【ICD-10編碼】　J93．900

任何原因使胸膜破損，空氣進入密閉的胸膜腔內(nèi)稱為氣胸。包括肺疾病，如肺大皰破裂、胸膜下病灶或空洞破潰、胸膜粘連帶撕裂等使臟層胸膜破裂。氣胸可分為3類：閉合性（單純性）氣胸、張力性（高壓性）氣胸、交通性（開放性）氣胸。

【病因】

劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也可無明顯誘發(fā)因素。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　突然一側(cè)胸痛、氣急、胸悶，可有刺激性咳嗽、少痰。張力性氣胸可有明顯呼吸困難、煩躁不安，嚴重者甚至出現(xiàn)發(fā)紺、冷汗、虛脫、休克等。

2．體征　氣管多向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至休克。

【輔助檢查】

胸部X線檢查可見氣胸線以外肺紋理消失?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。肺結(jié)核或肺部炎癥使胸膜粘連，發(fā)生氣胸時多呈局限性包裹。

【鑒別診斷】

1．肺大皰　臨床特點是起病緩慢，氣急不劇烈，X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，其內(nèi)仍有細小條狀紋理。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，在X線胸片上氣胸線的凸面常朝向側(cè)胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。需注意肺大皰破裂時可形成自發(fā)性氣胸。

2．支氣管哮喘　有氣急、呼吸困難，但支氣管哮喘患者有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，當(dāng)哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查有助于鑒別。

3．肺栓塞　有劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似氣胸的臨床表現(xiàn)，有時可常有發(fā)熱、咯血、白細胞計數(shù)升高。有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線有助于鑒別。

【治療】

1．一般治療

（1）護理：給予支持療法增加營養(yǎng)，補充維生素以改善全身營養(yǎng)狀況，酌情輸血、血漿等。出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難者及時給氧，有利于胸膜腔氣體的吸收；出現(xiàn)煩躁不安可給予鎮(zhèn)靜等對癥處理。

（2）營養(yǎng)管理：由護士對患者的營養(yǎng)狀況進行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中?？偡帧?分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據(jù)會診意見采取營養(yǎng)風(fēng)險防治措施；總分＜3分，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時重新評估。

重癥患兒進食困難者，可給予鼻飼或腸道外營養(yǎng)；注意適當(dāng)補充白開水。

（3）疼痛管理：由護士對患者胸痛情況進行初始評估，疼痛評分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報告醫(yī)師，聯(lián)系麻醉科醫(yī)師會診。

2．對癥治療　鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、休息及營養(yǎng)支持，合并感染者根據(jù)藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。

3．排氣治療　根據(jù)癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)以及胸膜腔內(nèi)壓結(jié)果，判斷氣胸類型、嚴重程度，決定治療方案。

（1）閉合性氣胸：當(dāng)積氣少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定抽氣，應(yīng)動態(tài)觀察氣量變化。氣量較多時，可每日或隔日抽氣1次，每次不超過1L，直至肺大部分復(fù)張，余下少量氣體可自行吸收。

（2）張力性氣胸：應(yīng)采取持續(xù)引流排氣方法。根據(jù)病情輕重急緩，可采?、賾?yīng)急排氣；②胸腔閉式引流術(shù)；③負壓吸引閉式引流術(shù)；④胸腔導(dǎo)管置入排氣。

（3）交通性氣胸：可采?、傩厍婚]式引流術(shù)；②負壓吸引閉式引流術(shù)；③胸腔導(dǎo)管置入排氣法。

4．手術(shù)治療適應(yīng)證?、購?fù)發(fā)性氣胸；②X線胸片或CT檢查證實有肺大皰者；③氣胸合并胸腔出血者；④有效胸腔閉式引流72h仍有大量氣體溢出者。

【并發(fā)癥及處理】

1．膿氣胸　給予對厭氧菌有效的廣譜抗生素或加用甲硝唑治療，有效引流排膿，為外科手術(shù)做準備。

2．血氣胸　少量出血在肺復(fù)張后多能自行停止，若出血不止，除引流和適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮胸腔鏡止血治療或外科治療。

3．縱隔氣腫和皮下氣腫　氣腫嚴重影響呼吸、循環(huán)或危及生命者可做胸骨上窩穿刺或切開排氣。

【分級及診治指引】

自發(fā)性氣胸分級及診治指引見表11-7。

表11-7　自發(fā)性氣胸分級及診治指引

【入院標準】

1．癥狀　胸痛、咳嗽、氣促、呼吸困難。

2．體征　氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

3．胸部X線檢查　氣胸線以外肺紋理消失。

【特殊危重指征】

1．吸氧下持續(xù)發(fā)紺、血氧飽和度＜90%，低氧血癥需FiO2＞50%以維持PaO2＞60mmHg或PaO2／FiO2＜300mmHg。

2．急性呼吸衰竭伴PCO2＞50mmHg及pH＜7．30。

3．呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息。

4．伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷。

5．需呼吸機支持。

【會診標準】

1．出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識模糊、嚴重發(fā)紺等或生命體征不穩(wěn)定需生命支持時，可請ICU醫(yī)師會診。

2．出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺及不能用肺部癥狀解釋的心率快、肝短期內(nèi)腫大時可請心內(nèi)科醫(yī)師會診。

3．出現(xiàn)嚴重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時可請消化外科醫(yī)師會診。

4．出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時可請神經(jīng)科醫(yī)師會診。

5．出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時可請血液科醫(yī)師會診。

【談話要點】

患兒入院時，病情出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級重癥情況時，進行重大操作、檢查、治療，如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時，及時和家屬溝通，將患兒病情告知家長。

1．氣胸為一種常見的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致支氣管持久擴張和變形。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量黏痰和反復(fù)咯血。

2．血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、糞便和尿常規(guī)、X線胸片、血氣分析、臟器功能、呼吸道病原學(xué)檢查是必需的檢查，必要時行免疫功能、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、肺功能、肺CT等檢查。

3．氣胸的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的實驗室檢查，但需排除可能存在的氣道畸形等并存癥。

4．治療主要是排氣、鎮(zhèn)咳、促進痰液排出及支持對癥治療，必要時給予短療程的激素等，病情嚴重者可能需要機械通氣等生命支持治療。

5．氣胸主要表現(xiàn)為突然一側(cè)胸痛、氣急、胸悶、刺激性咳嗽、少痰、氣急、面色蒼白，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭等，希望家長理解并給予支持配合。

6．無并發(fā)癥的氣胸預(yù)后較好，后期咳嗽可持續(xù)1～2周，積極排氣、保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥必須及時處理。

7．交代氣胸預(yù)計治療費用及住院天數(shù)。

【出院標準】

1．體溫正常，無胸痛、呼吸困難。

2．肺部雙側(cè)呼吸音對稱。

3．復(fù)查化驗結(jié)果無明顯異常，X線胸片示肺復(fù)張良好等。

【出院指導(dǎo)】

1．出院后1～2周定期到呼吸專科門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查X線胸片，有無咳嗽、咳痰等癥狀。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：①又突然出現(xiàn)胸痛、氣急、胸悶等癥狀；②精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、發(fā)紺、四肢濕冷等表現(xiàn)。

3．健康宣教

（1）衣著合適、避免受涼。

（2）鼓勵患兒適當(dāng)鍛煉、戶外運動，如跳繩、游泳、爬山等。

（3）居室應(yīng)陽光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達到18～20℃，濕度為55%～60%。

（4）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足的睡眠。

（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行生命支持，以免加重病情。

【門急診標準流程】

自發(fā)性氣胸門急診標準流程見圖11-13。

圖11-13　自發(fā)性氣胸門急診標準流程

※門診護理初評估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進行，詳見附錄C；※※?？圃u估根據(jù)表11-7進行

【住院標準流程】

自發(fā)性氣胸住院標準流程見圖11-14。

圖11-14　自發(fā)性氣胸住院標準流程

※住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據(jù)表11-7進行

（陳　晨　印根權(quán)　鄧　力）