第十四節(jié)　心肌梗死合并預(yù)激綜合征的心電圖診斷

預(yù)激綜合征由于房室間的附加傳導(dǎo)束(旁路)，造成室上性激動(dòng)部分地避開房室結(jié)正道，直接通過旁路搶先傳入心室，并先控制心室肌某一部位，使QRS初始向量變化，產(chǎn)生特有的預(yù)激波。而心肌梗死的壞死波形也恰恰發(fā)生在QRS的初始部位，二者同時(shí)出現(xiàn)雖屬巧合，但都影響QRS的初始向量。預(yù)激旁路可以位于心臟的不同部位，同一患者可同時(shí)有多條旁路。在旁路的搶先激動(dòng)作用下，可使心電圖的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)類似梗死樣Q波，在預(yù)激波向量的中和作用下還可使心電圖上真梗死壞死圖形消失。如果預(yù)激向量與梗死向量同時(shí)背離某些心電圖導(dǎo)聯(lián)，還會(huì)出現(xiàn)心肌梗死圖形以致造成診斷上的混亂。本章所指預(yù)激綜合征主要是由Kent束下傳引起的WPW型。其目的在于通過介紹，使人們能充分認(rèn)識(shí)上述心電圖的變化，并從這些似是而非的變化中發(fā)現(xiàn)真正心肌梗死的線索。

一、預(yù)激綜合征類似心肌梗死圖形

1．類似下壁心肌梗死圖形　旁路位置偏后者，如后向旁路，常在心電圖上表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波向下呈QS、QR型或W型，類似下壁心肌梗死。

2．類似前間壁心肌梗死圖形　右側(cè)旁路或右間隔旁路，在右胸V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)可見預(yù)激波(δ波)，呈QS型，δ波在QS波下降肢，類似心肌損傷的切跡或粗鈍。

3．類似后壁心肌梗死圖形　位于左后側(cè)壁的旁路，V₁～V₆導(dǎo)聯(lián)δ波均向上，R/S＞1，右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高、寬的R波，類似后壁心肌梗死，須注意與右心室肥厚、左中隔支阻滯鑒別。

4．類似側(cè)壁心肌梗死圖形　左側(cè)旁路心室除極初始由左向右，在Ⅰ、AVL、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)可見Q波。其Q波大小取決于預(yù)激成分的多少。

二、預(yù)激綜合征掩蓋心肌梗死圖形

1．掩蓋下壁心肌梗死圖形　當(dāng)預(yù)激旁路位于房室環(huán)前部時(shí)，如左前向PT旁路，預(yù)激向量指向右下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)向上的δ波，從而抵消下壁心肌梗死時(shí)的異常Q波。

2．掩蓋前間壁心肌梗死圖形　旁路位于房室環(huán)左后部，QRS環(huán)起始向量指向右前方，V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向δ波，掩蓋原有的前間壁心肌梗死，使V₁～V₃由RS轉(zhuǎn)rS波。

3．掩蓋側(cè)壁心肌梗死圖形　當(dāng)旁路位于右前部位時(shí)，預(yù)激向量指向左上，因而抵消或掩蓋側(cè)壁心肌梗死的異常Q波。

4．掩蓋正后壁心肌梗死圖形　位于右前間隔的旁路，可使QRS初始向量指向左后，故V₇～V₉導(dǎo)聯(lián)梗死性Q波消失。

三、預(yù)激綜合征加重心肌梗死圖形

當(dāng)預(yù)激向量與梗死向量方向一致，都背離梗死區(qū)時(shí)，可夸大原有的心肌梗死圖形。如左心室后壁的旁路前傳激動(dòng)時(shí)，心前V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)R波可較單純后壁心肌梗死時(shí)增高、增寬，V₇～V₉導(dǎo)聯(lián)Q波也較后者明顯。

四、心肌梗死合并預(yù)激綜合征的心電圖診斷

1．具有預(yù)激綜合征的特征性心電圖表現(xiàn):P－R間期短(＜0．12ms)，QRS波群增寬，起始部可發(fā)現(xiàn)δ波。

2．出現(xiàn)原發(fā)性ST－T改變。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)ST段抬高，T波倒置尖銳對(duì)稱，并有動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死的可能或急性心肌損傷及冠狀動(dòng)脈供血不足。

3．用藥物使預(yù)激波消失，即可顯現(xiàn)出心肌梗死圖形。