急腹癥是外、婦科常見的腹部疾病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重的危害和生命危險。由于發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)與出血量差異較大，所以麻醉的選擇與處理有重要的臨床意義。常見急腹癥病人的病種分類見表6－1。

表6－1　常見急腹癥病人的病種分類

一、麻醉前評估

（一）術前液體狀態(tài)的評估

1．液體丟失的機制

（1）攝入不足或不能攝入：可出現(xiàn)于術前各個階段。

（2）嘔吐或胃腸引流：可引起明顯的體液丟失。

（3）體液重新分布：腸梗阻時體液分布至腸腔，或腹膜炎時體液分布至間質組織。

（4）出血：多發(fā)生在外傷性及出血性急腹癥。

（5）腹瀉：多發(fā)生于本身存在胃腸道疾病的急腹癥患者。

（6）發(fā)熱：可增加不顯性體液的丟失。

2．低血容量的體征　生命體征隨體位的變化而改變（心率增快、血壓下降），表明有輕度到中度的低血容量，嚴重的低血容量會引起心動過速和低血壓。黏膜干燥、皮膚斑紋、皮膚的充溢及溫度降低，表明低血容量導致外周組織灌注降低。

3．實驗室檢查　包括血細胞比容、血尿素－肌酐比、血清和尿中電解質濃度和尿量等的檢測，有助于容量缺失的評估及對病人整體情況的評估。

4．有創(chuàng)檢測　如單獨通過臨床評估無法確定患者的血容量狀態(tài)，可通過中心靜脈壓和肺動脈壓力進行判斷，有創(chuàng)檢測還可用于術中檢測。

（二）電解質及酸堿紊亂的評估

低鉀性代謝性堿中毒常見于大量胃液丟失的患者（如嘔吐或鼻胃管引流）。大量腹瀉或膿毒癥能引起代謝性酸中毒，膿毒癥也能引起DIC。

（三）手術持續(xù)時間的評估

受先前腹部手術的病史、此次病情、外科技術及外科醫(yī)生的經(jīng)驗等影響。

二、麻醉前準備

1．糾正水、電解質和酸堿失衡，根據(jù)其病理生理特點及類型予以糾正。

2．存在出血性休克或感染性休克時，手術前應進行積極的抗休克處理。

3．高熱時應采用物理或藥物降溫。

4．飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、腹腔內(nèi)出血或彌漫性腹膜炎患者，術前應放置胃管胃腸減壓。也可適當使用抗酸性藥物。

三、麻醉方法

1．全身麻醉　最常用的方法。

（1）優(yōu)點：保護氣道并保證足夠通氣，麻醉誘導快，并易于控制麻醉深度和持續(xù)時間。對于嚴重失血性或中毒性休克、內(nèi)環(huán)境紊亂、飽胃、腹脹或呼吸急促的患者，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

（2）缺點：一是氣道反應消失，增加誤吸的危險性，為了把誤吸的危險性降到最低，應當采取清醒氣管插管。二是全身麻醉藥物引起的潛在的不良血流動力學效應。

2．硬膜外阻滯　全身情況良好、循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定的患者，可慎用硬膜外阻滯。

（1）優(yōu)點：能保持患者自訴癥狀的能力，保持氣道反射，硬膜外腔可用于術后鎮(zhèn)痛。麻醉操作和安置體位需要患者的配合；麻醉失敗需要改為全身麻醉。

（2）由于硬膜外阻滯可引起血管擴張，回心血量和心排血量減少，導致血壓下降，對已有大量細胞外液丟失的患者，可引起低血壓，如阻滯平面過高，可阻滯心交感神經(jīng)，降低心臟代償能力，甚至抑制呼吸。因此，急腹癥施行連續(xù)硬膜外阻滯，必須分次小劑量給藥，嚴格控制阻滯平面和范圍，患者存在凝血異常及操作部位有感染時禁忌。

四、麻醉管理

（一）麻醉監(jiān)測

加強生命體征和血流動力學監(jiān)測：急腹癥手術患者，應常規(guī)行連續(xù)心電圖和靜脈氧濃度等監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理電解質紊亂、麻醉藥物或缺氧等因素可能引起的心律失常，嚴重休克的危重患者，應做中心靜壓和（或）直接動脈壓監(jiān)測。

（二）麻醉誘導

1．補充血容量　在麻醉誘導前補充丟失的血容量，以提供更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。

2．快速誘導或清醒器官插管　宜選用對循環(huán)和心肌功能影響小的藥物，如咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等。肌松藥可根據(jù)患者病情選用去極化或非去極化肌松藥，琥珀膽堿是去極化肌松藥，起效迅速，作用時間短，能提供良好的插管條件，除伴有高鉀血癥、假膽堿酯酶異常及飽胃患者外，可用于急腹癥患者行氣管插管。維庫溴銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨均為非去極化肌松藥，能提供滿意插管條件。所有考慮“飽胃”的患者都要求清醒氣管插管。

（三）麻醉維持

吸入麻醉藥均可用于急腹癥手術麻醉的維持，可使非去極化肌松藥的肌松效果加強。有資料顯示N2O可引起腸脹氣，腸梗阻是使用N2O的相對禁忌證?？刹捎萌鸱姨幔捶游⒈渺o脈注射（TCI或TIVA）維持麻醉，麻醉效果好，停藥后恢復迅速，是急診手術比較安全的麻醉方法。

1．液體治療　要求適當給予維持液，并補充缺失和正在丟失的液體。

（1）等滲鹽溶液。

（2）膠體液：對于有嚴重肝腎疾病或急性肺損傷的患者，適當予以白蛋白。

（3）血制品：使用血液制品時應當參照血細胞比容、血小板計數(shù)和凝血參數(shù)等。

2．術中常見問題

（1）肺功能受損：為了擴大手術視野而使內(nèi)臟被壓縮（如使用紗布填塞或拉鉤牽拉）；腹腔鏡時CO2吹入；取頭高腳低位。這些操作可使膈肌抬高，減少功能殘氣量，引起低氧血癥。PEEP的應用可改善這些問題。

（2）體溫控制：開腹手術熱量丟失不容忽視。

（3）糞便污染：常發(fā)生在消化道穿孔的患者中，易引起感染和膿毒癥。

（4）呃逆：是陣發(fā)性的膈肌痙攣，可自發(fā)產(chǎn)生或由膈肌、腹腔內(nèi)臟器受刺激引起?？稍黾勇樽砩疃纫詼p輕刺激反應。

五、某些特殊急腹癥手術的麻醉

（一）高齡患者的急腹癥麻醉

1．重視術前準備和麻醉前訪視　要進行術前訪視，依病人麻醉危險分級、全身狀況、合并癥及各項檢查結果評估耐受麻醉和手術的能力。高齡患者往往并存高血壓、冠心病，術前應盡可能地進行調控，糾治心律失常，改善心功能，控制肺部感染，降低血糖，急癥手術術前調控的時間有限，仍應盡可能使病人調控到適宜程度再行手術。

2．選擇合適的麻醉方法　施行下腹部手術的病人，硬膜外阻滯可以達到阻滯區(qū)完善鎮(zhèn)痛，對全身干擾少，尤其對呼吸系統(tǒng)的影響較小。上腹部手術創(chuàng)傷大，牽拉內(nèi)臟等引起應激反應不能被硬膜外阻滯抑制；以及老年人迷走神經(jīng)反射亢進，易出現(xiàn)血壓下降和心率減慢；同時有心肺等合并癥或病情危重者均應以全身麻醉為首選。選擇全身麻醉既便于維持適宜的麻醉深度及血流動力學的穩(wěn)定，抑制各種應激反應，又能充分供氧，維持心肌氧供需平衡。全身麻醉誘導插管和拔管都可引起明顯的心血管反應，是麻醉最關鍵的時刻，要緩慢誘導，藥量要適當，防止此期間的心血管不良反應。

3．麻醉管理　要盡力維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，保證生命臟器的血供，手術前常規(guī)建立有效的靜脈輸液通路1～2條，并建立有創(chuàng)動脈檢測。在吸入純氧的基礎上，擴容，糾正水電解質平衡，改善心功能。輸液種類以平衡液為首選，輸以適量膠體或等量輸血，適時調控達內(nèi)環(huán)境平衡。術后根據(jù)病情保留氣管導管，繼續(xù)呼吸治療等措施提高氧供，增加組織對氧的攝取。對于術后呼吸、意識恢復不佳的老年患者應考慮送入ICU進行觀察治療。

（二）小兒急腹癥麻醉

1．麻醉前準備　術前應充分估計術中可能的出血情況，做好輸血準備。新生兒腎臟濃縮和排鈉功能較差，糖原儲存不足，易發(fā)生水、電解質和酸堿平衡紊亂及低血糖，麻醉禁食時間不宜過長，術前4h禁母乳，術前2h禁飲。

2．麻醉選擇　所有患兒均應選擇氣管插管全身麻醉。

3．麻醉誘導及維持　由于小兒有相對較大的心排血量和肺泡通氣量，功能殘氣量較小，各器官血運豐富，血／氣分配系數(shù)較小，對吸入麻醉藥吸收與排除均較成年人快，使用七氟烷誘導、蘇醒均較快。丙泊酚用于小兒無明顯蓄積，麻醉平穩(wěn)，恢復快而完全，可安全用于小兒麻醉誘導。

4．麻醉管理　估計小兒的血容量和失血量，當失血量＞預計總血容量的10%～20%時可發(fā)生低血壓，應補充含鈉液或含5%白蛋白的乳酸林格液或血漿，失血量超過20%時應補充全血或輸紅細胞加5%白蛋白。新生兒體溫調節(jié)功能發(fā)育不全，皮下脂肪少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對較大，容易散熱，又缺乏有效的寒戰(zhàn)反應，因此，體溫易下降，麻醉易加深，引起呼吸抑制，致蘇醒延遲，術后并發(fā)癥較多。術前在手術臺上鋪置電熱毯加溫，環(huán)境溫度保持在26～28℃，麻醉手術過程中及時對患兒進行覆蓋，輸血、輸液時注意加溫等。

六、術后處理

1．麻醉結束時，為消除全身麻醉患者肌松藥殘留作用，可根據(jù)情況使用新斯的明和阿托品以拮抗殘留的肌松藥。

2．術后疼痛的治療可通過患者自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)硬膜外或靜脈內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物，有利于患者術后順利康復。

（黃　怡）

參考文獻

［1］　趙龍海．360例急腹癥手術的麻醉處理分析．中國急救醫(yī)學，2002，5，22（5）：291．

［2］　王炎林．急腹癥手術的麻醉及特點．臨床外科雜志，2005，12，13（12）：753－754．

［3］　莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．

［4］　廖志品，張毅，田玉科．機械通氣在新生兒麻醉中的應用．中國婦幼保健，2006，21（6）：857－858．