極虛，一用汗法，必會馬上動搖下元的根本，病人只會速死無治。病人的主要原因是腎氣大虧，無力氣化所致的水濕內阻三焦，所以整個治療還得以大補腎中元氣為核心對待。

說到用真武湯加紅參、大黃、細辛為治，本人認為對本病的治療還得以黃芪為主藥，看本人另外文章《脫證論治》。

悟道子：氣為水之母。

吳南京：是的，氣就是水，水就是氣。