第二節(jié)　麻醉期間非麻醉藥因素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的影響

麻醉手術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)的變化非常明顯，處理不及時(shí)往往影響患者安全和術(shù)后恢復(fù)，因此麻醉期間對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的管理在整個(gè)麻醉管理中占有重要地位。麻醉期間發(fā)生循環(huán)紊亂的原因很多，諸如麻醉前已存在的疾病，麻醉藥物和麻醉方法的影響，手術(shù)創(chuàng)傷和刺激，術(shù)中出血，缺氧和二氧化碳蓄積，水、電解質(zhì)，酸堿失衡等。因此，對(duì)循環(huán)紊亂的可能因素需綜合分析，作出正確的判斷，采取有效的處理措施。

一、術(shù)前已存在的生理、病理改變

1．年齡　新生兒和嬰幼兒的心血管系統(tǒng)發(fā)育不完善，心肌組織收縮力相對(duì)較弱，對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)的受到限制。麻醉狀態(tài)下心率較快，一旦心率變慢往往伴有心輸出量明顯降低。

2．心臟病　術(shù)前合并心臟病患者，麻醉期間變化較復(fù)雜，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的代償能力差，若處理不及時(shí)往往導(dǎo)致ST段和T波變化，各種心律失常和心率波動(dòng)。

3．水、電解質(zhì)和酸堿失衡　術(shù)前許多患者存在脫水，脫水程度不同對(duì)心電圖的影響也不同。輕度脫水通過(guò)補(bǔ)充細(xì)胞外液，心電圖往往無(wú)明顯變化;中、重度脫水患者的心室和血管內(nèi)充盈壓明顯降低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足。心電圖顯示ST段和T波改變。低血鉀對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為心律失常和心電圖變化，是麻醉期間心跳驟停的常見(jiàn)原因之一。酸血癥患者由于血中H+增加，對(duì)心肌產(chǎn)生抑制作用，易發(fā)生心率波動(dòng)和各種心律失常。

4．休克　患者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生休克者，應(yīng)注意避免麻醉和手術(shù)因素加重休克。

二、自主神經(jīng)平衡失調(diào)

交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)活性變化，或兩者之間平衡失調(diào)，是麻醉期間心電圖變化的常見(jiàn)原因之一。交感神經(jīng)過(guò)度興奮，使心臟節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置谠龆?，血漿兒茶酚胺濃度升高，引起心率增快，心房、房室結(jié)、心室傳導(dǎo)速度加快。強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心室顫動(dòng);副交感神經(jīng)過(guò)度興奮可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、心房顫動(dòng)。

臨床麻醉中，交感神經(jīng)興奮較多見(jiàn)，副交感神經(jīng)興奮少見(jiàn)。

1．精神因素　術(shù)前恐懼、焦慮，可使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。

2．麻醉操作

(1)氣管插管不良反應(yīng)　快速靜脈誘導(dǎo)喉鏡窺視和氣管插管，可引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速和心律失常，其原因主要與刺激咽喉和氣管內(nèi)感受器引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)。

(2)椎管內(nèi)麻醉　椎管內(nèi)麻醉時(shí)，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，交感神經(jīng)活性降低，若阻滯平面達(dá)第4胸椎，支配心臟的交感神經(jīng)纖維被阻滯，可引起劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化和心電圖改變。

(3)機(jī)械通氣　全麻機(jī)械通氣時(shí)，若呼吸頻率過(guò)快或潮氣量過(guò)大，可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回心血容量減少，引起心電圖改變。

三、體位和手術(shù)操作

坐位和頭高腳低位時(shí)，由于重力的影響，血液積聚于下肢和內(nèi)臟血管;不恰當(dāng)?shù)母┡P位、仰臥位時(shí)，妊娠子宮或腹內(nèi)腫瘤壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血回流，導(dǎo)致血壓降低和心電圖變化。

手術(shù)操作?？梢鹦穆?、心律失常。手術(shù)可直接刺激心臟，也可刺激心臟以外的部位而引起反射性心律失常。例如牽拉膽囊、腸系膜、子宮，壓迫眼球、頸動(dòng)脈竇所致的迷走神經(jīng)反射;顱內(nèi)手術(shù)刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞，胸腔和心內(nèi)手術(shù)直接壓迫心臟和大血管，?？蓪?dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和心電圖改變。

四、缺氧和二氧化碳蓄積

缺氧初期通過(guò)頸動(dòng)脈化學(xué)感受器使腦干血管收縮中樞興奮，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。高碳酸血癥初期除作用于頸動(dòng)脈化學(xué)感受器外，還可直接作用于血管運(yùn)動(dòng)中樞。因此，缺氧和二氧化碳蓄積使自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，是麻醉期間心電圖變化的重要誘因。

五、過(guò)敏反應(yīng)

各種麻醉藥、液體、輸血所致的過(guò)敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，甚至導(dǎo)致過(guò)敏性休克。心電圖常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速。

六、電解質(zhì)和酸堿紊亂

1．血鉀　輕度低血鉀多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性和室性期前收縮;重度低血鉀可致室上性或室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。輕度高血鉀時(shí)，心電圖常表現(xiàn)為Q－T時(shí)限縮短，T波高尖;中度高血鉀可出現(xiàn)P波振幅降低，P－R間期延長(zhǎng)，甚至P波消失;高度高血鉀時(shí)室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢，QRS波群變寬，ST、T融合，室性期前收縮，甚至心臟停搏。

2．血鎂　鎂是激活Na⁺－K+－ATP酶必需的物質(zhì)，低血鎂可致靜息膜電位、傳導(dǎo)性和復(fù)極性發(fā)生變化。高鎂血癥可引起心臟刺激傳導(dǎo)障礙，抑制心肌膜興奮性，引起心動(dòng)過(guò)緩和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3．血鈣　高鈣血癥可致各種心律失常，心電圖表現(xiàn)為Q－T間期縮短、ST－T段改變、房室傳導(dǎo)阻滯;低鈣血癥心電圖表現(xiàn)為Q－T間期延長(zhǎng)、ST－T段延長(zhǎng)、T波平坦或倒置。

4．酸堿失衡　酸中毒時(shí)H+可競(jìng)爭(zhēng)抑制Ca²⁺與肌鈣蛋白結(jié)合，易誘發(fā)心室顫動(dòng);細(xì)胞內(nèi)K⁺外流引起高血鉀癥，可導(dǎo)致各種心律失常。