【ICD-10編碼】　D68．601

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種可以累及多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病。之所以被稱為“綜合征”，是因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及血中持續(xù)存在抗磷脂抗體等。

【病因】

總的來說，兒童APS的病因尚未被完全闡明。但有學(xué)者認(rèn)為兒童APS的發(fā)病機(jī)制與成年人患者基本相同，同樣與抗磷脂抗體有關(guān)。抗磷脂抗體被發(fā)現(xiàn)與APS的典型臨床特點(diǎn)（靜脈血栓及反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)）相關(guān)開始于20世紀(jì)60年代早期。后來的研究逐漸發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體包括乳酸、抗心磷脂抗體結(jié)合的真正的自身抗原。

【臨床表現(xiàn)】

1．原發(fā)性APS　兒童原發(fā)性APS患者非常少見，常見臨床表現(xiàn)是血液系統(tǒng)累及，包括血小板減少及血栓形成等。下肢深部靜脈血栓（DVT）是兒童原發(fā)性APS最常見的靜脈血栓。肺部血栓形成也很多見，并可引起肺動(dòng)脈高壓。表淺靜脈及上肢靜脈的血栓形成相對(duì)少見。

2．繼發(fā)性APS（secondary antipholipid syndrome，SAPS）　兒童APS常表現(xiàn)為繼發(fā)于某種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為SAPS，遠(yuǎn)比單獨(dú)發(fā)病的原發(fā)性APS常見。SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）是APL陽性率最高的疾病，也是最容易出現(xiàn)SAPS的疾病。除此之外，APS還可以繼發(fā)于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）、血液系統(tǒng)疾病、感染及其他一些疾病（如風(fēng)濕熱及兒童胰島素依賴型糖尿病等）。

3．特殊情況

（1）新生兒APS：女性APS患者所生的新生兒，在出生后第1個(gè)月中血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)約是其他任何兒童期的40倍。另外，早產(chǎn)的新生兒的抗凝血酶Ⅲ水平較低，也更容易形成血栓。

（2）重癥APS：也稱災(zāi)難性APS（CAPS），指的是在數(shù)天或1周內(nèi)有至少3個(gè)不同的器官、系統(tǒng)累及，在組織病理學(xué)上有大血管或小血管的多處栓塞。約25%的患者會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），病死率約為50%。死亡最常見的原因是多器官功能衰竭。

（3）不典型APS：指的是兒童APS中少數(shù)不常見的表現(xiàn)，包括獲得性低凝血酶原血-狼瘡抗凝物綜合征與水痘后暴發(fā)性紫癜或血栓形成。

【輔助檢查】

1．抗磷脂抗體的檢查

（1）狼瘡抗凝物：狼瘡抗凝物（LA）是一種作用于凝血酶原復(fù)合物以及Tenase復(fù)合體的免疫球蛋白，為非特異性的抑制劑，此類抗體能阻斷在凝血過程中起重要作用的磷脂表層，降低血漿的凝血能力并延長(zhǎng)凝血時(shí)間。

（2）抗心磷脂抗體：抗心磷脂抗體（ACL）是目前最常檢測(cè)的APL，其檢測(cè)方法是以心磷脂為抗原檢測(cè)抗磷脂抗體的間接酶聯(lián)免疫吸附法。

（3）抗β2GP1抗體：β2GP1是一種血漿蛋白，在診斷APS中，比ACL特異性更高。

2．其他實(shí)驗(yàn)室檢查　APS患者應(yīng)該常規(guī)行抗核抗體、抗dsDNA抗體及血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率等檢查。

3．影像學(xué)檢查及其他　B超可以發(fā)現(xiàn)形成的血栓。動(dòng)脈造影、靜脈造影、磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)血管閉塞及梗死。超聲心動(dòng)圖可顯示心內(nèi)膜病變。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查便可確診。

【鑒別診斷】

1．血栓形成

（1）凝血相關(guān)因子缺乏或異常的疾?。喝绲鞍證缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶Ⅲ缺乏癥等。這類疾病以靜脈血栓形成多見，通常在45歲前曾有過血栓形成史，有家族血栓病史。

（2）形成血液高凝狀態(tài)的疾?。耗I病綜合征易發(fā)生血栓形成、栓塞并發(fā)癥。真紅細(xì)胞增多癥也易發(fā)生血栓形成和栓塞。

（3）其他：血管炎、貝赫切特綜合征等亦可出現(xiàn)血栓形成。

2．病態(tài)妊娠　如習(xí)慣性自發(fā)流產(chǎn)（胎齡小于10周）、胎死宮中（胎齡大于10周）、子宮異常引發(fā)流產(chǎn)等。

【治療】

1．一般治療

（1）護(hù)理：除急性發(fā)作期需暫時(shí)性臥床休息外，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者對(duì)受累肢體進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，從事能耐受的體育鍛煉。

（2）疼痛、營養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的疼痛、營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估（評(píng)估方法詳見附錄D），記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。如存在風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知相關(guān)科室會(huì)診。

2．藥物治療

（1）APL陽性的無癥狀患者的治療：目前認(rèn)為APL陽性的無癥狀患者臨床上可以不治療或選擇用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防性治療。

（2）血栓的治療：①急性期，應(yīng)積極溶栓治療。②預(yù)防血栓的再形成。APS血栓有復(fù)發(fā)傾向，因此對(duì)于血栓后的APS患者傾向于認(rèn)為應(yīng)該終身抗凝治療。③血小板減少的治療。方案應(yīng)個(gè)體化，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血小板＞50×109／L的輕度血小板減少而不合并血栓的患者可以觀察疾病轉(zhuǎn)歸；對(duì)有血栓而血小板＜100×109／L的患者要謹(jǐn)慎抗凝治療；血小板＜50×109／L的患者一般暫不用抗凝治療，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)可大劑量靜脈丙種球蛋白注射（400mg／kg），待血小板上升后再進(jìn)行抗凝治療。④惡性抗磷脂綜合征的治療。除了抗凝治療外，聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、血漿置換和大劑量丙種球蛋白治療以降低或去除抗體，可提高患者的生存率。

【并發(fā)癥及處理】

1．肢體功能喪失或肢體壞疽　請(qǐng)康復(fù)科和（或）外科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行康復(fù)或手術(shù)干預(yù)。

2．心臟并發(fā)癥　二尖瓣狹窄和反流，贅生物形成，瓣膜小葉增厚，冠狀動(dòng)脈阻塞造成心肌梗死、心功能不全等，請(qǐng)心臟中心會(huì)診，保護(hù)心功能或手術(shù)干預(yù)。

3．腎的并發(fā)癥　腎動(dòng)脈血栓導(dǎo)致的腎梗死、腎性高血壓、尿常規(guī)異常等，請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。

4．惡性抗磷脂綜合征的治療　除了抗凝治療外，聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、血漿置換和大劑量丙種球蛋白治療以降低或去除抗體，可提高患者的生存率。

【分級(jí)及診治指引】

抗磷脂抗體綜合征分級(jí)及診治指引見表7-16。

表7-16　抗磷脂抗體綜合征分級(jí)及診治指引

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

1．血小板明顯減少（＜100×109／L）或伴有明顯的出血傾向。

2．動(dòng)靜脈血栓形成，最常見為下肢深部靜脈血栓形成。

3．原發(fā)病病情加重。

4．出現(xiàn)并發(fā)癥需入院處理。

5．門診治療效果欠佳。

6．按期入院進(jìn)行免疫抑制藥治療。

【特殊危重指征】

1．?dāng)?shù)天或1周內(nèi)有至少3個(gè)不同器官系統(tǒng)累及。

2．在組織病理學(xué)上有大血管或小血管的多處栓塞。

3．血小板明顯減少（＜50×109／L）或伴有明顯的出血傾向。

4．出現(xiàn)頭暈、肢體麻木或不明原因的摔倒等。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1．如需進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，需請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診。

2．出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降伴出血傾向時(shí)，需請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診。

3．出現(xiàn)CAPS，需要生命支持時(shí)，需請(qǐng)PICU醫(yī)師會(huì)診。

【談話要點(diǎn)】

1．APS目前是一種病因未明的慢性病，所以治療的目的并非治愈，而是維持疾病緩解或低活動(dòng)度，防止肢體癱瘓或重要臟器梗死，提高生活質(zhì)量。

2．血常規(guī)，尿常規(guī)，抗磷脂抗體，ACL，紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白，肝、腎、心功能，凝血功能，自抗8項(xiàng)，受累血管影像學(xué)檢查，骨髓穿刺術(shù)等是必須進(jìn)行的檢查。

3．APS是一個(gè)慢性的疾病，其診斷的確立需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間詳細(xì)的體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷，甚至長(zhǎng)期觀察病情變化及治療后才能得出，期間請(qǐng)耐心配合，并按期復(fù)診。

4．目前傳統(tǒng)治療是使用溶栓治療和長(zhǎng)期抗凝治療，如效果欠佳或存在預(yù)后不良因素，建議使用免疫抑制藥（激素、丙種球蛋白等）或血漿置換。

5．重要臟器血管栓塞可能出現(xiàn)該臟器功能異?；虿蝗?，危及生命；外周肢體血管栓塞可能出現(xiàn)肢體功能障礙或壞疽，影響生活質(zhì)量。

6．APS長(zhǎng)期的預(yù)后主要受到血栓危險(xiǎn)性的影響，大多數(shù)患兒通過藥物治療和生活方式的改變，通常預(yù)后良好。但是，對(duì)于短期內(nèi)出現(xiàn)大量動(dòng)、靜脈血栓及微血栓，累及重要臟器（肝、腎、腦、心等）的惡性APS患者，即使進(jìn)行最積極的治療，仍然預(yù)后不佳。

7．此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

血小板水平上升至安全范圍，肢體功能障礙有一定程度的緩解，重要臟器功能部分或全部恢復(fù)，免疫抑制藥治療過程順利。

【出院指導(dǎo)】

1．按期到免疫?？崎T診隨訪治療，疾病處于急性活動(dòng)期時(shí)通常3～7d需隨診，疾病緩解期時(shí)隨診時(shí)間可延長(zhǎng)至4～8周。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：①原發(fā)病癥狀加重。②氣促、胸悶、呼吸困難、咯血等心肺功能不全表現(xiàn)。③頭暈、肢體麻木或乏力、不明原因摔倒、精神倦怠、噴射性嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。④皮膚、黏膜瘀斑，臟器出血表現(xiàn)。⑤出現(xiàn)服藥后出皮疹、劇烈嘔吐等藥物不良反應(yīng)。

3．健康宣教

（1）鼓勵(lì)患者從事適當(dāng)?shù)姆巧眢w接觸性的體育活動(dòng)，如游泳、運(yùn)動(dòng)單車等。

（2）鼓勵(lì)患者規(guī)律地上學(xué)，以利于患兒身心的恢復(fù)和培養(yǎng)自主交流的能力。

（3）未有證據(jù)表明食物導(dǎo)致APS的發(fā)生，所以均衡飲食很重要。部分孩子服食激素，食欲較好，需避免過度飲食。

（4）養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，自覺依時(shí)服藥和復(fù)診，交代目前服食藥物的主要不良反應(yīng)和突然停藥的嚴(yán)重危害。

（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，以免加重病情。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

抗磷脂抗體綜合征門急診標(biāo)準(zhǔn)流程見圖7-21。

圖7-21　抗磷脂抗體綜合征門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見附錄C；※※?？圃u(píng)估根據(jù)表7-16進(jìn)行

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

抗磷脂抗體綜合征住院標(biāo)準(zhǔn)流程見圖7-22。

圖7-22　抗磷脂抗體綜合征住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄D；※※專科評(píng)估根據(jù)表7-16進(jìn)行

（崔詠望　曾華松）