下肢深靜脈栓塞又稱下肢深靜脈血栓形成(LDVT),是常見的周圍血管疾病,是創(chuàng)傷及外科手術常見的并發(fā)癥,可進一步發(fā)展成致命的肺栓塞(PE)或遺留慢性靜脈功能不全,是一種危害較大的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成是周圍血管疾病中比較常見的一種,屬中醫(yī)學的脈痹、股腫、血瘀流注等范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史 創(chuàng)傷、骨折及外科手術是下肢深靜脈血栓形成的重要誘發(fā)因素。

2.癥狀 最常見表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹,局部感疼痛,行走時加劇。輕者局部僅感沉重,站立時癥狀加重。

3.體征

(1)患肢腫脹:腫脹的發(fā)展程度,須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量,并與健側下肢對照粗細才可靠,單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值,小腿腫脹嚴重時,常致組織張力增高。

(2)壓痛:靜脈血栓部位常有壓痛。

(3)Homans征:將足向背側急劇彎曲時,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時,Homans征常為陽性。

(4)淺靜脈曲張:深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高,發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。

4.檢查 上行性靜脈造影、造影X線攝片、血管無損傷性檢查法。

【治療原則】

1.一般治療 治療以預防深靜脈栓塞的形成為主,一旦發(fā)生深靜脈栓塞,應以減緩癥狀、防止栓塞的發(fā)生及深靜脈栓塞的復發(fā)為主。

2.藥物治療 阿司匹林是近年來逐漸開始使用的預防血栓形成的藥物,另外常用的藥物是華法林和低分子肝素。在有效性和安全性上最好的預防藥物是華法林,其次為低分子肝素。但華法林仍可有出血并發(fā)癥,且若同時合用非甾體類抗炎藥可增加出血并發(fā)癥的危險。

【治療方案】

1.推薦方案 腸溶阿司匹林,口服,50mg/次,1次/d,連用1015天。阿司匹林可抑制血小板的聚集,降低血液黏度,防止血栓形成。

2.可選方案 鏈激酶,初始25萬U加入0.9%氯化鈉注射液250ml,繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注,維持2448小時。為預防過敏,用藥半小時肌內(nèi)注射異丙嗪(非那根)25mg或靜脈注射地塞米松5mg;近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。

(二)中醫(yī)

【病因病機】 下肢深靜脈血栓形成,多因氣血失調(diào),營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,或因風寒濕熱之邪侵襲經(jīng)脈,使血行瘀滯、痹阻不通所致。早期多由于濕熱之邪流注下肢,壅阻脈絡,血行瘀滯,中、后期則為正氣不足與濕熱瘀阻并存,兩者互為因果;創(chuàng)傷所致的DVT由于其局部的損傷因素明顯,其病理基礎早期以瘀為主,后期則以“虛”為主,表現(xiàn)為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛。心氣虛則推動無力,血脈瘀阻;脾氣虛則運化無能,水濕停聚;肺氣虛則津液不能敷布而溢于肌膚為腫脹。因此,認為創(chuàng)傷所致的下肢深靜脈血栓形成的總病機應為氣虛血瘀,其本為氣虛,其標為血瘀,血瘀則水不行。

【辨證論治】

1.濕熱下注證

(1)主癥:患肢廣泛性腫脹、脹痛或劇痛,淺靜脈怒張,皮膚微血管擴張,伴有發(fā)熱,或患肢皮炎、潰瘍并發(fā)感染,或并發(fā)血栓性淺靜脈炎,紅腫熱痛。舌質(zhì)紅絳,舌苔白膩或黃膩,脈滑數(shù)或洪數(shù)。

(2)治法:清熱利濕,活血化瘀。

(3)處方:四妙勇安湯加味,每日1劑,分2次煎服。組成:金銀花90g,玄參90g,當歸30g,甘草15g。

2.血瘀濕重證

(1)主癥:患肢廣泛性腫脹,輕度脹痛、沉重,淺靜脈和皮膚微小血管擴張,不發(fā)熱。舌質(zhì)紅絳或有瘀斑,舌苔白膩,脈沉澀。

(2)治法:活血化瘀,利濕通絡。

(3)處方:活血通脈湯,每日1劑,分2次煎服。組成:當歸30g,金銀花30g,川芎30g,赤芍90g,土茯苓90g,桃仁60g,穿山甲15g,毛冬青60g。

3.脾腎陽虛證

(1)主癥:身體虛弱,倦怠無力,肢體腫脹、沉重、脹痛,晨輕晚重,腰酸畏寒;或小腿皮膚潰瘍,創(chuàng)面肉芽淡白,膿液清稀,胃納減退,不思飲食,口不渴。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。

(2)治法:溫腎健脾,利濕通絡。

(3)處方:補腎活血湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃9g,杜仲3g,枸杞子3g,補骨脂9g,菟絲子9g,當歸3g,沒藥3g,山茱萸3g,紅花3g,獨活3g,肉蓯蓉3g。

【中成藥處方】

1.消栓通絡片,口服,6片/次,3次/d。組成:川芎、丹參、黃芪、澤瀉、三七、山楂、槐花、桂枝、郁金、木香、冰片。功效:活血化瘀,溫經(jīng)通絡。主治:用于瘀血阻滯所致的中風,癥見神情呆滯,言語謇澀,手足發(fā)涼,肢體疼痛,缺血性中風及高脂血癥見上述證候者。

2.復方丹參注射液,肌內(nèi)注射,用于輕癥病人,每次2ml,2次/d,24周為1個療程。靜脈滴注,1次/d,以本品816ml加入5%葡萄糖液100150ml滴注,24周為1個療程。組成:丹參、降香。功效:祛瘀止痛,活血通經(jīng),清心除煩。主治:冠心病心絞痛和心肌梗死、腦血管意外、慢性肝炎、流行性出血熱和腎衰竭等疾病。

臨床經(jīng)驗

崔公讓:中西醫(yī)結合對周圍血管疾病的研究,必須以中醫(yī)的基本理論為基礎,在治療過程中應始終貫徹中醫(yī)學的宏觀辨證,與現(xiàn)代醫(yī)學的辨病結合起來。他認為靜脈血管疾病的病機演變規(guī)律是:“先虛后瘀,先虛后實再虛?！奔床∽冎緸轶w虛,虛而造成脈絡瘀阻,瘀阻熱結,故肢體腫脹疼痛,后期肢體乏力,步履維艱又為體虛。強調(diào)外周血管疾病“病在脈者,調(diào)之于血;病在血者,調(diào)之于絡”。常用方劑有①四妙勇安湯:當歸30g,玄參60g,金銀花60g,甘草30g。主治血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、大動脈炎、糖尿病壞疽及急性深靜脈栓塞。②通脈活血湯:當歸2030g,丹參2030g,雞血藤3040g,甘草1030g。主治肢體缺血性疾病、動脈硬化閉塞癥、大動脈炎等。③顧步湯:黃芪30g,黨參30g,雞血藤30g,石斛30g,當歸15g,丹參15g,赤芍15g,牛膝15g,白術15g,甘草10g。本方為肢體缺血性疾病的常用方,主治血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、動脈硬化閉塞癥等屬氣虛血瘀的肢體動脈缺血性疾病。④陽和湯:熟地黃30g,黃芪30g,雞血藤30g,黨參30g,當歸15g,干姜15g,赤芍15g,牛膝15g,肉桂10g,白芥子10g,炙甘草10g,鹿角霜10g,地龍12g,麻黃6g。主治陽虛血瘀型肢體缺血性疾病。⑤活血除濕湯:茜草20g,澤蘭20g,赤芍30g,金銀花30g,玄參30g,兩頭尖20g,陳皮20g,水蛭20g,大黃6g,甘草10g。主治深靜脈栓塞的急性期和緩解期、淋巴性水腫。

(三)中西醫(yī)結合

【思路】 對于下肢深靜脈血栓的治療,國內(nèi)學者采用期、型結合的辨證方法,既注重整體辨證論治,又兼顧到不同病變時間的病理、生理變化特點,以宏觀辨證為主,參考微觀辨證依據(jù)針對下肢深靜脈血栓形成的濕、瘀、虛的中醫(yī)學病因病機特點,結合疾病發(fā)生、發(fā)展過程中不同病變時期的病理變化,分為濕熱下注型、血瘀濕重型、痰瘀互結型、脾腎陽虛型等4個證型辨證治療;而深靜脈栓塞形成的預防主要運用益氣活血化瘀法,中藥三七、補陽還五湯、清脈通絡丸(當歸、川芎、赤芍、牛膝、澤瀉、茵陳、萆薢、車前子、黃芪、水蛭、穿山甲)等方藥的益氣、活血化瘀、通脈活絡的作用,可及早消除血液高凝狀態(tài),能明顯降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率,同時又避免了常規(guī)使用抗凝藥所帶來的危險,應貫穿整個防治過程。

【處方】

1.處方一 四妙勇安湯,每日1劑,分2次煎服;消栓通絡片,口服,6片/次,3次/d;腸溶阿司匹林,口服,50mg/次,1次/d。

四妙勇安湯組成:當歸30g,玄參60g,金銀花60g,甘草30g。

2.處方二 通脈活血湯,每日1劑,分2次煎服;華法林,最初的45日必須用肝素重疊使用,一般情況下,首次劑量5mg,以后每日劑量根據(jù)國際標準化比率(INR)調(diào)節(jié),當連續(xù)2日測定的INR達到2.5(2.03.0),或PT延長至1.52.5倍時,即可停用肝素,單獨口服華法林治療。

通脈活血湯組成:當歸2030g,丹參2030g,雞血藤30 40g,甘草1030g。

(四)注意事項

1.老年人和有潛在出血危險的患者,溶栓治療最危險的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,注意出血情況及病情變化,抗凝藥物及溶栓藥物應慎用。中藥活血化瘀藥物亦應慎用。

2.應用華法林必須注意與其他藥物相互作用及含維生素K食物的攝入,定期監(jiān)測INR。