本節(jié)所涉及的氣管、支氣管損傷主要指氣管、支氣管破裂或斷裂。氣管、支氣管破裂或斷裂屬于嚴重的氣道損傷，受損部位介于環(huán)狀軟骨和段支氣管之間，是因頸、胸部的暴力或醫(yī)源性因素導致，如交通事故意外、礦山事故、銳器切刺、火器傷等，包括穿通傷及鈍性傷。

【解剖】

氣管于第6頸椎平面上接環(huán)狀軟骨下緣，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，終止于左、右主支氣管的外緣，在胸骨角處約平第5胸椎平面分為左、右支氣管。分叉處稱為氣管叉，叉內面有一向上凸起的縱峙，呈半月形，稱氣管隆嵴（又稱隆凸），是纖維支氣管鏡和放射線檢查的定位標志。成年人氣管平均長度約11cm，且隨身高不同有較大變化，每兩個氣管軟骨環(huán)約為1cm，氣管軟骨環(huán)總數(shù)18～22個。氣管由C形軟骨環(huán)以及連接各環(huán)之間的結締組織和平滑肌構成。其后壁缺少軟骨，由纖維組織膜封閉，稱為膜部。氣管內面襯以黏膜，環(huán)狀軟骨可作為向下檢查氣管軟骨環(huán)的標志。氣管可分為頸部和胸部氣管，胸骨切跡以上為頸部氣管，但氣管在頸部過伸和屈曲時有較大的活動度，如在年輕非肥胖者頸部過伸時，氣管的50%以上可上移到頸部，而在肥胖者和老年人其活動度相對較小。上段氣管前方可有甲狀腺貼壁，后方則有食管倚靠。胸段氣管上部的前方則有無名動脈由下內向外上斜形越過，再前方則為無名靜脈。在下部氣管與左主支氣管分分叉處，主動脈弓由其前方跨過。

支氣管是指由氣管分出的各級分支。支氣管呈“樹狀”，其一級分支為左、右主支氣管，進入肺門后分出二級支氣管稱葉支氣管，隨后分出三級支氣管肺段支氣管。右主支氣管與氣管中線的延長線成25°～30°，左主支氣管與氣管中線的延長線成40°～50°，左右主支氣管之間的夾角為60°～80°。右主支氣管則短而粗，一般長為2～3cm，左主支氣管平均長則細而長，一般長為4～5cm。因右主支氣管粗而直，故右主支氣管的氣流量較大且經(jīng)氣管墜入的異物多進入右側，左主支氣管較為細長，則易受到心臟壓迫引致左側氣道分泌物潴留而繼發(fā)感染。

【病因及發(fā)病機制】

氣管、支氣管穿通傷可由氣道管腔外和管腔內銳性暴力所引起。腔外暴力導致的氣管、支氣管穿通傷大多同時合并頸部及縱隔內大血管和其他鄰近臟器的損傷，病情危重，傷者多在入院前死亡。臨床中遇到的氣管、支氣管穿通傷者多為腔內型暴力所致，這些傷者多無其他臟器損傷發(fā)生。

與穿通傷者相比，鈍性暴力導致的氣管、支氣管破裂或斷裂傷者在臨床中更為常見。鈍性暴力導致的氣管、支氣管破裂或斷裂傷的機制有以下學說。

1．壓力學說　胸部受傷時，患者屏氣，聲門緊閉，膈肌固定，氣管、支氣管內壓力突然升高，當壓力超過管壁的耐受能力時，則發(fā)生氣道破裂。此學說得到許多學者的支持。

2．牽拉學說　胸部受突然暴力時，胸廓前后徑變小，橫徑增大，兩肺向左、右分離移位，這種內外分離的拉力超過一定的限度時，主支氣管可發(fā)生破裂。

3．剪力學說　環(huán)狀軟骨和氣管隆嵴相對固定，當胸部受按壓時，肺被壓向兩后外側，氣管及主支氣則受到脊柱的阻擋，對隆嵴部附近內壓力很高的主支氣管產生一種剪切力而使其折斷。

在實際情況中，氣管及主支氣管破裂可能是上述諸因素綜合作用的結果。不同的患者，暴力的大小，作用部位及方式不同，主要損傷機制有所不同，功能以其中某一種因素為主，其他因素參與共同作用。鈍性損傷部位常見于距隆嵴3cm范圍以內的氣管下段及左、右主支氣管，常為縱行撕裂膜部，早期的統(tǒng)計數(shù)據(jù)認為左、右兩側發(fā)生率幾乎相等，近年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)則顯示右主支氣管損傷者更多。主支氣管損傷少數(shù)延至肺葉支氣管。

氣管支氣管損傷后1周以內為早期，此時傷者氣道損傷處出現(xiàn)不同程度的出血、水腫及纖維素滲出。小的裂傷和小通道可因此被封閉；完全斷裂者，遠端肺出現(xiàn)萎陷不張，都分性斷裂者肺可持續(xù)通氣。傷后1周至1個月為遷延期，此時氣道損傷處肉芽生長、血腫機化，發(fā)生氣道狹窄、梗阻及繼發(fā)細菌感染。遠端肺仍持續(xù)萎陷不張，或因氣道狹窄引流不暢而繼發(fā)肺感染。傷后1個月以后即進入慢性期，此時氣道傷處的肉芽組織轉化為瘢痕組織，形成瘢痕狹窄及梗阻。傷者遠端的肺感染進一步加重，可形成支氣管擴張及肺纖維化、實變等，肺功能永久性喪失。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)傷處有無與胸膜腔相通，通?？蓪夤苤夤軘嗔逊譃閮尚?。Ⅰ型，氣管支氣管傷處與胸膜腔相通，傷后立即出現(xiàn)氣胸癥狀，并迅速發(fā)展為張力性氣胸；Ⅱ型，氣管支氣管傷處與胸膜腔不相通或僅有極小的通道，即斷裂處于縱隔內而縱隔胸膜完整，或斷裂處被周圍組織封閉，此時傷者無氣胸或僅少量氣胸。在此兩型基礎上又提出第3種類型（Ⅲ型），即支氣管雖斷裂，但兩斷端由周圍的組織相連而維持通氣，后因肉芽遇傷而阻塞氣道形成遲發(fā)性肺不張，此型易被漏診。

氣管支氣管損傷的癥狀取決于破裂的程度、有無與外界相通以及鄰近組織的損傷情況。其主要表現(xiàn)如下。

1．呼吸困難　呼吸困難是氣管支氣管損傷的主要的癥狀之一。其原因包括損傷后發(fā)生的單側或雙側氣胸、氣道阻塞以及肺挫傷等因素造成的缺氧?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、氣急、發(fā)紺、煩躁不安等。

2．氣胸　Ⅰ型氣管支氣管損傷的傷處與胸膜腔相通，傷后立即出現(xiàn)氣胸癥狀，并且迅速發(fā)展為張力性氣胸，呼吸困難顯著。氣胸可只發(fā)生在一側，也可出現(xiàn)雙側氣胸。支氣管損傷的傷處與胸膜腔不相通者，因縱隔胸膜完整，主要表現(xiàn)為皮下氣腫及縱隔氣腫，這部分患者多屬于Ⅱ型氣管支氣管損傷。

3．咯血　傷后患者可出現(xiàn)中度、輕度咯血，或為血痰或痰中帶血絲。其原因多為氣道斷端出血，少有大咯血的表現(xiàn)。

4．皮下及縱隔氣腫　下段氣管與主支氣管處于縱隔內，當氣管支氣管發(fā)生裂傷時可出現(xiàn)縱隔氣腫，進而發(fā)展為皮下氣腫。皮下氣腫往往開始出現(xiàn)于頸前胸骨切跡上方，呈進行性加重，可迅速擴展到前胸，然后上可達顏面，下可至腹部乃至會陰部。

5．其他癥狀　當合并其他臟器損傷時，可出現(xiàn)相應癥狀。

【輔助檢查】

1．X線檢查　是診斷氣管支氣管損傷最常用且非常有價值的檢查方法。在胸部X線平片上可見：氣胸表現(xiàn)，多為張力性氣胸；縱隔氣腫；廣泛皮下氣腫。肺下垂征（傷側肺組織萎陷、下垂于心膈角處而不是向肺門收縮）是胸內支氣管斷裂的特征性表現(xiàn)。支氣管斷裂者尚可見到大支氣管行程突然中斷的支氣管斷端陰影。

2．纖維支氣管檢查　是早期診斷氣管支氣管損傷最重要和最可靠的手段。只要傷者無大出血、休克或極度呼吸困難等危重情況，診斷性的支氣管鏡檢查應放寬指征。對于傷后早期，纖維支氣管鏡檢查可直接明確是否存在氣管支氣管損傷以及損傷的部位和程度等，而對于晚期的傷者，除了可以明確診斷外，還可以了解氣道狹窄或阻塞的情況。

3．CT掃描　對氣管支氣管損傷具有一定的診斷價值。薄層CT的分辨率高，結合三維重建技術清楚可以顯示氣管、主支氣管腔的狹窄及連續(xù)中斷，但對于裂口小者，則不一定能明確診斷。CT掃描還可以同時了解氣管支氣管周圍組織的情況，例如有無胸內其他伴隨傷，如心包積液、膈肌破裂等，從而可以更為全面地評估傷情，利于確定治療方案。

4．其他檢查　以往采用氣管支氣管碘油造影檢查以顯示氣道斷裂、狹窄或梗阻的部位、程度以及遠端肺有無支氣管擴張等。但近年來，由于纖維支氣管鏡和CT掃描的廣泛應用，支氣管碘油造影已很少用于診斷本病。

【診斷】

對于存在以下情況者應高度懷疑氣管支氣管損傷的可能。

1．癥狀顯著　胸部遭受突然而劇烈的撞擊或擠壓傷后，短時間內出現(xiàn)顯著的呼吸困難、氣胸、皮下氣腫及咯血癥狀，并呈進行性進展。

2．氣胸漏氣明顯　氣胸明顯，行閉式引流后胸管內持續(xù)大量排氣，但呼吸困難改善不明顯，肺復張仍不良。

3．影像學表現(xiàn)　胸部X線片發(fā)現(xiàn)上胸部第1至第3肋骨骨折，張力性氣胸、縱隔氣腫及肺下垂征。

側位X線片中脊椎前緣呈現(xiàn)透光帶是頸縱隔氣腫的表現(xiàn)，是氣管支氣管損傷最早、最可靠的X線征象。CT掃描確定氣管斷裂的靈敏度有報道達85%。纖維支氣管鏡檢查是最重要和最可靠的早期診斷手段。

【治療】

1．合并創(chuàng)傷處理　氣管、支氣管損傷的病人常伴其他嚴重創(chuàng)傷或復合傷，因而對此類病人應迅速評估傷情，按輕重緩急確定合理的治療程序，其順序為：①保持氣道通暢，清除氣道內的分泌物或血塊，解除氣道壓迫，給氧，必要時縱隔切開、氣管切開或氣管內插管；②處理氣胸，特別是張力性氣胸應及早行胸腔閉式引流；③糾正休克，輸血、輸液糾正失血及創(chuàng)傷性休克；④處理合并傷，如顱腦傷、骨折、胸壁軟化所引起的反常呼吸，腹腔臟器損傷等。

2．氣管支氣管損傷的外科處理

（1）非手術治療的適應證：小的裂傷有可能自行愈合。若裂傷不足1cm，可行閉式引流及氣管切開，并積極控制感染等，1周左右拔管觀察。

（2）手術適應證：①氣管、支氣管裂傷超過1cm以上或完全斷裂者；②裂傷雖不足1cm，但非手術治療效果欠佳者。

若氣管支氣管創(chuàng)傷處已合并感染，應待感染控制后再行修補手術。當遠端肺感染形成肺膿腫，應行肺切除術。如遠端肺無感染，則應盡可能做氣道重建。若氣管支氣管創(chuàng)傷嚴重伴肺組織裂傷而無法行直接縫合修復時，可考慮做肺葉切除或全肺切除。對于晚期支氣管創(chuàng)傷的患者，手術充分游離支氣管兩側斷端后，手術臺上插管膨脹遠端肺，若膨脹良好則吻合支氣管斷端，若遠端肺已纖維化而無法再膨脹，則需切除肺。氣道縫合或吻合處可用胸膜或周圍組織包埋覆蓋。

【術后處理】

術后常規(guī)應用抗生素，留置胸腔閉式引流管，適量的液體入量，控制疼痛，鼓勵指導或行物理治療協(xié)助患者咳嗽、咳痰。有效清除氣道分泌物、保持氣道引流通暢是術后氣道管理的關鍵。濕化氣道應充分，舒張小氣道，使用化痰藥物降低痰液的黏稠度以利于排出。鼓勵患者術后深呼吸及咳嗽、咳痰，可按壓氣管誘發(fā)咳嗽，也可以經(jīng)鼻用導管刺激咳嗽排痰及吸痰?；颊咦灾髋盘挡患褧r可出現(xiàn)阻塞性肺不張，此時要及時使用纖維支氣管鏡吸痰，保證有效清除氣道分泌物。氣道修補及吻合術后，還應加強患者的營養(yǎng)狀況以利于愈合，重點監(jiān)測血清蛋白水平。清蛋白水平過低，不利于減輕支氣管吻合口水腫，應及時補充。

手術后早期并發(fā)癥有感染和氣道吻合口漏。氣道吻合口漏可表現(xiàn)為胸管引流出的氣體增多，或者新出現(xiàn)血痰。曾有術后發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹的報道。氣道吻合口處的肉芽組織增生是手術后晚期并發(fā)癥，可發(fā)展成為氣道狹窄。肉芽組織增生與縫線的材質、吻合口的張力以及血供有關。部分術后氣道狹窄患者需要再次接受氣道重建手術。

【預后】

氣管支氣管損傷的死亡率約30%，但大部分存活者恢復良好。單純就氣管支氣管損傷而言，對于可以接受手術的傷者其治療令人滿意。能夠在早期診斷并治療者，以后的肺功能更好。而如果患者能在3個月接受手術治療，通常肺功能的恢復也令人滿意。中、青、壯年傷者，無嚴重合并傷者，治療效果更好。部分患者術后可出現(xiàn)吻合口狹窄，需要再進一步處理。

（何建行）

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