第十九章　其他頸椎性疾患

第一節(jié)　頸椎性慢性單純性苔蘚

慢性單純性苔蘚又稱神經性皮炎，病因尚未完全弄清，可能與自主神經系統(tǒng)功能紊亂有關，精神因素多被認為是主要的誘因，本節(jié)重點討論頸椎病引起的神經性皮炎之有關問題。

一、病因及發(fā)病機制

頸椎平衡失調，該部位發(fā)出的神經遭受連續(xù)的或間斷的刺激，在有關神經分布的皮膚區(qū)域內產生瘙癢和皮損，由于皮膚發(fā)癢，患者經常摩擦、搔抓，結果皮紋變深，皮嵴隆起變粗，皮膚苔蘚樣變，粗糙如皮革；苔蘚樣變亦可引起瘙癢，反復搔抓、摩擦，苔蘚樣變就更明顯；如此惡性循環(huán)，病情漸重，病程遷延。

二、臨床表現(xiàn)

皮損多發(fā)生在項部及其兩側、肘前、腘窩，亦可發(fā)生在四肢伸側、肘及膝部、大腿內側等易摩擦的部位，據鄧云山、張長江等統(tǒng)計，94．1%發(fā)生在頸部。初起時局部皮膚在成人為粟粒至米粒大小的扁平丘疹，漸融合形成境界清楚的皮損，間斷性發(fā)癢，導致患者摩擦、搔抓，從而發(fā)生苔蘚樣變，淡紅、褐黃色或正常膚色，表面光滑或有不易刮除的鱗屑，常伴有抓痕、血痂及色素沉著，患部皮膚肥厚，皮紋加深，皮嵴隆起變粗，皮膚表面被互相交叉的皮紋劃成很多的斜方形、多角形或菱形小斑塊，損害的范圍不定，中、青年多為局限型，中年及老年人多見播散型；奇癢為其突出的癥狀，?？蓪е乱恍┗颊呤?，抓破處感染可形成膿皰。

可有傳統(tǒng)頸椎病的其他癥狀，頸椎5位片定有異常改變，如生理曲度變直、椎體滑脫、骨質增生、項韌帶鈣化、棘突偏歪、椎間隙變窄、鉤突變尖、椎間孔縮小、齒突偏移或頸椎畸形等。

三、診斷

有典型苔蘚樣變的皮損、瘙癢及頸椎X射線異常改變，即可診斷。

四、治療

依頸椎異常改變可酌情采用手法復位、頸椎牽引或綜合治療。

張長江們單純用手法治療有效率為87．2%，一方面說明治療頸椎病對慢性單純性苔蘚可能系病因治療；另一方面，若采用綜合治療，必要時配合藥物治療，有效率和治愈率可能會更高。

口服抗組胺藥物，配合谷維素、維生素B及中藥丹梔逍遙丸等。

第二節(jié)　頸椎性發(fā)熱

新舊外傷造成頸椎小關節(jié)錯位等刺激、壓迫交感神經，使之發(fā)生功能紊亂，可能是導致頸椎性發(fā)熱的原因。

患者的感覺不一定與所測得的體溫相符，患者體溫一般不超過38℃，多比正常人升高0．3～0．5℃；熱型多有相對的規(guī)律，日間溫差不大，晨間、午前往往較下午、晚間略高，體力活動時可不升高，有時反而下降；患者常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠、手顫、呼吸性不整脈及皮膚劃痕癥等自主神經功能紊亂的表現(xiàn)；血象中淋巴細胞相對增高，常達40．0%。

經內科已排除了器質性疾病所致發(fā)熱后，考慮功能性發(fā)熱或無名熱時，要首先考慮檢查頸椎，有頸椎病變，診斷可能成立，治療有效可以確定。

依據頸椎改變情況確立相應治療措施。

第三節(jié)　頸椎性白細胞減少癥

頸椎性白細胞減少（白細胞低于4×109/L）發(fā)病機制尚不清楚，隨著白細胞減少，可伴隨淋巴細胞比例增高，血沉加快或易感染。對于診斷為原發(fā)性白細胞減少的患者應注意檢查頸椎。

有傳統(tǒng)頸椎病的癥狀、體征或3部5處11點壓痛試驗有2處或2點以上壓痛和頸椎影像學有異常改變，應考慮頸椎性白細胞減少的可能。

按頸椎病治療，復查白細胞恢復正常方可考慮診斷的確立。

第四節(jié)　頸椎性“肩周炎”

頸椎的外傷、勞損引起小關節(jié)錯位以及久后發(fā)生骨贅等，刺激、牽拉或壓迫一側或雙側頸神經，致使該神經支配的一個或多個肌肉發(fā)生痙攣而產生疼痛稱頸椎性“肩周炎”，實屬根型頸椎病，僅是其疼痛局限在肩周而已。賀俊民從其10余年治療中的體會，認為肩周炎可以說是頸椎病的一個癥狀，或者說是頸椎病的另一種表現(xiàn)形式?；技缂吧现吕?，夜間若把患肩及上肢放在被外，可因涼痛而痛醒而不易入睡。有的患者讓家人做一棉袖套，上部多一塊能覆蓋肩部，以解決涼痛之苦，甚至夏季亦是如此。當頸椎病治好后，肩及上肢涼痛癥狀亦消失。

早期覺頸肩部不適、疼痛，晨起尤甚，活動后稍有緩解；中期癥狀加重呈持續(xù)性疼痛，活動肩部可引起劇痛，肩關節(jié)活動受限，觸痛明顯；晚期疼痛雖稍緩解，但肩關節(jié)活動功能嚴重受限，肩周肌肉萎縮，患處怕風、畏寒、酸麻及無力，重者影響睡眠。

有頸椎病變的患者出現(xiàn)上述癥狀應考慮頸椎性“肩周炎”的診斷，按頸椎病治療有效可以確診。

由臨床實踐證明以往診斷的肩周炎，多數(shù)實際是頸椎性“肩周炎”。作者認為，凡遇骨科診斷的肩周炎病例，均應進行3部5處11點壓痛試驗，若有2處或2點以上壓痛者，應拍攝頸椎正、側、雙斜及張口位5位片，有異常改變者，應按頸椎病治療。否則，單純按肩周炎治療，當時雖有效，但多不能干預肩部病變的進展，以致病變會從早期發(fā)展到中期甚至晚期，給患者造成不必要的長期痛苦。在此，必須提醒臨床醫(yī)師，那種把頸強、頸痛作為診斷頸椎病的先決條件，是個誤區(qū)。從國內、外大量資料看，所謂頸型頸椎病所占的比例很小，絕大多數(shù)病例，根本沒有頸強、頸痛癥狀。追問“頸型頸椎病”的病史，遠沒有追問頭、頸部外傷史和3部5處11點壓痛試驗的價值大，在確定頸椎性“肩周炎”之后，其治療方法，在早期、中期主要采用對頸椎病的治療措施，隨著傳統(tǒng)頸椎病癥狀的緩解，肩部癥狀亦相應減輕或消失；中期疼痛劇烈者可配合理療與針灸療法；對晚期者除對頸椎治療外，對肩部必須實施康復治療，特別是運動療法、按摩治療和電療。疼痛明顯者可選中藥桃紅四物湯，肌肉萎縮、關節(jié)強直者可選三痹湯或黃芪桂枝湯加減。

第五節(jié)　頸椎性“網球肘”

因頸椎病導致前臂橈側伸肌痙攣、無菌性炎癥反應而引起疼痛，即為頸椎性“網球肘”。國內外均有報道。

肱骨外上髁、肱橈關節(jié)處及橈側伸腕肌幾乎均有程度不同的疼痛，尤其在前臂旋轉、腕關節(jié)背伸時，疼痛更明顯；患者還可伴有頸部疼痛并向上肢放射，疼痛的輕重程度與頸椎病的癥狀成正比，該上肢還可出現(xiàn)酸麻、無力等。

頸椎片有棘突偏歪、頸曲變直或椎間孔縮小等異常改變。

手法復位、頸枕及牽引治療依據頸椎異常改變情況采用1種、2種或3種合用，疼痛特別明顯者理療與針灸可配合應用，必要時可服用氯唑沙宗等肌肉松弛劑。

對于“網球肘”及前述的“肩周炎”患者，不可停留在原診斷和治療上，都應進行3部5處11點壓痛試驗和必要的頸椎5位片檢查，如為頸椎病引起者，僅按肩周炎或網球肘治療，不是經久不愈，便是緩解后容易復發(fā)，更重要的是頸椎改變如不能得到及時診斷和治療，還會發(fā)生其他型癥狀，晚期發(fā)現(xiàn)往往治療效果較差。

第六節(jié)　頸椎性背痛

背痛的原因很多，因頸椎病引起的背痛稱為頸椎性背痛，系因頸（胸）椎小關節(jié)錯位、勞損、退變等刺激、壓迫脊神經根、交感神經傳出纖維，使有關神經支配的肌肉痙攣而產生疼痛。頸椎性背痛很常見，局部有沉重感、酸痛、放射痛或劇烈的灼痛。遇背痛者須排除縱隔、肺部的結核、腫瘤、非特異性炎以及頸（胸）椎的腫瘤及結核等炎癥病變后，頸（胸）椎片顯示出棘突偏歪、小關節(jié)錯位、頸曲變直及退變者即可診斷。

頸椎性背痛很常見，但單純背痛者較少，往往伴有頸椎病的其他癥狀，如頸椎性頭暈、頸椎性頭痛、頸椎性上肢無力、麻與肌肉萎縮等；若胸椎有壓痛，在拍攝頸椎5位片的同時，須加拍胸椎正．側位片，以觀察有無胸椎螺旋式移位或關節(jié)錯位，便于手法整復時一起糾正。

依據頸椎異常改變的具體情況，選用相應的治療措施。如枕－頦牽引、手法整復、背部推拿和磁療等。因年齡不同，需治療時間長短不一，多數(shù)患者經1～2個月可治愈。病史長、年邁者常需2個月以上。若不能堅持，僅能癥狀緩解。

第七節(jié)　頸椎性哮喘

引起哮喘的病因有支氣管哮喘、咽后壁膿腫、化膿性咽喉炎、喉結核、喉部膿腫、血管神經性喉水腫、藥物過敏性喉水腫、強烈化學氣體及腐蝕劑引起的喉水腫、白喉、急性喘息性支氣管炎、支氣管擴張并發(fā)感染、花粉癥、棉塵肺、霉草塵肺、過敏性肺炎、流行性過敏性呼吸道綜合征、慢性阻塞性肺氣腫、暴發(fā)性呼吸道過敏性綜合征、硅肺或心源性哮喘等，本節(jié)主要討論由于頸（胸）椎小關節(jié)紊亂引起的以哮喘為主要癥狀者，系由于頸（胸）椎間關節(jié)的損傷、錯位影響了交感神經而導致喉、支氣管痙攣，引起哮喘發(fā)作，以前曾命名的血管神經性喉水腫，可能亦屬于頸性哮喘的范疇。

支氣管哮喘型發(fā)作前，常有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆，繼而迅速出現(xiàn)喘息；由于呼氣時支氣管管腔縮小，所以呼氣性呼吸困難尤為明顯，有“呼氣性氣急”之稱。患者被迫采取坐位，兩手前撐，兩肩聳起，頭部出冷汗，異常痛苦；每次發(fā)作可歷時數(shù)小時至數(shù)天，內科治療效果不佳；喉部水腫明顯者，呼吸時常伴有喉鳴音。持續(xù)性哮喘狀態(tài)可伴有嚴重缺氧，甚至二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒。哮喘發(fā)作可與頸（胸）椎病變有關，往往發(fā)生與頸（胸）椎病變加重時，頸椎片多顯示有頸曲變直、棘突偏歪、鉤突關節(jié)不對稱以及骨質增生等退行性變。

凡遇發(fā)作性哮喘者，須先排除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾患之后，且內科治療效果不佳，應想到頸（胸）椎病之可能，當3部5處11點有2點以上有壓痛或棘突有偏歪，拍攝頸椎5位及胸椎正、側位片有異常改變，進行手法復位或牽引治療，能長期緩解者即可確診。對于正在發(fā)作的患者，可先對癥治療：氨茶堿片0．1g，3次/d口服或氨茶堿針0．125～0．25g加入50%葡萄糖液20mL中緩慢靜脈推注（＞15min），必要時加用氫化考的松200～300mg或氟美松5～10mg靜脈滴注，待病情穩(wěn)定后，再進一步檢查、治療。

第八節(jié)　頸椎性舌下神經癱瘓

頸椎外傷導致的寰樞椎半脫位可刺激交感神經纖維引起血管痙攣，舌下神經接受頸上神經和C1、C2神經袢交通支纖維支配，其中交感神經圍繞血管的纖維與舌下神經一起分布于舌部血管，舌下神經在頸部行徑又較長，下行于二腹肌腱、莖突舌骨肌及下頜舌骨肌、舌肌與其他肌肉、血管等軟組織之間，因此，頸部軟組織的損傷可導致肌肉收縮和痙攣，可致舌下神經受擠壓損傷，同時又可刺激舌下神經伴行的交感神經，使血管收縮而影響舌部的代謝和功能；寰樞椎半脫位、頸部小關節(jié)錯位、患椎失穩(wěn)、骨質增生及椎間盤突出均可刺激或壓迫椎動脈，造成椎－基底動脈供血不足，出現(xiàn)延髓受損的癥狀。舌下神經受損多發(fā)生在一側，表現(xiàn)為同側舌肌癱瘓，肌肉萎縮，伸舌時舌尖偏向患側，常伴有舌咽、迷走神經受損，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難，另外，可有傳統(tǒng)頸椎病的頸部疼痛、活動受限，肢體麻、木、疼痛等癥狀，診斷時首先須排除能引起后組腦神經受損的其他各種原因，3部5處11點有2處或2點以上壓痛，拍攝頸椎5位片及胸椎正、側位片，有上頸椎螺旋式移位等異常改變則可確診。牽引和手法復位并用，早期及時治療者，療效多較好。如一位54歲男性患者，說話不清、吞咽困難1周。檢查舌面高低不平，舌伸不出門齒。C1～5與雙枕大神經壓痛，頸椎5位片顯示寰樞椎半脫位，C2、3、4棘突向右側偏歪。在前傾15°牽引下行手法整復1次，舌能伸出唇外，說話較清讓別人能聽懂，吞咽困難明顯減輕；3次治療后舌能完全伸出，舌表面平整，說話清晰，吞咽順利。又如一19歲男性，半月前行扁桃腺摘除后出現(xiàn)吞咽困難，有痰或唾液不會吐出，連吐數(shù)次只能到口腔前部，只能用手紙或手絹擦去。舌呈大棗樣球狀。頸椎5位片示寰樞椎半脫位，經牽引和手法整復1次有效（吞咽嗆咳減輕），繼續(xù)治療2d后舌呈長條狀，但伸舌時舌尖不能達門齒根部，進食稀飯已不嗆咳。此2例均為雙側舌肌萎縮。另有多數(shù)吞咽困難及1例舌肌萎縮者，隨著頭暈等其他癥狀的緩解，逐漸緩解與消失。