患者,男性,19歲。因左下后牙腫脹、疼痛3d前來就診。

自述:3d前左下后牙出現(xiàn)腫脹,進食咀嚼、開口運動時疼痛加重。后疼痛繼續(xù)加重,有自發(fā)性跳痛,未經(jīng)治療現(xiàn)來診。全身健康狀況良好,無全身系統(tǒng)性疾病。

口腔科檢查:患者面部左側(cè)腫脹,壓痛,輕度開口受限。口腔衛(wèi)生狀況差類低位近中阻生,牙冠遠中被齦瓣覆蓋,冠周軟組織及牙齦紅腫,齦瓣邊緣糜爛,觸痛,齦袋有膿液溢出。冷水反應(-),叩診(+-),無松動。

病例討論

1.最常見的伴有自發(fā)性疼痛的口腔疾病有哪些?

臨床常見可能伴有自發(fā)性疼痛的口腔疾病包括:①急性牙髓炎;②急性根尖周炎;③第三磨牙冠周炎;④頜面部間隙感染。除此之外,像頜骨骨髓炎以及頜面部腫瘤壓迫也可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

2.根據(jù)癥狀以及臨床檢查,患者最有可能患有哪種疾病?

根據(jù)患者主訴及臨床檢查,應診斷為第三磨牙冠周炎。

3.主要的診斷依據(jù)有哪些?

(1)患者的年齡。

低位阻生及周圍軟組織與牙齦的狀況。

(3)牙髓活力正常,可排除牙髓炎及根尖周炎情況。

4.該病常發(fā)的年齡是多少?

多在18-30歲第三磨牙萌出期的青年人和伴有萌出不全阻生第三磨牙的患者。

5.除了本患者所述癥狀外,第三磨牙冠周炎還有其他的臨床癥狀嗎?

第三磨牙冠周炎多以急性炎癥形式出現(xiàn),初期多自覺患側(cè)磨牙后區(qū)腫脹不適,咀嚼等開口活動時疼痛加重。如繼續(xù)發(fā)展,局部可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛。若炎癥侵及咀嚼肌可引起肌的反射性痙攣而出現(xiàn)不同程度的張口受限,甚至出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。當炎癥繼續(xù)發(fā)展,可伴發(fā)不同程度的全身癥狀,如畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退及大便秘結(jié)、白細胞總數(shù)稍有升高,中性粒細胞比例上升。慢性者癥狀不明顯,僅局部有輕度壓痛、不適。

6.第三磨牙冠周炎的主要病因是什么?

隨人類種系發(fā)生和演化過程中,逐漸形成頜骨長度與牙列所需長度的不協(xié)調(diào)。下頜第三磨牙是牙列中最后萌出的牙,因萌出位置不足,可導致不同程度的阻生。阻生第三磨牙及第三磨牙萌出過程中,牙冠可部分或全部被齦瓣覆蓋,齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋,食物與細菌極易嵌塞于其中。此外,還常因咀嚼形成潰瘍。當全身抵抗力下降、局部細菌毒力增強時可引起冠周炎的急性發(fā)作。

7.不同第三磨牙有什么分類方法?

第三磨牙主要有3種分類方法。

(1)根據(jù)第三磨牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系分為3類。

第Ⅰ類:在下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間,有足夠的間隙容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。

第Ⅱ類:下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間的間隙不大,不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。

第Ⅲ類:阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜之內(nèi)。

(2)根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度,分為高位、中位和低位3種位置。

高位:牙的最高部位平行或高于第二磨牙平面。

中位:牙的最高部位低于第二磨牙平面,但高于第二磨牙的牙頸部。

低位:牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏也屬于此類。

(3)根據(jù)阻生第三磨牙的長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系,可分為垂直阻生、水平組生、近中阻生、遠中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生。

(4)根據(jù)第三磨牙在牙列中的位置,分為頰側(cè)移位、舌側(cè)移位和正中位。

8.第三磨牙冠周炎會波及其他部位嗎?

第三磨牙冠周炎可直接蔓延或由淋巴管擴散,引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。

(1)第三磨牙冠周炎常向磨牙后區(qū)擴散,形成骨膜下膿腫,膿腫向外穿破,在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫,當穿破皮膚后形成經(jīng)久不愈的面頰瘺。

(2)炎癥沿下頜骨外斜線向前,可相當于下頜第一磨牙頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺。

(3)炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴散,可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染。此外,亦可導致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周膿腫的發(fā)生。

還應注意的是,下頜第三磨牙冠周炎是邊緣性頜骨骨髓炎的主要感染來源。

9.第三磨牙冠周炎的主要治療方法有哪些?

為防止嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn),早期診斷、及時治療是非常重要的。

治療原則:在急性期以抗感染、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強全身抵抗力的治療為主。當炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后,若為不可能萌出的阻生牙引起者則應盡早將阻生牙拔出,以防感染再發(fā)。

(1)局部沖洗:局部處理是治療的重點,局部處理以清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織、膿液為主。常用生理鹽水、1%～3%過氧化氫、1∶50 000高錳酸鉀液、0.1%氯己定液等反復沖洗齦袋,至溢出液清澈為止。擦干局部,用探針蘸(或用注射器吸取)2%碘酊、碘甘油或少量碘酚液入齦袋內(nèi),每日1～3次,并用溫熱水等漱劑漱口。

(2)根據(jù)局部炎癥及全身反應程度和有無并發(fā)癥,選擇抗菌藥物及全身支持治療。

(3)切開引流:如齦瓣附近形成膿腫,應及時切開并置引流條。

(4)冠周齦瓣切除術(shù):當急性炎癥消退,對有足夠萌出位置且牙位正常的第三磨牙,可在局部麻醉下切除第三磨牙冠周齦瓣,以消除盲袋。

(5)下頜第三磨牙拔除。

10.現(xiàn)在第三磨牙智齒萌出間隙不足的情況比較多見,拔除的最好時機是什么時候?

一般是在16-18歲拔除。因為此時牙根已形成1/3左右,拔除較易;患者的耐受力較好,愈合較為迅速,且其骨的再生及上皮的再附著均較佳,對鄰牙造成的牙周破壞的恢復有利。

11.第三磨牙拔除的適應證有哪些?

第三磨牙拔除的適應證包括:①預防第二磨牙牙周破壞;②預防齲病;③預防牙周炎;④預防鄰牙牙根吸收;⑤預防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生;⑥預防發(fā)生疼痛;⑦預防牙列擁擠。

除此之外,還包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的阻生第三磨牙,引起關(guān)系紊亂的阻生第三磨牙等。阻生第三磨牙拔除的禁忌證與拔牙禁忌證相同。

12.哪些情況下可以保留第三磨牙?

(1)第三磨牙與下頜支前緣之間的間隙足夠牙的正常萌出,對頜亦有正常第三磨牙,可建立關(guān)系。

(2)已正位萌出,有正常對頜牙,牙表面被軟組織覆蓋但切除后牙冠表面能全部露出并與對頜建立關(guān)系。

(3)牙位前傾的角度不大,如根尖未完全形成,用牙挺稍將牙挺出即可達到正常牙位并與對頜牙建立關(guān)系。

(4)第二磨牙不能保留時,如第三磨牙牙根尚未形成可以做移植牙代替缺失牙。

(5)鄰牙不能保留而第三磨牙前傾不超過45°時,可保留其作為橋基牙。

(6)第三磨牙完全埋伏于骨內(nèi),與鄰牙牙周不相通,又不壓迫神經(jīng)引起疼痛者,可保留,但應定期檢查。

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問題

●掌握了第三磨牙冠周炎的病因、臨床表現(xiàn)和診斷方法

●掌握了第三磨牙阻生的分類方法

●掌握了第三磨牙冠周炎的并發(fā)癥

●掌握了第三磨牙冠周炎的治療方法

●掌握了第三磨牙拔除的時機與適應證和并發(fā)癥

●掌握了保留第三磨牙的情況

(吉林大學口腔醫(yī)學院　張　莉　鄭　義)